附錄十七
107學年度科技校院二年制技優保送及甄審入學招生 已報到分發錄取生放棄錄取資格聲明書
考生姓名 身分證統一編號
（或居留證統一證號）
報名編號 原就讀學校
（請填全銜）
分發錄取
學校 聯絡電話 （H）
錄取系
（組）、學 程
手機
本人經由107學年度二技技優入學聯合招生委員會分發錄取貴校
【請填分發錄取校系（組）、學程名稱】，已於 年 月 日完成報到程序。現因個人 因素，放棄錄取及入學資格。本人了解放棄錄取及入學資格後，不得再要求恢復原錄取及入 學資格。
考生簽章：
家長（監護人）簽章：
年 月 日 ---
（以下部分請考生不用填寫）
已報到分發錄取生放棄錄取資格回覆表
回覆單位 回覆日期
承辦人 回覆方式
回覆內容
注意事項：1.已辦理報到之分發錄取生如因故欲放棄技優入學錄取資格者，經家長或監護人簽 章後，於107年6月12日（星期二）17：00前傳真所分發錄取學校，傳真後並以電 話確認受理單位已收到傳真，再以中華郵政限時掛號郵寄（郵戳為憑，逾期不予 受理）至所分發錄取學校，始得參加107學年度其後辦理之各項入學招生，逾期或 未依規定之手續辦理者，概不受理。
2.放棄入學錄取資格手續完成後，不得以任何理由撤回聲明書，請考生及家長慎重 考慮。
3.傳真號碼請參閱本簡章附錄一。
107 學年度二技技優保送及甄審入學招生簡章 118
