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Academic year: 2021

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民國 107 年 9 月 1 日修訂

衛生福利資料科學中心臺北醫學大學研究分中心 設備使用費減免申請書

申請者

因執行研究計畫所需,申請減免於衛生福利資料科學中心所使 用之設備使用費百分之五十。

申請者(計畫主持人)資料

姓名 職稱

服務機構及單位 e-mail

聯絡人姓名 聯絡人電話

聯絡人 e-mail 計畫資訊

申請案號

申請增加工作 日數

(減免新增工作日數 百分之五十)

計畫名稱

作業地點

北醫(臺北醫學大學)

台北(衛生福利部統計處)

其他:

申請者:       (簽章)  日期:民國   年  月  日

註:申請者須與 APP001 表中申請者相同,資格限臺北醫學大學暨附屬醫院之專任教師及醫事人員。

隨文檢附衛福部統計處審核研究案通過證明。

審核結果 同意申請 不同意申請 審核意見

簽 核

承辦人 中心主任

本表請自行列印,由申請者簽章後送健康暨臨床研究資料加值中心審核

頁次:1

參考文獻

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