教育部青年發展署
108 年青年壯遊臺灣－尋找感動地圖實踐計畫
中華民國 108 年 2 月 1 日訂定
壹、依據
教育部青年發展署青年壯遊體驗學習獎補助要點。
貳、目的
鼓勵青年以多元方式體驗壯遊，與臺灣各地人文社會深入互動，認識臺灣不 同面向及在地特色，並從壯遊過程中探索自我價值，培養多元能力。
參、目標
一、鼓勵青年自組團隊，研提融合公益元素之壯遊臺灣企劃，訓練個人邏輯思 維、統籌規劃等多元能力。
二、提供青年實踐壯遊臺灣夢想的機會，經由壯遊過程協助青年探索自我、培 養團隊合作、問題解決等多元能力。
三、鼓勵青年以議題探研、達人見習、環島探索等多元方式認識鄉土、行遍臺 灣，形塑青年壯遊新文化，捲動青年壯遊臺灣風潮。
肆、申請流程
本計畫申請期間自公告日起至 108 年 4 月 12 日止，申請資格、所需文件及 申請方式如下：
一、申請資格
(一)15 至 35 歲青年（出生年為民國 73 年 1 月 1 日至 93 年 12 月 31 日），至少 3 人(含)以上組成團隊。
(二)本國青年亦可與境外青年共同組隊參與，團隊須至少 1 人為本國青 年，所有團員須於企劃執行期間全程參與。
(三)曾入選本計畫之青年人數不可超過團隊總人數二分之一。
二、報名類組
(一)扎根種子組：由高級中等學校在學學生組成之團隊。
(二)熱血十八組：由 18 歲青年組成之團隊（出生年為民國 90 年 1 月 1 日 至 90 年 12 月 31 日）。
(三)圓夢青年組：由 18 至 35 歲青年所組成之團隊非具前二組資格之青年 組成者。
三、申請文件
請至本署官網（http://www.yda.gov.tw）或壯遊體驗學習網
（http://youthtravel.tw/）下載。以下為提案申請應繳交文件：
(一)封面格式(附件 1)：備妥紙本資料後，於信封封面貼上「報名專用信封 封面格式」後寄出。
(二)參與切結書（附件 2）：每位團員請親筆簽名，切結書之團員名單應與 企劃摘要表的團隊名單相符。另，曾入選本計畫之青年，應於切結書中 說明曾參與之年度、團隊名稱、企劃名稱、得獎與否(有得獎者可備註 獎項)。
(三)法定代理人同意書（附件 3）：未滿 18 歲者請務必提供，若無則免。
(四)企劃摘要表（附件 4）：每位團員皆須填，如團隊成員具經濟弱勢家 庭、原住民及新住民等身分青年者，請於備註欄位說明，並檢附相關證 明文件影本 1 份。
(五)企劃申請書（附件 5）：含封面及內文，請詳實填寫。
(六)若為原住民、新住民或經濟弱勢家庭等特殊身分者，請配合以下事項：
1.原住民身分者：須檢附具有原住民身分之戶籍謄本影本。
2.新住民身分者(包含本人或其子女)：須檢附戶籍謄本影本(以戶政事 務所提供「記事不省略」之戶籍謄本或新式戶口名簿，如有註記本人 或父母已結婚登記並載明本人或父母一方外籍配偶之原生國籍)。
3.經濟弱勢家庭者：應檢附「個人資料使用授權同意書」正本，以直轄 市、縣(市)主管機關開立有效之低收入戶或中低收入補助證明為補助 對象。
四、申請方式
登入會員後，填寫相關報名資料。另將上述企劃申請文件：參與切結 書、法定代理人同意書(若無則免繳)、企劃摘要表、特殊身分證明文件 掃描影本、企劃申請書(含封面及內文)，依序排列，將所需資料合併儲 存檔案格式為 1 個 PDF 檔及 1 個 Word 檔，並於 108 年 4 月 12 日前將 2 個電子檔上傳至本署壯遊體驗學習網/感動地圖報名專區。所有欄位皆 須如實填寫，未填寫完整申請資料者則視同缺件，恕不受理。
(二)紙本資料繳交
上述申請文件請依序排列，勿以訂書針裝訂(可使用長尾夾)，備齊所需 文件後，於 108 年 4 月 12 日前郵寄至本署(以郵戳為憑)，信封封面格 式統一使用「報名專用信封封面格式」(附件 1)。本署收件地址：
10055 臺北市中正區徐州路 5 號 14 樓(教育部青年發展署國際及體驗學 習組)，收件人：感動地圖小組。
(三)團隊所送資料概不退還，請自行留存，如缺件、資料不全、格式不符或 逾期申請者，恕不受理。
伍、實踐企劃獎金
一、經提案審查後，入選團隊由本署提供實踐獎金新臺幣(以下同)2 至 8 萬 元。若有原住民、新住民或經濟弱勢家庭等身分者參加，檢附證明文件，
具上開身分者可再額外補助每人新臺幣 5 千元。
二、實踐獎金請領作業
(一)申請時程：團隊須於 108 年 6 月 30 日前(以郵戳為憑)連同修正版的企 劃申請書及獎金申請核銷文件一併寄回本署。
(二)請領獎金相關文件
1.團隊須備妥以下紙本資料寄回本署，以利進行請領款項相關作業，信封 統一使用「獎金核銷專用信封封面格式」(附件 7)寄出：
(1)獎金核銷文件檢核表(附件 8) (2)請款領據（附件 9）
(3)個人郵局（銀行）存摺影本 (4)獎金分配同意書（附件 10）
(5)參與切結書(附件 2)
(6)企劃摘要表(附件 4) (7)企劃申請書(附件 5) (8)保險名冊（附件 11）
(9)200 萬旅行平安保險單(要保書)及繳費收據(影本即可) (10)授權同意書（附件 12）
三、本署於收件後確認無誤，將進行相關撥款作業，未依規定於期限前(108 年 6 月 30 日前)繳交獎金核銷文件之團隊，或經通知補件而未於期限前完 成補件之團隊，視同放棄入選及執行資格，不予受理獎金請領。
四、原住民、新住民或經濟弱勢家庭等特殊身分者，請配合以下事項：
(一)請於 108 年 9 月 15 日前併同入選團隊結案資料，檢附領據正本、撥款 帳戶影本相關文件，文件齊全後始能核撥額外補助款每人新臺幣 5 千元 整。若於提案申請時已檢送證明文件影本，則不須再提供。
(二)若執行過程中，團隊成員更換為具備特殊身分者，請新成員檢附相關證 明文件。
陸、企劃基本規範 一、主題及內涵
(一)須以壯遊臺灣為主旨，融入公益元素，自行規劃提出獨特、有創意、具 主題或議題性、與地方社會文化深度互動或賦予自我與平常以往不同的 任務、挑戰等。
(二)如以志願服務為單一執行方式之企劃，因教育部及所屬另有專案計畫補 助辦理，不在本計畫申請範圍。
二、企劃內容
須包含企劃發想（動機與目的）、主題規劃內容、執行方法（含事前規劃 準備、執行過程記錄方式、宣傳推廣方式等）、預算規劃表、執行期程、
團隊成員分工、預期效益、自我期許等。
三、執行期間
柒、提案審查作業
一、提案審查方式：由本署邀集專家學者組成審查小組進行書面審查，必要時 得請青年團隊進行簡報及詢答。
二、提案審查項目及標準：企劃主題規劃與構想可行性、預算規劃合理性與其 他資源運用情形、影響力及預期效益。如團隊成員具經濟弱勢家庭、原住 民及新住民等身分青年者，將優予考量。
三、提案審查結果：本署將以公函通知，並於本署官網及壯遊體驗學習網公告 入選團隊名單。
捌、入選團隊配合事項
一、保險：企劃執行期間，入選團隊成員應全員、全程向保險公司辦理等值或 優於 200 萬之旅行平安險，請領獎金時須檢附保單及繳費收據，未辦理保 險者視同放棄參與。
二、共識營：本署規劃課程協助青年順利執行企劃，入選團隊，應至少派 1 名 成員參加，未參加(含未全程參加)共識營之團隊將視同放棄入選資格。預 定於 108 年 5 月 25 日至 26 日(暫定)辦理。
三、人員或企劃變更
(一)若團隊成員或企劃內容有所變更，請於執行前申請企劃或人員變更。團 隊應事先主動以電子郵件敘明理由通知本署，並來電向本署確認後，始 可辦理企劃變更。成員異動須提供放棄者簽署之放棄參與同意書正本 (附件 9)。變更申請以 1 次為原則，請審慎思量。若團隊未通知本署，
或本署不同意團隊變更，已領取獎金者須將款項繳回本署。
(二)若團隊成員有異動，新團員亦應全程辦理等值或優於 200 萬之旅行平安 險，未辦理保險者視同放棄參與，須繳回已領取之獎金。
(三)結案時團隊成員名單若異動超過原提案企劃申請的 2/3，視同放棄參與 本計畫，須繳回已領取之獎金。
四、其他詳如「入選團隊應行注意事項」(附件 6)辦理。
玖、結案
一、入選團隊應於企劃執行完成後繳交結案資料（最晚須於 108 年 9 月 15 日 前）。若未能依期限執行完畢及繳交成果報告相關資料者，視同結案未完 成，本署將取消入選資格，並追回已撥付獎金。
二、應繳結案文件項目如下：
(一)成果報告書（附件 13，含封面、內文）。
(二)活動照片：企劃執行照片原始檔至少 10 張，每張檔案須 1MB 以上，檔 名為照片圖說文字(約 10~20 字）。
(三)FB 貼文：於企劃執行期間於感動地圖活動專區（網址：
https://www.facebook.com/events/370962866813157/）發佈圖文紀錄 (每日至少 1 則)，每則圖文紀錄中須有一張照片為全體團員合照。團隊 於執行期間之 FB 貼文紀錄(至少 10 篇)應呈現於成果報告書中。
(四)成果影片：
1.成果影片之檔案長度須為 3 至 5 分鐘之企劃精華影片原始檔，影片解 析度須達 1280x720、HD 畫質 720p(含)以上，以可支援上傳至
Youtube 檔案格式為主(如 avi/mov/mpg/mp4 等格式)，俾供本署後續 宣傳與活動使用。
2.影片應含：團隊名稱、企劃名稱、執行成員介紹(如有採訪亦應有受 訪者簡介字卡)、執行過程及感動故事、心得反思分享、執行成果展 現。
3.每組團隊所繳交之成果影片，皆列入「影片特別獎」之評選，本署將 擇優另頒予獎金 5 萬元以茲鼓勵。
4.結案影片應於 108 年 9 月 15 日前分享於壯遊體驗學習網粉絲專頁
「108 年感動地圖活動專區」（網址同上）。
5.影片須剪接編輯，不得運用非經授權之影片、音樂、圖文資料等，若 經檢舉或經主辦單位查出侵權，依規定立即取消入選、參賽及獎金資 格。若配樂為自創音樂或免費音樂資源，亦須於影片最後註明取得來 源，如配樂為有版權之資料，須與版權所有者(如：唱片公司或音樂 工作室)簽署音樂版權同意書（如附件 15），雙方完成簽署後將紙本 正本寄回本署(影本請自行留存)。
拾、成果競賽
一、成果競賽審查作業：
評選出之獲獎團隊可獲得競賽獎金。
(一)報名方式：如團隊有意報名參加成果競賽，請於繳交成果資料時於成果 報告書封面勾選參加欄位，並於繳交完畢後與本署確認收件情形與報名 意願。
(二)審查方式：由本署邀請專家學者組成審查小組，第一階段進行書面審 查，針對團隊所繳交的成果結案資料進行審查；第二階段通知入圍團隊 進行簡報審查，如經本署通知，團隊應至少指派 1 員出席成果競賽簡報 審查會議，簡報企劃執行成果。
(三)競賽主軸：請描述本次企劃發想及壯遊內容，並談談本次壯遊企劃與你 所身處的時代及個人生涯發展有何關聯？在旅途中接觸到的人事物對於 自身的反思為何？以及此段旅行後續的延伸或回饋等，皆是競賽評審之 重點。
(四)審查項目及標準：壯遊主題實踐力、壯遊影響力。
(五)審查名單公告：審查結果核定後，將於本署官網及壯遊體驗學習網公告 獲獎團隊名單。
二、獎勵方式
(一)獎項及獎金說明
1.感動五燈獎：3 組，獎金 5 萬元，獎狀一紙。
2.幸福公益獎：3 組，獎金 3 萬元，獎狀一紙。
3.走讀行腳獎：3 組，獎金 3 萬元，獎狀一紙。
4.創新無限獎：3 組，獎金 3 萬元，獎狀一紙。
5.十八特別獎：數組，獎金 3 萬元，獎狀一紙。
6.勇氣飛翔獎：數組，獎金 1 萬元，獎狀一紙。
(二)影片特別獎
1.擇優數組，獎金 5 萬元，此特別獎可與上述獎項重複獲獎。
2.獲獎團隊應參考評審意見，於獲獎後將影片內容進行調整及必要之 剪輯後製，以利成果推廣。
(三)本署保留獎項從缺之權力。
拾壹、本署對本計畫相關規定保有調整及最終解釋權，如有未盡事宜，得視實際 狀況調整修訂，並於官網公告。
拾貳、聯絡人
教育部青年發展署-國際及體驗學習組-感動地圖審查小組、專線電話：
(02)7736-5583、E-mail：[email protected]。
拾參、計畫期程
期間 內容(本署保留調整重要活動期程之權利) 2 月 徵求感動地圖計畫提案公告
3 月 提案徵件
4 月 12 日 計畫徵件截止收件 4 月 提案企劃審查
5 月 公告提案企劃審查通過名單 5 月 25 日-26 日 共識營(暫定)
6 月 30 日前 繳交獎金核銷相關文件 6 月至 8 月 團隊執行企劃
8 月 31 日前 企劃執行最後一日 9 月 15 日 1.結案繳交成果資料
2.特殊身分者檢附相關證明文件請領額外補助 9 月至 10 月中旬 成果競賽書面審查
10 月下旬 成果競賽入圍簡報審查名單公告 11 月上旬 成果競賽簡報審查
11 月中旬 成果競賽獲獎名單公告 12 月 成果分享會
附件 1 報名專用信封封面格式
教育部青年發展署
108 年青年壯遊臺灣－尋找感動地圖實踐計畫 報名專用信封封面
10055
臺北市中正區徐州路 5 號（中央聯合辦公大樓）14 樓 教育部青年發展署 國際及體驗學習組
感動地圖小組 收
連絡電話(02)7736-5583
報名組別：□扎根種子組□熱血十八組□圓夢青年組 團隊名稱：
提案代表人：
聯絡手機：
寄件地址：□□□─□□
註：請將此信封封面黏貼於信封袋上 項次 資料名稱
1 參與切結書
2 法定代理人同意書(若無則免) 3 企劃摘要表
4 特殊身分證明文件(若無則免) 5 企劃申請書
6 2 個電子申請資料檔案上傳報名網頁
附件 2 參與切結書（團隊每位參與成員須親筆簽名寄回本署。）
教育部青年發展署
108 年青年壯遊臺灣─尋找感動地圖實踐計畫 參與切結書
本團隊為教育部青年發展署 108 年「青年壯遊臺灣─尋找感動地圖實 踐計畫」提案團隊。本團隊全部成員確定所填資料及相關附件均屬事實，
嗣後如經查，發現有不實情事，本團隊全員願負一切法律責任，並繳回已 領取獎金，特此切結，絕無異議。另，本團隊同意於提案企劃審查入選獲 實踐獎金後，依「教育部青年發展署 108 年青年壯遊臺灣─尋找感動地圖 實踐計畫」相關規定辦理，執行並完成企劃。
此致 教育部青年發展署
報名組別：□扎根種子組□熱血十八組□圓夢青年組 青年團隊名稱：＿＿＿＿＿＿＿＿
提案企劃名稱：＿＿＿＿＿＿＿＿
一、團隊所有團員名單
立切結書人 身分證字號 出生年/月/日 手機號碼 戶籍地址 (含郵遞區號 5 碼)
團隊成員 簽章 1 例：王曉明 A123456789 90/08/07 0988-777666 10055 台北市中正區
徐州路 5 號 14 樓 2
3 4 5 6
*如表格欄位不足請自行新增
二、曾入選本計畫之青年名單
立切結書人 參與年度 團隊名稱 企劃名稱
得獎與否（如 有得獎請備註
獎項）
簽章 1
2 3 4 5
*如表格欄位不足請自行新增
中華民國 108 年 月 日
附註：1.曾入選感動地圖實踐計畫之青年，應於切結書中說明曾參與之年度、團隊名 稱、企劃名稱、得獎與否(有得獎者可備註獎項)。
2.本表填妥後，正本逕寄至本署國際及體驗學習組感動地圖小組(臺北市徐州路 5 號 14 樓)辦理提案申請事宜。
附件 3 法定代理人同意書（未滿 18 歲之成員須請家長親筆簽名後寄回本署。）
教育部青年發展署
108 年青年壯遊臺灣─尋找感動地圖實踐計畫 法定代理人同意書
本人為
＿＿＿（學生姓名）＿＿＿（學生身分證字號： ）之 法定代理人
（與該生之關係： ），茲承諾本人同意子女 參加教育部青年發展署辦理之「108 年青年壯遊臺灣─尋 找感動地圖實踐計畫」，本人與子女已詳閱該計畫之內容，
同意遵守計畫及相關文件中註明之所有規定及注意事項。
此致
教育部青年發展署
立同意書人
法定代理人姓名：
身分證字號：
聯絡手機號碼：
聯絡地址：□□□-□□
報名學生姓名：
身分證字號：
聯絡手機號碼：
中華民國 108 年 月 日
附件 4 企劃摘要表（表格若不敷使用，可自行新增欄位） 編號： （由本署填寫）
教育部青年發展署
108 年青年壯遊臺灣－尋找感動地圖實踐計畫 企劃摘要表
報名組別：□扎根種子組□熱血十八組□圓夢青年組 團隊名稱：
企劃名稱：
一、基本資料（第一位請填團隊主要聯絡人，依序填寫次要聯絡人）：
編
號 姓名 性
別 身分證字號
出生年月日
（民國）
(YY-MM-DD)
現職單位及職 稱或就讀學校/
系所/年級
手機號碼 E-mail
備註：
1.特殊身分青年
（經濟弱勢家 庭、原住民及新 住民身分或非本 國籍者請註明國 籍）
2.曾入選本計畫 青年請註明入選 年度
1 2 3 4 5
二、請簡述團隊成員體驗學習相關經歷
姓名 經歷(曾入選本計畫之青年請說明過去企劃執行成果，約 300 字) 1
2 3 4 5
三、經費來源(以阿拉伯數字填寫) 預估企劃總經費：新臺幣 元
1 預估向教育部青年發展署申請實踐獎金 小計：新臺幣 元
2
自籌經費 小計：新臺幣 元
以下請摘要說明自籌來源(約 200-300 字)：
四、企劃內容摘要
1 企劃期程（若需分段進行，請填寫每段行程 起迄時間，如欄位不足請自行新增欄位）
○月○日～○月○日（共計：○天○夜）
○月○日～○月○日（共計：○天○夜）
2
主題規劃內容摘要(約 300-500 字)：
備註：每位團員皆須填列相關欄位資料，特殊身分青年者請檢附相關證明文件影本 1 份。
附件 5 企劃申請書（封面）
教育部青年發展署
108 年青年壯遊臺灣－尋找感動地圖實踐計畫 企劃申請書
報名組別：□扎根種子組□熱血十八組□圓夢青年組 團隊名稱：
企劃名稱：
聯絡代表人：
手機：
E-mail：
附件 5 企劃申請書（內文）
一、內容：
(一) 企劃發想（動機與目的）
(二) 主題規劃內容
(三) 執行方法（含事前規劃準備、執行過程記錄方式、宣傳推廣方式等）
(四) 團員分工
(五) 預算規劃（相關項目請列表說明，參考舉例如下表，團隊可依實際情形調 整欄位）例如：
執行總天數 15 天 執行總人數 2 人 經費來源/籌措
方式
經費來源主要為以前打工存款，於體驗期間以打工換 宿方式籌措不足費用
經費項目 金額(新臺幣) 支用內容
交通費 2,000 元 含火車、公車、機車租用、油資 餐費 8,000 元 部分打工換宿供餐
住宿相關費用 20,000 元 青年旅舍、住朋友家給致謝伴手禮 生活費 2000 元 旅行相關雜支
保險費 1000 元 投保 200 萬元意外險及 20 萬醫療險 緊急預備金 5000 元 支應臨時需求的彈性費用
合計 共 38,000 元 (六) 執行期程
(七) 預期效益 (八) 自我期許
(九) 其他：請自行延伸撰擬，如有相關附件亦可放置於企劃中。
(十) 每日行程表
每日行程（參考範例，請依下列格式填列，並請自行往下擴充本表格）
第 1 日 臺北出發－經北二高－抵達新竹
7/22
08：30 10：00 11：00
出發地點：臺北 抵達地點：新竹
內灣老街巡禮（此為實踐計畫執行內容）
交通方式：
住宿地點：
第 2 日 新竹－○○－○○
交通方式：
住宿地點：
＊請以電腦打字方式完成每日行程表；表格若不敷使用，可依格式調整各欄篇幅
二、格式
(一) 紙張規格：A4 大小、直式橫書 (二) 頁數：以 10-20 頁為原則 (三) 行距：固定行高 24 點 (四) 字型：標楷體
(五) 字體大小
1、 大標：18 號字體 2、 小標：16 號字體 3、 內文：14 號字體 (六) 編頁碼
三、備註：申請企劃電子檔，請提供一式 PDF 檔及一式 Word 檔，檔案大小以 10MB 為限。
附件 6 入選團隊應行注意事項
教育部青年發展署
108 年青年壯遊臺灣─尋找感動地圖實踐計畫 入選團隊應行注意事項
壹、團隊須配合義務
一、團隊須指派 1 位專責人員，做為與本署聯繫之窗口。
二、本年度計畫推動期間，團隊須配合本署填寫相關問卷、心得分享及計畫簡介 等，作為本署未來推動業務之參考。
三、企劃執行應注意安全，如有對外招募民眾參與之活動，應視活動性質，依法 令規定，為參與活動者投保意外險或醫療保險。
四、企劃執行內容若有涉及公益募款行為，應依公益勸募條例相關規定辦理。
五、團隊執行之企劃及結案報告等資料同意無償授權本署為業務推動使用。
六、團隊企劃執行期間，應自行向保險公司辦理全員全程且等值或優於 200 萬之 旅行平安險，保險期程須與企劃期程相符，請領獎金時須檢附繳費收據及保 單之證明文件，並檢附獎金核銷等相關文件予本署，最晚繳交期限為 108 年 6 月 30 日前，逾期未繳交者視同放棄入選及執行資格。
七、青年團隊有義務參加本署辦理之共識營、成果競賽、成果分享會等活動，經 本署通知派員參加卻未出席者視同放棄入選資格，若已領取獎金者須將款項 繳回本署。
八、若經本署通知，獲獎團隊應協助本署進行壯遊推廣相關事宜（如專書、成果 競賽、成果分享會、策展活動、教育廣播電台或校園講座之宣講等）。
貳、其他事項
一、團隊所送企劃須以未參加其他競賽得獎之作品為限，且須為原創作品，如經 本署發現作品有抄襲他人著作之嫌，除得取消團隊入選及執行資格外，亦將
二、同一企劃如已獲本署或教育部及所屬機關（構）其他計畫經費補助，不得再 依本計畫重複申請。重複申請案件經本署查證屬實，本署將取消實踐獎金。
若團隊已請領獎金者須將款項繳回本署，且 2 年內不得再向本署提出其他計 畫申請案件。
三、團隊若遇下列情事，本署得視情節酌予扣減獎金、取消入選及執行資格，若 已請領獎金者，應於本署通知送達翌日起 30 日內將款項繳回本署，逾期未 償還者，本署將依行政程序法第 148 條逕送強制執行，且團隊於 2 年內不得 再向本署提出其他計畫申請案件。
1.未依相關規定參與本署之活動（共識營、成果競賽、成果分享會等）。
2.未依規定於企劃執行前繳交修正企劃書及獎金核銷相關文件。
3.企劃部分內容因故未執行或執行未滿 10 天。
4.自行變更團隊成員或企劃內容，未事先以電子郵件敘明理由及來電通知本 署，或團隊成員退出卻未提供放棄參與同意書者。
5.未依規定辦理等值或優於 200 萬之旅行平安險。
6.未於期限 108 年 8 月 31 日執行完畢。
7.未於期限 108 年 9 月 15 日前繳交結案資料。
8.成果報告未符合原規劃內容者。
四、本計畫入選實踐獎金及成果競賽獎金，本署將依法扣繳所得稅後發給，並將 依法開立各類所得扣繳暨免扣繳憑單。
附件 7 核銷專用信封封面格式
教育部青年發展署
108 年青年壯遊臺灣－尋找感動地圖實踐計畫 獎金核銷專用信封封面
10055
臺北市中正區徐州路 5 號 (中央聯合辦公大樓) 14 樓 教育部青年發展署 國際及體驗學習組
感動地圖小組 收
連絡電話(02)7736-5583
入選組別：□扎根種子組□熱血十八組□圓夢青年組 入選編號：
團隊名稱：
聯絡代表人：
聯絡手機：
寄件地址：□□□─□□
註：請將此信封封面黏貼於信封袋上
項次 資料名稱
1 獎金核銷文件檢核表 2 請款領據
3 個人郵局(銀行)存摺影本 4 獎金分配同意書
5 參與切結書(修正版，若無則免) 6 企劃摘要表(修正版)
7 企劃申請書(修正版) 8 保險名冊
9 旅平險要保書及繳費收據影本 10 授權同意書
附件 8 獎金核銷文件檢核表
教育部青年發展署
108 年青年壯遊臺灣─尋找感動地圖實踐計畫 獎金核銷文件檢核表
日期：中華民國 108 年 月 日 報名組別：□扎根種子組□熱血十八組□圓夢青年組
入選編號：
團隊名稱：
企劃名稱：
聯絡代表人：
聯絡人手機號碼：
清單項目 說明 青年打
勾檢核
此欄位由青 年署確認
1 □核銷專用信封封面格式
□獎金核銷文件檢核表
2 □領據
□個人存摺影本
紙本正本寄回，費用別請勾選「獎金」，領 款人請依獎金分配同意書之金額填寫金額並 於簽章處簽全名或蓋章。
領據下方空白處請浮貼郵局或銀行之存摺封 面影本。
3 □獎金分配同意書 紙本正本寄回，所有參與者(包含未領獎金 者)皆須親筆簽名。
4 □參與切結書 團隊所有成員皆須簽署，如有變更團員則應 重新提供寄回本署。
5 □法定代理人同意書 若有團員未滿 18 歲則應提供 6 □修正企劃摘要表 團隊所有成員皆須如實填寫 7 □修正企劃申請書 應含封面、內文
8 □保險名冊(附件 4-5) 所有參與者皆須填列完整資料。
9 □200 萬旅平險要保書
□保單收據(或繳費證明)
所有參與者皆須有保險，保險日期須與執行 期程一致，保額、姓名等欄位須清晰可見，
並須有具有效力之保單成立證明。保險種類 及額度須為 10 日(含以上)且不得低於 200 萬之旅行平安險。
10 □授權同意書 紙本正本寄回，所有參與者皆須填列相關資 料與簽全名，一人寫一份。
*請依文件編號清單順序排列各項文件，並於 108 年 6 月 30 日前完成繳交，以郵戳為憑。
附件 9 領據（領款人親筆簽名寄回，其餘項目可用電腦打字，若有多位領款人，每位領款人皆須填寫）
領據金額請勿塗改，如填寫筆誤，需在塗改處簽全名或蓋章，或另行影印填寫。
請用國字數字書寫：零 壹 貳 叁 肆 伍 陸 柒 捌 玖 拾
教育部青年發展署 收據
姓名 事由或
會議名稱
108 年青年壯遊臺灣─尋找感動地圖實 踐計畫入選獎金
團隊名稱：
經辦人注意事項： 一、一般所得：金額超過69,501元，應代扣所得稅5%。 二、獎金所得：金額超過20,000元，應代扣所得稅10%。 三、稿費所得：金額超過20,000元，應代扣所得稅10%。 四、未居住滿183天外藉人士全月薪資給付總額在基本工資1.5倍以下代扣所得稅6%，以上代扣所得稅18%，獎金所得代扣所得税20%，請將稅款(現金)及護照影本一份，於給付酬勞次日送秘書室(出納)申報所得稅。 五、保險對象領取之兼職所得單次給付未達基本工資免扣健保補充保險費。自105年1月1日起，調整補充保險費率為1.91%；利息、股利、租金、執行業務收入4項補充保險費扣取門檻提高為2萬元。六、交通費請分開填寫。 七、姓名、身分證字號、地址、金額、日期請填寫清楚。
費用 別
□出席費□鐘點費-外聘□鐘點費-外聘(有隸屬關係機關學校)
□鐘點費-內聘□鐘點費-講座助理□撰稿費□審查費■獎金
□交通費□其他：
金額
(大寫) 新臺幣 佰 拾 萬 仟 佰 拾 元整
補充保費
1.91% 所得稅 服務
單位 職務
身分證統一編號 領款人
簽 章 戶籍
地址
市(縣) 市區鄉鎮 村(里) 鄰 路(街) 段 巷 弄 號 樓之
匯入 行庫
銀行／郵局 分行/局號 帳號： (於本署無帳戶資料者務必填列，俾利匯 款)
備註 日
期 中華民國 年 月 日
106.10.23 修正版
---以下為存摺影本黏貼處---
附件 10 入選獎金分配同意書（團隊全體成員須親筆簽名寄回，其餘項目可用電腦打字，分配金額依領據 金額填寫，請用阿拉伯數字填寫）
教育部青年發展署
108 年青年壯遊臺灣－尋找感動地圖實踐計畫 入選獎金分配同意書
報名組別：□扎根種子組□熱血十八組□圓夢青年組 入選編號：
團隊名稱：
企劃名稱：
入選獎金分配表：
入選獎金 新臺幣 萬元整
團隊成員姓名 分配金額
元 元 元 元 元 元 元 共計新臺幣 萬元整
注意：
1.若團員較多人可自行新增欄位，惟填寫印出後團隊成員姓名及分配金額不可塗改。
2.全體成員簽名(未領獎金者亦須簽名，簽名不可塗改)：
中華民國 108 年 月 日
附件 11 保險名冊（請以電腦打字方式完成保險名冊，表格若不敷使用，可依格式調整各欄篇幅）
教育部青年發展署
108 年青年壯遊臺灣－尋找感動地圖實踐計畫 保險名冊
報名組別：□扎根種子組□熱血十八組□圓夢青年組 入選編號：
團隊名稱：
企劃名稱：
保險人 保險受益人
編
號 姓名 性
別 出生日期 身分證
字號 電話 住址
(含郵遞區號) 姓名 緊急連絡 電話
關 係 例
子 王小明 男 1985/01/01 F1234567869 0912-
123456 10055 台北市中正區徐州路 5 號 14 樓
王大 明
0923- 123456
父 子
1
2
3
4
5
6
附件 12 授權同意書（團體全部成員皆需各自填寫並親自簽名寄回）
教育部青年發展署
108 年青年壯遊臺灣－尋找感動地圖實踐計畫 個人資料授權/取得使用同意書/著作權使用授權同意書
為辦理/參加教育部青年發展署 108 年青年壯遊臺灣—尋找感動地圖實踐 計畫之各項行政業務需要，本人同意提供貴署相關執行人員就著作權與個人資 料授權予貴署使用，授權內容說明如下：
一、 個人資料之特定使用：
本人同意貴署使用姓名、身分證字號、出生年月日、電話（手機）、
地址、E-mail 等資料，惟僅限使用於活動必要之範圍內。本人個資將採取 安全妥適之保護措施，非經本人同意或法律規定外，不揭露於第三者或散 佈，所有資料除領取獎金者依檔案法及經費核銷等相關規定歸檔外，將會 在活動截止後三個月刪除。
二、 著作財產權之授權標的與聲明：
(一) 授權內容：
執行計畫相關內容，於非營利用途範圍內無償授權予本署，日後不 限次數、年限、地區、方式、媒體、載體及無償利用，進行數位 化、重製等加值流程後收錄於資料庫，以電子形式透過單機、網路 或其他公開傳輸方編製於網站內容，以提供讀者進行瀏覽、列印 等，並同意對本署不行使著作人格權，且同意本署為推動相關業務 需要，授權第三人為上述之利用。
(二) 著作權聲明：
本授權內容為非專屬授權，著作人仍擁有上述著作之著作權。立書 人擔保就本著作有授權利用之權利，並擔保本著作無不法侵害他人 著作權或權利之情事。
【立同意書人】
報名組別 □扎根種子組□熱血十八組
□圓夢青年組 入 選 編 號
團隊名稱 企 劃 名 稱
姓 名 手 機 號 碼
E - m a i l 戶 籍 地 址 中華民國 108 年 月 日
附件 13 成果報告書(封面)
教育部青年發展署
108 年青年壯遊臺灣－尋找感動地圖實踐計畫 成果報告書
入選組別：□扎根種子組□熱血十八組□圓夢青年組 入選編號：
團隊名稱：
企劃名稱：
團隊代表人：
聯絡手機：
E-mail：
參與成果競賽意願
□有意願
□無意願
項次 成果應繳資料
1 成果報告書 2 成果照片及圖說
3 成果影片及簡介 300 字 4 FB 感動地圖活動專區貼文 5 音樂授權使用同意書(若無則免)
附件 13 成果報告書(內文)
一、內容：請自行將實踐感想及成果撰寫與潤飾，至少須包含：
(一) 企劃執行團員介紹與分工 (二) 企劃緣由
(三) 壯遊過程經歷
(四) FB 貼文紀錄(至少 10 篇)
(五) 實際支出經費表（舉例如下，團隊可依實際情形自行調整）：
實際執行總天數 16 天 執行總人數 4 人 經費來源/籌措
方式
經費來源主要為以前打工存款，於體驗期間以打工換 宿方式籌措不足費用，並加上青年署實踐獎金 4 萬元 經費項目 金額(新臺幣) 支用內容
前期籌備行政 1,000 元 做海報之文具及輸出
交通費 4,000 元 含火車、公車、機車租用、油資 餐費 16,000 元 部分打工換宿供餐
住宿相關費用 30,000 元 青年旅舍、住朋友家給致謝伴手禮 生活費 3,000 元 旅行相關雜支
保險費 1,000 元 投保 200 萬元意外險及 20 萬醫療險 緊急預備金 5,000 元 未使用
合計 共 55,000 元
(六) 此趟壯遊印象深刻的人事物有哪些？（如：對於拓展跨界視野、經營人 際關係、生涯目標的實踐，或是對價值觀的衝擊與改變）
(七) 本次參與計畫後的反思、影響或改變等。
二、附件
(一)團隊全體團員名單及連絡方式 編
號 姓名 性別 出生年/月/日
（民國）
現職單位及職 稱或就讀學校 /科系/年級
電話 E-mail 備註 1 （第一位請
填團隊主要 聯絡人，依 序填寫次要 聯絡人）
特殊身分青 年（原住 民、新住民 及經濟弱勢 家庭學生或 非本國籍者 請註明國 籍。
2 3 4 5
(二)活動照片：企劃執行照片原始檔至少 10 張（每張檔案須 1MB 以上，含圖 說文字 10-20 字）。
(三)活動影片：3-5 分鐘企劃精華影片原始檔，並提供影片介紹文字(約 300 字)。
1.影片須剪接編輯，如有配樂須檢送音樂版權同意書正本。
2.於繳交結案資料前，須上傳影片至壯遊體驗學習網粉絲專頁「108 年感 動地圖活動專區」。
三、格式：
(一) 紙張規格：A4 大小、直式橫書 (二) 頁數：以 20-30 頁為原則 (三) 目錄製作、編頁碼
（備註：請提供一式 PDF 檔及一式 Word 檔，共 2 份檔案，於企劃執行結 束後，9 月 15 日前連同至少 10 張照片等結案資料一併繳交。）
附件 14 放棄參與同意書（放棄執行企劃之團隊成員須親筆簽名寄回本署，並於事先以電子郵件通知承 辦單位放棄原因。）
教育部青年發展署
108 年青年壯遊臺灣─尋找感動地圖實踐計畫 放棄參與同意書
本人____________________為教育部青年發展署 108 年「青年壯遊臺灣─
尋找感動地圖實踐計畫」入選團隊___________________________成員之 一。茲因個人因素，自願放棄上開企劃參與及領取獎金資格，特此切結，
絕無異議。
此致 教育部青年發展署
立切結書人： (簽章) 身分證字號：
電 話：
住 址：
中華民國 108 年 月 日
附註：須事先 E-mail 來信告知本署放棄原因，並將本表填妥後正本逕寄至本署國際及體驗學習組感動 地圖小組(10055 臺北市徐州路 5 號 14 樓)辦理放棄事宜。
附件 15 音樂授權書(雙方簽具後正本寄回本署）
教育部青年發展署
108 年青年壯遊臺灣─尋找感動地圖實踐計畫 音樂授權使用同意書
____________________本人/公司擁有著作財產權之「____________________
版權音樂」著作，授權____________________團隊在其製作之「108 年青年 壯遊臺灣－尋找感動地圖實踐計畫」影片中，以非營利目的予以剪輯、公開 播送。
本人/公司並同意上開著作財產權授權予「教育部青年發展署」亦適用。
授權期間：自 年 月 日至 年 月 日止。
授權人姓名/單位名稱：
身分證字號/統一編號：
地址：
電話：
被授權團隊：
代表人：
身分證字號：
手機號碼：
戶籍地址：
中華民國 年 月 日
