安穩僱用計畫申請書（第 次申請）/勞工-就業獎勵津貼
受理日期：
個案編號：
姓 名 身分證統一編號 出 生 年 月 日 年 月 日
居 住 地 址 就業(上工)
日期 年 月 日 聯 絡 電 話 （市話） （手機）
現 職 單 位 名稱： 統一編號： （必填欄位）
檢 附 文 件
□1.就業獎勵津貼申請書及領取收據 □2.薪資證明文件影本
□3.勞工本人名義之國內金融機構存摺封面影本
（如未變更身分證或居留證明文件及勞工匯款帳戶者，得於第 2 次以後之申請案，免附第 3 項文 件。但公立就業服務機構仍得依本要點規定，查對相關資料，勞工不得規避、妨礙或拒絕）
申請期間 與金額
1. 年 月 日至 年 月 日(第 個月)，申請金額新臺幣 元 2. 年 月 日至 年 月 日(第 個月)，申請金額新臺幣 元 3. 年 月 日至 年 月 日(第 個月)，申請金額新臺幣 元
申請期間 岀勤情形
月 份 期 間
出 勤 請假情況
每月薪資不低於中央主管 機關(勞動部)公告之每月 基本工資(部分工時不得 低於每小時基本工資乘以 80 小時後之金額) 第 個月 日 假 日 假 日 假 日 □是 □否
第 個月 日 假__日 假 日 假 日 □是 □否 第 個月 日 假 日 假 日 假 日 □是 □否
切 結 簽 章
1. 本人同意公立就業服務機構依業務需要查詢本人之就業保險、勞工保險及職業災害保 險資料。
2. 本人與雇主確實具有勞雇關係，且未委託雇主替本人申請本次就業獎勵津貼。
3. 本人瞭解並願意遵守本計畫相關規定，茲證明所提供資料均為屬實，如有不實或違反 本計畫相關規定溢領津貼，除願歸還已領取之款項外，並願負一切法律責任。特此切 結為憑。
申請人簽章： 申請日期 年 月 日
（由公立就業服務機構填寫）
審核意見
（申請人之各項津貼申領狀況等，請一併查核，並列印網際網路就業服務系統各項查核資料）
□失業勞工符合下列各款規定：
□於同一雇主連續就業滿 30 日。
□全時工作者，每月工資確實不低於中央主管機關(勞動部)公告之每月基本工資
□部分工時工作者，每月工資不低於每小時基本工資乘以 80 小時後之金額。
□低於該數額原因：
□已依法參加就業保險及職業災害保險。
□不符合申請條件，原因： 。 經審核合格核發津貼，共計新臺幣 元
承辦人員（就業中心）： 單位主管（就業中心）：
承辦人員： 業務主管： 機構主管：
中 華 民 國 年 月 日 表 C-4
領 據/勞工
茲領到勞動部勞動力發展署 分署 年 月 日至 年 月 日之安穩僱用計畫就業獎勵津貼款項計新臺幣 萬 仟元整。
此 據
領取人： （簽章）
身分證統一編號：
日常居住處所地址：
中 華 民 國 年 月 日
(第二次起之申請案，匯款帳戶未有變更者得免附)
給 付 方 式
（ 請 勾 選 一 項
）
… … … 請 中 心 將 申 請 人 之 存 簿 封 面 影 本 浮 貼 於 此 處 … … …
※一、金融機構（不包含郵局）及分支機構名稱請完整填寫，存簿之總代號、分支代號 及帳號，請分別由左至右填寫完整，位數不足者，不需補零。
二、郵政存簿儲金局號及帳號（均含檢號）不足 7 位者，請在左邊補零。
三、所檢附金融機構或郵局之存簿封面影本應可清晰辨識，帳戶姓名須與勞保局加保 資料相符，以免無法入帳。
１、匯入申請人在金融機構之存簿帳戶：金融機構名稱： 銀行（庫局） 分 行（支庫局）
２、匯入申請人在郵局之存簿帳戶
局號： 帳號：
【備註】線上申請係由申請者透過自有帳號，依流程填列相關資料後確認送出申請，始產製申請領據，故無須再 加蓋相關章印
表 C-5
總代號 分支代號 帳 金融機構存款帳號(分行別、科目、編號、檢查號碼) 號
