臺中市立東山高級中學 109 年度增聘壘球約用運動 教練甄選報名表
准考證編號： （請勿填） 年 月 日
姓名 性別 出生日期
相 片
（最近 3 個月內正 面半身脫帽 2 吋照
片）
地址 郵遞區號
聯絡 電話
（0）
（H）
（手機）
緊急聯絡人姓名
緊急聯絡人電話
E-mail 最高學歷
經歷
服務單位 起迄日期 職稱 工作項目內容
報 名 審 核 程 序
◎應備下列報名文件及各項證件正本及 A4 影本乙份（依序排列裝訂），影本繳交備 查，正本驗畢當場發還：
（ ）1.准考證（貼上最近 3 個月內 2 吋正面半身脫帽照片)
（ ）2.各項證件影本
（ ）○1 新式國民身分證正、反面影本。
（ ）○2 最高學歷證件正、反面影本。
（ ）○3 符合報考運動種類之專任運動教練證。
（ ）3.切結書
（ ）4.委託書（無則免附）
（ ）5.自備回郵信封一個填妥姓名、地址、貼上 32 元限時回郵。
一、資格審核 （ ）合格 （ ）不合格
（ ）證件不齊，不予報名
審核人員 核章 二、繳費核章
三、領准考證核章
臺 中市立東山高級中學 109 年度增聘壘球約用運動教練甄選
黏貼證件資料表
准考證號碼： （請勿填）109 年 月 日
國民身分證（正反面影本）
國民身份證 (正面)黏貼處
國民身份證 (反面)黏貼處
附件 2
臺中市立東山高級中學 109 年度增聘壘球約用運動 教練甄選准考證
姓 名
（最近 3 個月內正 面半身脫帽 2 吋照 片）
身分證號碼
審查核章 准考證
號碼
甄選時間 109 年 4 月 8 日
13:30-14:30 試教 14:30-15:30 口試 (視報名人數調整考試時間)
（教練評審委員簽章）
依 准 考 證 號 序 進 行 測 驗
附件 3
臺中市立東山高級中學 109 年度增聘壘球約用運動教練甄選
委 託 書
本人________________因故無法親自辦理□報名□報到 作業，今委託 先生（小姐）代理相關手續。
此致
臺 中 市 立 東 山 高 級 中 學 專 任 運 動 教 練 評 審 委員會
委託人： （簽章）
身分證字號：
住址：
電話：
受委託人： （簽章）
身分證字號：
住址：
電話：
中 華 民 國 109 年 月 日
附件 4
切 結 書
立切結書人 報名臺中市立東山高級中學 109 年度增聘壘球約用運動教練甄選，如有下列事項發生時，
本人同意無條件放棄錄取資格。
一、 無法於規定時間內至本校人事室報到，辦理應聘手續者。
二、 資料有不實等情事者。
三、 經發現有專任運動教練聘任管理辦法第 12 條及教育人員 任用條例第 31 條各款及 33 條情事之一者。
此 致
臺中市立東山高級中學
立切結書人：（簽名）
身分證字號：
通訊處：
電話：
中 華 民 國 109 年 月 日
附件 5
查閱性侵害犯罪加害人登記檔案同意書
本人 ， 年 月 日生，
國民身分證統一編號： 為應徵臺中市立東山高級 中學 109 年度增聘壘球約用運動教練甄選所需，同意 貴校申 請查閱本人有無性侵害犯罪登記檔案資料。
此致
臺中市立東山高級中學
立同意書人： （簽名）
國民身分證 統 一 編 號
：
中 華 民 國 109 年 月 日
附件 6
臺中市立東山高級中學 109 年度增聘壘球約用運動教練甄選 成績複查申請表（正表）
申請日期： 年 月 日 ※收件編號：
准考證號碼 姓 名
電話號碼 傳真號碼
聯絡地址
E-mail 信箱申請複查項目： 口試□ 試教□
※本聯由評審委員會留存。 申請人簽章：
臺中市立東山高級中學 109 年度增聘壘球約用運動 教練甄選成績複查申請表（副表）
申請日期： 年 月 日 ※收件編號：
准考證號碼 姓 名
電話號碼 傳真號碼
聯絡地址
E-mail 信箱申請複查項目： 口試□ 試教□
※本聯由評審委員會加蓋戳印後，交還申請人留存。 申請人簽章：
注意事項：
一、各欄資料請填寫清楚，正副表不可裁開且所填之內容應相同，如有不同則以正表為準；申請複 查項目務請劃記。
二、申請方式：持新式國民身分證、准考證及填具本申請表親自向本校學務處申請複查手續費 100 元整;另須檢附限時回郵信封一只，貼足 32 元郵資並寫妥收件人姓名、地址及郵遞區號。
三、複查成績以複查原始分數及累計分數為限。
附件 7
