切 結 書
本切結書應由未成年學生之法定代理人(父母、監護人) 或已成年學生親自填寫，如有偽造、變造或記載不實者，願自 行承擔民、刑及行政法所規定之所有法律責任，絕無異議。
經確認學生 （具領人姓名）於 110 學年度第 1 學期並無同時請領政府其他學雜費減免/與學雜費減免性質相 當之給付/與就學費用相關之補助。上開給付，除法令另有規 定外，應擇一申請，不得重複，如有違者，願無條件將低收入 戶學生、中低收入戶學生、特殊境遇家庭子女或孫子女、經濟 弱勢學生、原住民學生、軍公教遺族、傷殘榮軍子女、現役軍 人子女、身心障礙學生、身心障礙人士子女等學雜費減免或就 學費用相關補助款繳回教育部國民及學前教育署，或將補助金 額較低之款項，繳回原補助機關。
學生身分資格經電子查驗、檢附紙本證明文件複驗，或使 用國家發展委員會 My Data 數位服務個人化平臺(以下簡稱 My Data)線上取得個人身分資格之電子證明，其結果如不符合上 開減免身分資格者，願無條件將原本應繳納之學雜費或就學費 用全數繳納予學校，並退還已受領之學雜費或就學費用補助款 予教育部國民及學前教育署。
未成年學生申請各類學雜費減免或就學費用補助者，其法
定代理人同意授權學生應用 My Data 下載申請各類學雜費減免 或就學費用補助所需之身分資格證明，並同意學生使用 My Data 將個人身分資格電子證明資料線上提供給學校及學校主 管教育行政機關使用(目前僅提供下載低收入戶及中低收入戶 全戶資料)，以協助學生線上申辦學雜費減免或就學費用補 助。
上述切結事項，同意悉數確實遵守，絕無異議，特此聲明。
具領人姓名
(學生)
具領人 身分證字號 具領人電話
具領人地址 立書人簽名
(未成年學生之法定 代理人/已成年學生)
立書人 身分證字號 立書人電話
立書人地址
中 華 民 國 年 月 日
