自我檢核表(表 1)
提醒事項 自評項目
1.確認報名資格是否符合年滿 12 至 24 歲之青少年
(出生年為民國 86 年至 98 年間)。 □符合 2.報名應檢附資料-身分證明文件
檢附身分證、健保IC 卡或其他身分證明文件正反 面影本
□符合
3.報名應檢附資料-報名表
依格式撰寫(逐項填寫)、經歷摘要至多填列 10 項 及表末「填寫人簽名欄」(須親自簽名)，並以 1 張2 頁 A4，採雙面列印為原則。
□依報名表格逐項填寫
□經歷摘要至多 10 項
□於表末親自簽名
□ 報 名 表 以 1 張 2 頁 A4 ， 採 雙 面 列 印 為 原則
4.報名應檢附資料-自傳
請依格式填寫(自傳格式為標楷體字型、12 或 14 點字、行距為固定行高24pt) ，並以 1 張 2 頁 A4，採雙面列印為原則。
□依格式填寫
□ 自 傳 以 1 張 2 頁 A4，採雙面列印為 原則
5.檢附資料-佐證資料
檢附學歷(在學青少年請附學生證正反面影本)、
經歷相關證明文件影本，並註明與正本相符。
□符合
6.裝訂方式
(1) 資料排放順序由上而下為自我檢核表、身 分證明文件、報名表、自傳、佐證資料。
(2) A4 直式橫書、加註頁碼（置中）、雙面 列印，四項資料(不含自我檢核表)合計最多 為10 張（20 頁）為限，左上角裝訂，勿使 用其他特殊裝訂方式。
□資料依序排放裝訂
□ 四 項 資 料 最 多 為 10 張（20 頁）為限
※請報名者針對自評項目自行檢核，如確認檢核無誤請於下方簽名欄簽名(需 親筆簽名)
填寫人簽名：
身分證明文件(表 2)
說明：應檢附身分證、健保 IC 卡或其他身分證明文件正反面影本。
教育部國民及學前教育署青少年諮詢會之 青少年代表報名表－個人簡歷(表 3)
個人簡歷資料
姓名： 生理性別：
出生年月日： 身分證字號：
聯絡地址：
戶籍地址：
就讀(畢業)學校、系/級：
聯絡電話：（ ） 手機： E-mail：
經歷摘要：請條列近 5 年經歷，曾參與教育單位辦理之各項活動(諸如與署長有約活動、新世 紀領導人才培育營等)、學生會及其他相關自治組織、學生社團幹部等之經驗與年限及其他 教育公共事務相關活動等，至多填 10 項經歷。
例：(起訖時間) 101.9-101.12/(單位組織) ＯＯＯＯ學生會/(擔任職務) 會長
參與遴選動機摘要
以下備註不算入報名頁數文字內容計算 1. 本表以 1 張 2 頁 A4，採雙面列印為原則。
2. 本表報名表（如表 1）：依格式撰寫(逐項填寫)、經歷摘要至多填列 10 項及表末「填寫人簽名 欄」(須親自簽名)。(未符合自我檢核表規定者酌予扣分)
3. 本人同意將報名參與教育部國民及學前教育署青少年諮詢會之青少年代表遴選所填載及提供之個 人資料（包含姓名、出生年月日、身分證字號、就讀學校、通訊（戶籍）地址、聯絡電話、手機 號碼、E-mail 信箱及學經歷等），無償提供教育部國民及學前教育署蒐集、儲存、分析及運用，
以辦理遴選相關作業。
4. 依個人資料保護法第 8 條第 1 項第 6 款規定，機關必須明確告知對您權益的影響，如您未於填寫 人簽名欄中簽名，教育部國民及學前教育署將不會審核您的資料；如未錄取，亦恕不退件及通知。
填寫人簽名：
自 傳(表 4)
撰寫說明：請依格式填寫(自傳格式為標楷體字型、12 或 14 點字、行距為 固定行高 24pt，並以 1 張 2 頁 A4 紙，採雙面列印為原則) (未符合自我檢核 表規定者酌予扣分)，內容包括：
一、 簡述個人學歷、經歷、過去參與學生自治相關活動表現及績效，對 未來擔任青少年諮詢會委員之自我期許。
二、 對教育部國民及學前教育署青少年諮詢會任務之看法，其本會之任 務有提供青少年之國民及學前基本教育建言平臺、 倡導青少年之國民及學 前基本教育公共參與、協助諮詢擬訂與推動青少年相關教育政策及計畫，
及協助學校學生會及其他相關自治組織發展。
三、 參與遴選之青少年可依自由意願在自傳內容說明自己的多元文化認 同(如族群1、性別2、宗教及特殊需求3……等)對自我之影響。
四、 本自傳僅作為遴選參考之用，為保護個人隱私，本屆遴選結束後即 刻銷毀。
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(請依相關規定格式填寫，上開引言請刪除，不須算入自傳頁數)
佐證資料封面(表 5)
佐證資料說明：檢附學歷(在學青少年請附黏貼學生證正反面影本)、經歷(參與教育單位辦理之活動[諸 如與署長有約活動、新世紀領導人才培育營等]、學生會及其他相關自治組織、學生社團等幹部之經 驗及其他教育公共事務相關活動等)相關證明文件影本，並註明與正本相符。另經歷相關證明文件無 法檢附證明之項目需敘明原因，若未敘明者，則該項經歷不予認定。(未符合自我檢核表規定者酌予 扣分)
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一、 學歷佐證資料(在學青少年請附黏貼學生證正反面影本)
二、 經歷佐證資料(檢附相關證明文件影本，並註明與正本相符) (一) 參與教育單位辦理之活動
(二) 學生會及其他相關自治組織之經驗 (三) 學生社團幹部之經驗
(四) 其他教育公共事務相關活動 (五) 其他(自行增列)
（本頁封面，不算入頁數。）
