桃園市政府海岸管理工程處 桃園市海岸地區環境教育活動補助 -申請表
申請日期：108 年 月 日
團體 資料
團體名稱 團體類型
□政府機關 □公私立學校
□政府立案民間團體
□公寓大廈管理委員會
負責人 聯絡人
聯絡電話 傳真
地址
活動日期 108 年 月 日
總人數 至少30 人
行程內容 (可檢附行程表)
需含藻礁生態環境教室(必選)及許厝港國家級重要濕地、新屋石滬或草 漯沙丘(三選一)
申請補助項目
(選填) 交通費申請 □無 □有
(需為合法交通車輛租賃，含遊覽車等) 餐費申請 □無 □有，店家名稱
(須至本處指定之場所消費始得認列補助) DIY 實作或
體驗活動申請
□無 □有，店家名稱 (須至本處指定之場所消費始得認列補助) 導覽解說員 □無
□有，導覽解說員由本處安排，解說地點為 ( 請填寫下列數字) 1.藻礁生態環境教室 2.許厝港國家級重要濕地 3.新屋石滬 4.草漯沙丘 預計申請導覽時間: □上午 時
□下午 時 附件一
附件二
桃園市海岸地區環境教育活動補助 -補助款撥付申請表
團體 資料
申請團體
負責人 電話
聯絡人 E-mail
地址
活動日期 108 年 月 日
參與人數 全團共參與 人 (以保險名冊之參與人數為主)
申請補助 項目 (選填)
交通費 200 元×_____人=____________元 (金額以新臺幣七千元為限) 餐費 80 元×______人=____________元 (金額以新臺幣三千二百元為限)
須至本處指定之場所消費始得認列補助，名稱：
DIY 實作或 體驗活動費
50 元×______人=____________元 (金額以新臺幣二千元為限) 須至本處指定之場所消費始得認列補助，名稱：
導覽解說費 (金額以新臺幣一千六百元為限，由本處代為核銷) 解說員姓名： 證照編號:
補助金額 合計
金額 萬 仟 佰 拾 元 新臺幣
(小寫)
說明:申請補助金額合計填寫交通費、餐費、DIY 實作或體驗活動費。導覽解說費由本處代 檢附文件：（請自行勾選檢核；親送至本處或以掛號郵寄申請，每一掛號郵件以一申請單 位為限
）
□補助款撥付申請表 □活動行程表 □租用車輛行照影本 □交通費原始憑證
□旅遊平安險保險單(證明書) □旅客名單（須經保險公司核章）
□餐費憑證 □DIY 實作或體驗活動憑證 □活動照片(需彩色列印) □切結書
□核撥申請書(含存摺影本) □再次確認原始憑證(發票、收據等，為正本且浮貼完成)
此致
桃園市政府海岸管理工程處
申 請 團 體：
（簽章）
負 責 人 章：
（簽章）一、租用車輛行照影本
黏貼處(浮貼即可)
二、交通費之原始憑證
注意：發票抬頭請寫「羽林生態股份有限公司」
統編請寫「 54013832」
黏貼處(浮貼即可)
附件三
三、旅遊平安險保險單 (證明書)
黏貼處(浮貼即可)
四、旅客名單（須經保險公司核章）
黏貼處 (浮貼即可)
五、餐費憑證 (須至本處指定之場所消費，始得認列補助)
注意：發票抬頭請寫「羽林生態股份有限公司」
統編請寫「54013832」
黏貼處 (浮貼即可)
六、DIY 實作或體驗活動憑證(須至本處指定之場所消費，始得認列補助)
注意：發票抬頭請寫「羽林生態股份有限公司」
統編請寫「54013832」
黏貼處(浮貼即可)
附件四
切結書
（以下簡稱本團體） 申請貴處辦理之「桃園市海 岸地區環境教育活動」補助方案，所檢附內容及資料一切屬實，如有 向其他機關申請同項目補助或有 虛報、浮報或有申請文件 不實等 情事，本團體同意歸還已領取之全數補助款項，並負一切法律責任，
特此切結為憑。
此致
桃園市政府海岸管理工程處
團體名稱： （簽章）
負責人或代表人： （簽章）
地址：
申請人姓名 聯絡電話
撥款帳戶 帳戶名
核撥申請補助款計新臺幣 元整 申請人撥款帳號（存款帳戶）
匯款金融機構（註明分行）：
戶名（應與存摺戶名一致）：
帳號：
存摺影本黏貼處(浮貼即可，請正面黏貼)
補助款簽領單
