修課期間及申請科別請參考請參用任教專業/專門課程學分認定表上所登載的資料來填寫，如下。
教師證書申請書(第二張以上教師證書)
中 文 姓 名 王大明 英 文 姓 名 Wang Da-Ming(請以英文正楷書寫)
出 生 日 期 70 年 1 月 1 日 身 分 證 字 號 ( 統 一 證 號 ) A111111111
認定修畢教育專業科 目之階段別 (特教請複選)
□幼兒園
□國民小學
■中等學校
□特殊教育學校(班)
修 課 期 間
專門：
1020901- 1030630
申請科 別
高級中等學校資訊科技概 論科
申請人相關證明文件影本 1 份(請依順序擺放) 有 無
1. 教師證書申請書。 ■ □
2. 最近一年內正面半身彩色一吋脫帽照片電子檔。 ■ □
3. 已取得之教師證書影本。(加註任教學科者請檢附相同階段別教師證書) ■ □ 4. 修畢另一類科師資職前教育證明書或證明影本。(加另一師資類科須附) □ ■ 5. 任教專門課程認定證明書及專門課程學分表影本。(加註任教學科、領域、群科、專長者
須附)
■ □
6. 有效護照或最高學歷英文證件影本。 ■ □
7.
其他___________________________________________
(1) 修習第二專長學分班、國民小學加註領域專長學分班或因國家政策需求辦理之師資類科學 科、領域、群科增能學分班者，需先確認其教師證書無失效問題，爰 82 年 8 月 1 日以前 取得教師證書者，請檢附迄今在職證明文件影本。
(2) 若因改名或新取得中華民國國籍，致與檢附之學位證書或修畢師資職前教育證明書上所記 載之姓名不同者，須檢附三個月內戶籍謄本正本或身分證明正式文件 1 份。
(3) 其他符合取證條件之證明文件須留校備查，如 CEF B2 級(含)以上英語檢定證明書影印本 (包含聽、說、讀、寫 4 項檢測成績)，或自然領域學科知能評量精熟證明影印本等。
□ ■
符合「高級中等以下學校及幼兒園教師證書核發辦法」規定申請核發教師證書者，依前揭辦法第十 四條第四項應繳納之新臺幣 500 元規費由中央主管機關全額補助；日後若要變更教師證書中英文姓 名、照片等內容，需繳交新臺幣 500 元費用並以補(換)發變更流程處理。
若您提供之個人資料不完整或有錯誤，將可能影響您相關權益。
■本人確認提供之資訊無誤，已詳閱並同意接受中央主管機關全額補助。
申請人簽名或蓋章：________________ 107年 10月 23日
◎ 欄位填寫說明：
1. 中文姓名：請以中文正楷填寫。
2. 英文姓名：若您畢業證書英文姓名與護照不符欲以護照為主、或附他校畢業證書且無 英文者，請附護照影本。
2-1 請以英文正楷填寫。
2-2 英文姓名須與護照或最高學歷相同。
2-3 姓氏後空格與名字分開，名字中間請以「-」分隔。
2-4 姓名第一個字母為大寫，其他使用小寫字母。
e.g. Wang Da-Ming
3. 出生日期：以民國年呈現（非本國人士亦同）。 4. 身分證字號（統一證號）：
4-1 本國籍請填身分證字號。
4-2 非本國籍則為居留證統一證號。
4-3 請以正楷填寫。
5. 修課期間(第二張以上教師證書須填寫) :
7-1 分別列出教育課程與專門課程修課起訖時間，不包含外校抵免時間。
7-2 教育課程起訖時間依取得師資資格後第一學期修課時間開始計算。
7-3 專門課程起訖時間為於申辦師培學校就讀之修課起訖時間(不包含外校抵免)。
e.g. 教育:1050901~1070630(加另一類科需填寫) 專門：1020901~1030630，如下圖示說明
6.申請科別： 請依據加科科別完全相符正確填寫，請參用任教專業/專門課程學分認定表 上所登載的資料來填寫。
6-1 如上圖示說明
6-2 加科科別：特殊教育學校(班)中等學校教育階段資賦優異組，
請同時勾選■中等學校
■特殊教育學校(班)
