台南市大觀音亭祀典興濟宮 103 學年度第二學期
「高中暨專科以上學校中低、低收入戶清寒優秀獎學金」
申請表
就讀學校/系所/級別 學號
姓名 出生 年 月 日 身分證字號
通訊
地址 戶籍地址
電話
手機 家長簽名
請略述家境與學習狀況：
應檢附文件：
一、 □申請表乙份
二、 □中低、低收入戶證明正本乙份
（不接受清寒證明）
三、 □戶籍謄本正本乙份
四、 □學期成績證明書乙份
（需加蓋教務處戳章證明不接受成績通知單影印本）
五、 □在學證明或學生證正、反影本乙份
（需有學校104 學年度第一學期註冊戳章證明）
學 期 成 績
智育 分 德育 分 體育 分 董事長
核章 複 審 初 審
備註：◎
申請時間自即日起至民國104 年 10 月 13 日止。。（一律掛號收件，不接受親送 郵寄704 台南市北區成功路 86 號「大觀音亭祀典興濟宮」，並於信封外註明「申請獎學金」）◎錄取名單將於民國 104 年 10 月 22 日公佈於大觀音亭祀典興濟宮臉書。
◎頒獎日期為民國104 年 10 月 31 日（農曆九月十九日）上午 10 時，在本亭宮「官廳」
前。
填表日期： 年 月 日
