中華民國人壽保險管理學會

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中華民國人壽保險管理學會

108 年度秋季壽險管理人員暨核保理賠人員測驗 科目:理賠理論與實務

試 場 規 則

一、 每科測驗時間為 100 分鐘;遲到 15 分鐘到場者,不准應考;考試 30 分鐘後始准離開 考場,否則視同缺考。

二、 應考人憑身分證件(限用中華民國身分證、駕駛執照、有效期間內之護照正本、附有 相片之健保 IC 卡、外僑永久居留證或外籍、大陸配偶領有長期居留證件)及准考證 入場,並置於桌角前方,以備核對,無身分證件或持未附有照片的證件者,不得入場 考試。

三、 應考人應依准考證上所載之場次及試場座號對號入座,每節考試座位不一定相同,請 詳閱試場公布之座次表,否則視同缺考。

四、 應考人之書籍文件應放置於試場前後方或指定場所,不得置於抽屜中、桌椅下、座位 旁或隨身攜帶,否則以違規論並以 0 分計算該堂測驗成績。

五、 各科考題皆為選擇題,請自備原子筆、2B 鉛筆、修正帶及橡皮擦應試作答。禁止攜 帶參加測驗證件、文具以外之物品進入試場,否則以違規論並以 0 分計算該堂測驗成績。

六、 測驗進行時,應考人禁止左顧右盼、使用電子通訊設備、交談等,企圖舞弊之情事;

並請將行動電話等相關電子通訊器材關機,否則以違規論並以 0 分計算該次測驗成績。

七、 答案卡上不得出現任何與作答無關之註記,否則視同缺考。

八、 只繳回答案卡,若應考人需該堂考科考試證明,請監考人員於准考證上蓋到考證明,

另試題卷請考生自行保留。

九、 應考人如有疑問(如試題印刷不清等情形),應舉手表示,待監考人員近身時方可提出。

十、 壽險數學、會計與經濟、壽險財務管理等三科目,可使用不具記憶功能計算機,其他 科目則不得攜帶計算機入場,否則以違規論並以 0 分計算該堂測驗成績。

※天災注意事項:若遇非人為因素(如颱風)之事件,則依政府機關公布之停班停課訊息為 準,若臺北市/新北市、臺中市、高雄市其中只要任一市停班停課,則 各區當次測驗隨之順延,當次測驗其他相關事宜,請以學會網站公布之 訊息為準。

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壹、單選題(單一選擇題,請選出一個最正確或最適當的答案,複選 作答者,該題不予計分)(共 40 題,每題 2 分,共計 80 分,答 錯不倒扣)

1. 保險單示範條款為理賠人員審查案件時非常重要的依據。請從下列四選項中選 出不正確之敘述:

(A) 銷售保險商品所使用之商品說明廣告或文宣是否也屬於保險契約的構成部 份。理賠審核時,應查證有無銷售文宣之存在,以確認保險契約之內容是 否符合消保法第 22 條之規範

(B) 保險單之交付只是承保的憑證,並無關契約之成立 (C) 保險費之交付為保險契約之生效要件

(D) 司法判決指出,人壽保險之告知僅要保人負有告知義務

2. 因保險爭議而生之申訴類別,有「業務員招攬問題」、「契約核保問題」、「理賠 給付問題」、「契約保全服務問題」、「保費收費問題」、「商品條款及法規問題」

及「其他問題」,下列何者為「理賠給付問題」?

(A) 紅利給付、職業類別爭議

(B) 等待期之爭議、失能等級認定、事故發生原因認定 (C) 續保作業瑕疵、未經法定代理人同意

(D) 商品宣導不實

3. 傷害保險係以被保險人之職業及職務為決定費率之主要基礎,所謂職業係指為 謀生而從事之工作或事務,被保險人如因變換工作或職務,下列敘述何者正確?

(A) 變換工作或職務時,無須通知保險人

(B) 被保險人未離開原職,僅於業餘兼職他業,而後者危險增加者,無須通知 保險人

(C) 被保險人離開一職而另就一職,而二者危險相同時,無須通知保險人 (D) 二者危險相異,而後者之危險較高時,無須通知保險人

4. 下列關於癌症給付審查要點,何者為非?

(A) 是否於合格之醫療院所就診 (B) 原位癌屬承保範圍

(C) 骨髓移植保險金之給付,捐贈者與接受捐贈者,皆可申領本項保險金 (D) 被保險人入住安寧病房,應予給付

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5. 按住院醫療保險單示範條款第 2 條定義:本契約所稱「住院」係指被保險人經 醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院,且正式辦理住院手續並確實在醫院接受 診療者。依此條文定義及實務作業,下列敘述何者正確?

(A) 理賠個案以自費住院向保險公司申請住院給付,即應可解釋為被保險人絕 對無住院必要

(B) 中醫醫院之住院不在給付範圍

(C) 所稱「住院」係指被保險人有一直留待醫院中即可

(D) 住院醫療險保單示範條款,壽險業可發售「不賠」或限額賠付日間住院或 日間留院的醫療險,但須於費率上加以反映

6. 下列何者非現行理賠申訴之管道?

(A) 直接向保險人申訴

(B) 向財團法人金融消費評議中心申訴 (C) 向中華民國人壽保險管理學會申訴 (D) 向各地方政府消費者保護官申訴

7. 下列之險種與除外責任配對(即 A、B、C 及 D 中,後者屬前者險種除外責任項 目之一),何者錯誤?

(A) 人壽保險:被保險人因犯罪處死或拒捕或越獄致死或失能 (B) 傷害保險:要保人、被保險人的故意行為

(C) 傷害保險:被保險人飲酒後駕(騎)車,其吐氣或血液所含酒精成份超過 道路交通法令規定標準者

(D) 住院醫療費用保險:美容手術、外科整型及為重建其基本功能所作之必要整型 8. 下列關於健康保險之敘述何者為是?

(A) 一般健康保險條款將懷孕、流產或分娩及其併發症列為除外責任(但條款有 但書者不在此限)

(B) 健康保險因一般給付金額低,較無道德風險顧慮 (C) 健康保險以死亡率為保費計算基礎

(D) 以上皆是

9. 關於檢方相驗屍體證明書製作問題之敘述,下列何者不正確?

(A) 前項相驗,檢察官得命檢察事務官會同法醫師、醫師或檢驗員行之

(B) 依刑事訴訟法第 218 條規定:遇有非病死或可疑為非病死者,應由檢察官相驗 (C) 相驗屍體證明書之死亡種類:勾選之「意外」,此為法醫學上所稱之「意外」

與保險學或保險法上之「意外」定義完全相同

(D) 由檢察機關製作的相驗屍體證明書具有公文書形式上之真實,訴訟上得用 以反證來證明其所載事實之不真實

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10. 關於保險受益人的指定與權益,下列何者為非?

(A) 失能、醫療保險金的受益人為被保險人本人

(B) 被保險人身故前尚未申領之醫療保險金,依住院醫療費用保險單示範條款 約定被保險人的法定繼承人為受益人

(C) 要保人意圖殺害被保險人,但殺人未遂而致被保險人失能者,保險公司不 須給付失能保險金

(D) 受益人故意致被保險人於死或雖未致死者,喪失其受益權。

11. 下列有關現行「保險業招攬及核保理賠辦法」之規定說明,何者為非?

(A) 同時具有核保及理賠人員資格者,僅得擇一擔任核保或理賠人員

(B) 保險業理賠人員不得對其三年內核保簽署之案件執行理賠審核或簽署業務 (C) 保險業核保或理賠人員不得對其五年內曾招攬之案件執行核保或理賠審核

或簽署業務

(D) 保險業應每年對其核保及理賠人員給予在職進修達三十小時以上 12. 健康保險常有等待期間(Waiting Period)的約定,何者為非?

(A) 主要在避免帶病投保之道德危險

(B) 等待期間內罹患之疾病,保險公司不負給付保險金之責

(C) 等待期間內發生之意外傷害事故,保險公司不負給付保險金之責

(D) 金管會於民國 107 年 04 月 09 日修正之人身保險商品審查應注意事項,要 求保險公司商品設計時,重大疾病及癌症保險於投保時之等待期間最長得 為九十日,且復效時不得再約定有等待期間

13. 有關住院醫療保險之理賠審查要點,下列何者不正確?

(A) 近視屈光矯正手術:兩眼視差大(等)於一千度者,在臨床上已不易以眼鏡 矯正,故視為必要性之治療手術,可予給付,但亦須考慮生效年數,排除 既往症的情況

(B) 部份保險公司對於外觀可見之先天畸形主張除外責任,如馬方氏症,患者 之外觀有手長過膝、蜘蛛指之典型特徵,故能主張屬外觀可見之先天畸形 除外不理賠

(C) 曾裝避孕器或輸卵管結紮避孕,復因欲懷孕而住院行避孕器取出或輸卵管 輸通術,不可理賠

(D) 曾裝避孕器導致發炎出血或子宮內膜已有病變,須將避孕器取出止血或行 擴刮術,視為具有治療目的之住院及手術,可理賠

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14. 死亡證明書於民國 103 年 1 月 1 日改版,有關新式死亡證明書記載事項,下列 何者為非?

(A) 死亡證明書記載事項有死者姓名、住址、出生年月日、婚姻狀況、死亡時 間、死亡地點、死亡方式、死亡原因等

(B) 死亡方式分為病死或自然死、意外死、自殺、他殺、不詳,共五種

(C) 新式死亡證明書新增女性死者懷孕情形,是希望了解婦女是否因孕產過程 死亡,以作為國家公衛評比的指標

(D) 死亡證明書之意外死,係指不可預期(Unexpected),非等同於商業保險所 述之意外保險事故(Accident)

15. 關於除外的危險(包括的危險)與理賠實務之運作,下列何者為非?

(A) 事實與法律關係發生之特別要件,在消極的確認之訴,應由被告就其存在 負舉證責任,若訴訟非屬於確認之訴,須由原告就其自身有利的部分負舉 證責任。除外責任既係保險公司主張不負給付之責的項目,應由保險公司 負舉證責任

(B) 相驗證明書具法定證據法則之性質,因此享受推定利益之當事人,不需就 其推定的基礎事實舉證

(C) 地檢署的屍體相驗證明書不可作為保險公司舉證時的唯一證物

(D) 屍體相驗證明書上載被保險人死亡之原因係自為或以代號「E、000」表示 時,保險公司仍須就被保險人是否自殺負舉證責任

16. 下列有關心肌梗塞之敘述,何者為非?

(A) 目前醫查大醫院回文的特異性心肌酶以 CK-MB,Troponin Ⅱ為主

(B) 理賠調查發文方向為:心肌梗塞、心臟病、高血壓、糖尿病、心血管疾病、

高血脂症

(C) 發病原因可能包括:冠狀動脈內血栓阻塞、血管痙攣、栓塞

(D) 症狀包括:一開始會有胸部的壓迫感,且疼痛通常是在運動、情緒突然起 伏、或是清晨睡醒不久發生

17. 下列何者屬醫療保險保障範圍?

(A) 幼兒門診注射日本腦炎疫苗 (B) 老人電腦斷層掃描健檢 (C) 成人門診注射流感疫苗 (D) 成人疝氣住院手術

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18. 關於建立標準化理賠審查流程之敘述,下列何者為非?

(A) 理賠處理上,須能辨認出有嫌疑的案件,再進一步做額外的調查

(B) 當保險業者不合理地拒絕支付賠償金,將會傷害受益人的合法權益,標準 化理賠審查流程的另一層意義在於保障受益人獲得理賠的時間上權利 (C) 建立標準化理賠審查流程及審查基準,無法讓同業進行良性的互動 (D) 建立標準化理賠審查流程及審查基準,有助於保險作業內部控制的對策 19. 關於待證事實分類說之舉證責任,下列何者為非?

(A) 主張外在事實者,負舉證責任

(B) 主張例外規定事實不存在者,負舉證責任 (C) 主張積極事實者,負舉證責任

(D) 主張變態事實者,負舉證責任

20. 就金融消費爭議,消費者如經向金融業者提出申訴後,如經金融業者回復後仍 不接受處理結果,或金融機構並未回應申訴,於幾日內可向評議中心提出評議 申請?

(A) 30 日 (B) 45 日 (C) 60 日 (D) 90 日

21. 依現行保險法第 107 條立法意旨與條文規定,以下敘述何者有誤?

(A) 以未滿 15 歲之未成年人為被保險人訂立之人壽保險契約,其死亡給付於被 保險人滿 15 歲之日起發生效力

(B) 被保險人滿 15 歲以前身故時,僅退還所繳保費(得加計利息),或返還投資 型保險專設帳簿之帳戶價值

(C) 保險法 107 條所指之未滿 15 歲係指保險年齡未滿 15 歲

(D) 保險法 107 條立法意旨係為避免誘發道德危險,保障未滿 15 歲之人生命安全 22. 下列病患何者並非衛生署福利部中央全民健康保險署全民健康支付項目標準第

2 部第 1 章所規範可使用加護病房之病患?

(A) 病況穩定,但無法脫離呼吸器自主呼吸者 (B) 癲癇重積症患者

(C) 出生體重低於 1,500 公克之極度早產兒 (D) 休克患者

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23. 有關貧血的原因,下列何者為非?

(A) 骨髓病變 (B) 缺乏鐵質 (C) 缺乏維生素 C (D) 腸胃道出血

24. 有關病歷中常用疾病名稱縮寫,下列何者正確?

(A) OD:左眼

(B) HBV:高血壓性心臟血管疾病 (C) IHD:缺血性心臟病

(D) NPC:自然生產

25. 依戶籍法,死亡為應戶籍登記情形之一,下列何者可為死亡登記申請人?

(a)配偶 (b)親屬 (c)里長 (d)同居人 (e)死亡者死亡時之房屋或土地管理人 (A) abcde

(B) abcd (C) bcde (D) abde

26. 有關受益人之敘述,下列何者為非?

(A) 指定 7 歲以下自然人為受益人,須經該自然人之法定代理人同意 (B) 受益人無資格上的限制,自然人、法人均無不可

(C) 受益人變更只能在保險事故發生前

(D) 保險契約中所指定在保險事故發生時,享有保險金請求權之人 27. 有關住院醫療保險審查要點,下列何者正確?

(A) 於養護中心、護理之家靜養,因該單位配有醫護人員,故可給付

(B) 癌末患者於安寧病房住院,因安寧病房仍具有癌末之生理、心理療程,故 安寧病房之住院可給付

(C) 為治療不孕症之病因與人工受孕均可給付

(D) 剖腹產併行結紮術,結紮之費用屬同一次住院期間費用,故可給付

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28. 有關理賠調查實務之通聯記錄,下列何者正確?

(A) 通聯記錄只有警方及政府機構發公函電信公司才能申請,一般人只能申請 通話明細及受話明細

(B) 通話明細限本人申請,內含通話秒數、金額費用與通話內容 (C) 受話明細不限本人申請,一般到電信業者直營門市可辦理 (D) 通話明細會記錄基地台位址的資料

29. 依據保險法第 133 條之規定:「被保險人故意自殺,或因犯罪行為,所致傷害失 能或死亡,保險人不負給付保險金額之責任。」,「毒品危害防制條例」中明示,

製造、運輸、販賣毒品或引誘他人施用第一至四級毒品均觸犯刑法,亦即屬於

「犯罪行為」。毒品依其成癮性、濫用性及對社會危害性分為四級,下列何者非 屬第一級毒品?

(A) 鴉片 (B) 海洛因 (C) 大麻 (D) 古柯鹼

30. 依據行政院金管會民國 99 年 8 月 18 日金管保理字第 09902119460 號函之規範,

關於拒賠案件之說明,以下敘述何者為非?

(A) 應以書面敘明拒賠之理由

(B) 應以書面敘明所依據之契約條款

(C) 應以書面敘明該拒賠險種發生率計算之基礎 (D) 應以書面敘明相關法規

31. 依成人常見骨折臨床癒合時間參考表,下列敘述何者有誤?

(A) 鎖骨骨折:4~6 週 (B) 股骨頸骨折:12~24 週 (C) 脛腓骨幹骨折:4~6 週 (D) 踝部骨折:4~6 週

32. 有關常見尿液檢查,下列敘述何者有誤?

(A) 尿蛋白(PRO)陽性:須做進一步檢查,若持續者,可能為腎絲球炎或慢性腎炎 (B) 酸鹼值(PH)過低:慢性腎功能不全

(C) 潛血(OB)陽性:疑尿路結石或感染

(D) 尿糖(GLU)陽性:疑糖尿病,宜再抽血檢查血糖

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33. 依據保險法第16 條規定,要保人對具有下列何關係者的生命或身體沒有保險利益?

(A) 本人或其家屬

(B) 生活費或教育費所仰給之人 (C) 債權人

(D) 為本人管理財產或利益之人

34. 依保險法第 1 條規定觀之,保險法對於「危險」應具備之要件,以下選項何者 不正確?

(A) 須有事故

(B) 須事故係可預料發生的 (C) 須事故係不可抗力發生的 (D) 須有事故致生損害

35. 有關民法第 1138 條及 1144 條之規定,配偶與第二順位「父母」共同繼承時,

配偶之應繼分為何?

(A) 1/2 (B) 2/3 (C) 3/4 (D) 以上皆非

36. 「除外責任」旨在列示除外責任的原因,以明確保險的範圍,即為英美法學者 所謂的「除外條款(Exceptions Clause)」。一般而言,除外責任的目的不包括 以下哪個項目?

(A) 排除故意行為 (B) 維護公序良俗 (C) 排除巨災危險 (D) 排除可預測之危險

37. 保險金給付期限在客戶文件備齊後多久,並沒有約定;惟依據保險法第 34 條規 定,以下敘述何者正確?

(A) 保險人非因可歸責於自己之事由致未於要保人或被保險人備齊申請文件提 出理賠申請後十五日內給付,應給付遲延利息年利一分

(B) 保險人因可歸責於自己之事由致未於要保人或被保險人備齊申請文件提出 理賠申請後十五日內給付,應給付遲延利息年利一分

(C) 保險人非因可歸責於自己之事由致未於要保人或被保險人備齊申請文件提 出理賠申請後十日內給付,應給付遲延利息年利五分

(D) 保險人因可歸責於自己之事由致未於要保人或被保險人備齊申請文件提出 理賠申請後十日內給付,應給付遲延利息年利五分

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38. 於傷害保險中,關於「損傷(Injury)」之敘述,下列敘述何者有誤?

(A) 「損傷(Injury)」的種類,大致分為機械性損傷、化學性損傷、物理性損 傷、生物性損傷等,以機械性損傷最為常見

(B) 機械性力量作用於身體,造成身體正常組織的結構遭破壞,引起組織變形、

移位、破裂,就是所謂的「機械性損傷」。例如:尖銳物品導致的切割傷 (C) 高溫環境造成脫水、中暑、熱衰竭等,輻射造成造血功能衰退,屬於「化

學性損傷」

(D) 細菌或病毒侵入人體或藥物影響,造成細胞、組織、器官、系統感染,致 損傷或功能喪失,屬於「生物性損傷」

39. 財團法人金融消費評議中心係依據金融消費者保護法與相關子法由政府捐助成 立,藉此建立金融消費爭議處理機制,落實強化金融消費者保護各項措施。依據

「金融消費者保護法」第 24 條第 2 項之規定,案件不受理不包括以下哪種情形?

(A) 未先向金融服務業申訴 (B) 申請已逾法定期限

(C) 目前仍於訴訟繫屬中的案件 (D) 當事人不適格

40. 於「長期照顧保險」之理賠審核上,就生理功能障礙,係指被保險人經專科醫 師依巴氏量表或其他臨床專業評量表診斷判定達「一定月數」以上,其進食、

移位、如廁、沐浴、平地行動及更衣等六項日常生活自理能力持續存有三項(含) 以上之障礙。所稱「一定月數」,係指不得高於多少個月?

(A) 三個月 (B) 六個月 (C) 九個月 (D) 十二個月

貳、複選題(共 10 題,每題 2 分,共計 20 分,答錯不倒扣,全對才 給分)

41. 關於失蹤之處理,下列何者為是?

(A) 失蹤經過期間,一般人為八年

(B) 失蹤經過期間,八十歲以上之人為三年

(C) 失蹤經過期間,因遭遇特別災難失蹤之人為二年

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42. 癌症保險理賠審查作業,下列敘述何者為非?

(A) 癌症發生始點以病理報告診斷確認時間點為準

(B) 癌症為「國際疾病傷害及死因統計分類標準」歸類為惡性腫瘤之病症,其 中原位癌為癌症保險之除外責任

(C) 癌症或其併發症常引起理賠爭議

(D) 申請文件應有癌症診斷書及病理檢驗報告,其中肝癌案件若有因臨床上無法 切片,保戶僅能提供診斷書,實務上可以影像檢查(CT、MRI、血管攝影)、

病灶(腫瘤)大小及甲型胎兒蛋白(Alpha-Fetoprotein)來判斷是否罹患肝癌 43. 關於洗錢防制,依金融機構防制洗錢辦法規定,保險業應於人壽保險、投資型

保險及年金保險契約之保險受益人確定或經指定時,採取下列那些措施?

(A) 保險公司對保戶要保資料與繳費、領取各項保險金、保單借款及償還記錄 等交易紀錄憑證應妥為保存,三年內不得銷毀

(B) 對於經指定為保險受益人者,應取得其姓名或名稱及身分證明文件號碼或 註冊設立日期

(C) 對於依據契約特性或其他方式指定為保險受益人者,應取得充分資訊,以 使保險業於支付保險金時得藉以辨識該保險受益人身分

(D) 於支付保險金時,驗證該保險受益人之身分

44. 依團體保險單示範條款規定,「本契約所稱「要保人」是指要保單位。本契約所 稱「被保險人」是指本契約所附被保險人名冊內所載之人員。本契約所稱「團 體」是指具有五人以上且非以購買保險而組織之下列之一團體」,下列何者係屬 前述所稱之團體?

(A) 債權、債務人團體

(B) 依規定得參加商業保險、勞工保險、軍人保險、農民健康保險或依勞動基 準法、勞工退休金條例規定參加退休金計畫之團體

(C) 中央民意代表所組成之團體 (D) 有一定雇主之員工團體

45. 下列何者為理賠人員應具備的基本能力?

(A) 觀察力、想像力 (B) 邏輯力

(C) 溝通力、執行力 (D) 給付力

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46. 理賠訴訟中,因多數爭議之理賠金多小於新台幣五十萬元以下(身故、失能案件 除外),故大多數適用簡易或小額訴訟程序審理,下列有關理賠小額訴訟敘述,

何者正確?

(A) 請求保險金標的金額在新台幣十萬元以下者適用小額訴訟程序 (B) 對於小額訴訟程序之第一審裁判得上訴於管轄之高等法院 (C) 對於小額程序第一審裁判之上訴,非以其違背法令,不得為之 (D) 對於小額程序第二審裁判,不得上訴

47. 關於「法定繼承人」及遺產應繼分之敘述,下列何者正確?

(A) 依據民法第 1138 條之規定,除配偶外,法定繼承人之順位依序如下:直系 血親卑親屬、父母、兄弟姊妹、祖父母

(B) 依據民法 1139 規定,第一順位之繼承人,以親等近者為先 (C) 直系血親卑親屬通常是指子女、繼子女或依法收養的養子女

(D) 按民法第 1144 條之規定,倘法定繼承人為第三順位繼承人,配偶之應繼分 為遺產的 2/3

48. 關於「失能程度與保險金給付表」之敘述,下列何者為是?

(A) 現行「失能程度與保險金給付表」為 11 級 79 項

(B) 「中樞神經系統機能遺存障害,由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀,

但通常無礙勞動。」符合第 7 級失能,給付比例為 40%

(C) 「脊柱永久遺存運動障害者」,符合第 9 級失能,給付比例為 20%

(D) 「雙手十指均缺失者」,符合第 3 級失能,給付比例為 70%

49. 依據「失能程度與保險金給付表」之規定,「失明」包括以下何種情形?

(A) 視力永久在萬國式視力表 0.01 以下 (B) 眼球喪失、摘出

(C) 僅能辨黑白

(D) 僅能辨眼前五公分以內指數

50. 有關高處墜落案件之調查與審核,下列何者屬於必要查證的項目?

(A) 被保險人之工作地點及住家地點與事故地點之地緣性 (B) 被保險人是否參加全民健康保險、勞工保險

(C) 事故第一現場狀況,例如:女兒牆、窗台、陽台高度與被保險人身高比例 之合理性、是否留有遺囑…等

數據

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參考文獻

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