全文
茲同意普通科 年級 班學生 參加下列教學活動。
活動名稱：歷史課程戶外教學研習
活動時間：自96 年 12 月 12 日 08 時起至 96 年 12 月 12 日 18 時 止
活動地點：台南市（奇美博物館、安平古堡、億載金城、開臺天后 宮）
此 致
明誠中學
學生家長或監護人簽章：
聯絡地址： 縣市 鄉鎮市 路 段 巷 弄 號 樓 聯絡電話：
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本同意書確為家長或監護人同意並親自簽名，如有假冒簽章者願受 學校校規處分
學生： 簽章：
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0
參加活動學生保險資料
姓 名 班 級 學號
身份證字號 出生年月日
監 護 人 手 機
電 話 住 址
明誠中學社會科教師、導師 徐翠華敬上 聯絡電話 0933667928
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