附錄五、107 學年度五專優先免試入學報名表（填寫範例）
107 學年度 五專優先免試入學 報名表 一般生
※國中報名序號 ※報名編號 〈請勿填寫〉
姓名
胡 凱 妹
性別
男
女
大陸長期探親子女（僅限大陸長期探親子女勾選，並填具居留證號或入出境許可證統一證號）
身分證
統一編號 A 2 3 4 5 6 7 8 8 8
出生
年月日 民國 92 年 3 月 25 日
就讀
國中 臺北 縣/市 信義 國中 學校代碼
3 2 3 5 0 5
應屆畢業生： 9 年 5 班 通訊地址
郵遞區號：10608
臺北市忠孝東路三段 1 號
市內電話 (02)27725182
行動電話 0900-999-999
已報考 107 年國中教育會考 准考 證號
碼
1 2 3 4 5 6 7 8 9
※此欄由招生委員會填寫未報考 107 年國中教育會考
比序項目 證明文件說明 浮貼證明文件 國中學校 證明單 積分
上限 核算
積分 初核 複核
多元 學習 表現
競賽 競賽得獎證明或獎狀
715 服務學習 就讀國中或校外服務單位出具之服
務學習時數證明
15技藝優良 技藝教育課程成績證明
3弱勢身分 低收入戶、中低收入戶、直系血親尊 親屬支領失業給付或特殊境遇家庭證
明
3均衡學習 國民中學學生個人成績證明單
21報名及填表注意事項：
1. 網路選填志願時間：107 年 6 月 7 日（星期四）10：00 至 107 年 6 月 11 日（星期一）
17：00 止。網址：https://www.jctv.ntut.edu.tw/u5/
2. 網路志願選填送出後即不可修改，學生及家長應於規定期限內一同完成志願選填並送 出，報名表簽名後視同知悉本招生相關規定。
3. 證明文件類別欄位請務必勾選，若證明文件係由免試生自行提供，請勾選「浮貼證明文件」並將證明文件黏貼於本表背 面「積分證明單浮貼處」，若考生就讀國中提供加蓋學校戳章的比序項目積分證明單，則請勾選「國中學校證明單」並 將證明單釘於報名表後。
4. 考生僅需自行提供就讀國中出具比序項目積分證明單中未出具之積分項目證明文件。
5. ※欄位由國中報名學校或招生委員會填寫，其餘欄位請免試生親自正楷詳實填寫。
6. 免試生完成報名作業時，已詳閱簡章第 4 頁有關本會對於免試生個人資料使用範圍、目的、對象及使用期間等相關規 範，並同意本委員會逕行向國立臺灣師範大學心理與教育測驗研究單位索取會考成績，並進行後續處理。
免試生 確認簽章
監護人 確認簽章
107 學年度 五專優先免試入學 相關證明文件黏貼表
隨報名表附上下列文件共 2 件：
(1)
低收入戶證明、
中低收入戶證明、
直系血親尊親屬支領失業給付之證明 (擇一繳附)(2)
107 學年度五專入學專用優先免試入學超額比序項目積分證明單正本 (3)
大陸長期探親子女之相關證明文件及影本(4)
其他 (5)
其他 (6)
其他 (7)
其他註：免試生報名之各項證明資料請影印浮貼於本黏貼表規定處，若項目不敷使用請自行註明並向下黏貼。
（1）低收入戶、中低收入戶或直系血親尊親屬支領失業給付證明影本 .……….……….浮…….…….…….貼……….………….處……….……….………
（2）107 學年度五專入學專用優先免試入學超額比序項目積分證明單正本 .……….……….浮…….…….…….貼……….………….處……….……….………
（3）大陸長期探親子女之相關證明文件及影本
.……….……….浮…….…….…….貼……….………….處……….……….………
（4）其他
.……….……….浮…….…….…….貼……….………….處……….……….………
（5） 其他
.……….……….浮…….…….…….貼……….………….處……….……….………
（6） 其他
.……….……….浮…….…….…….貼……….………….處……….……….………
（7） 其他
.……….……….浮…….…….…….貼……….………….處……….……….………
浮貼免繳或減繳證明影本
浮貼國中學校出具之積分證明正本 填寫範例 A-2
