支援醫師醫療合作成效之研究--以某公立地區醫院為例; An Analysis of Outsourcing Physicians'' Performance -- A Case Study of a Public District Hospital
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(2) 生署所屬醫院，88 年 12 月醫師編制平均缺額率為 49%，其中宜蘭、雲 林、彰化、澎湖、旗山、台東、花蓮豐濱分院及屏東恆春分院等醫院均 高達 60%以上【表 1-1】（行政院衛生署中部辦公室，民 88）。. 表 1-1 衛生署所屬醫院醫師編制與缺額 醫院. 現有醫師數. 宜蘭 基隆 台北 城區 桃園 新竹 竹東 苗栗 豐原 台中 彰化 中興 南投 雲林 嘉義 朴子 台南 新營 旗山 澎湖 屏東 恆春 台東 花蓮 玉里 豐濱. 專任 14 54 101 19 135 109 17 38 66 61 14 17 13 27 40 27 76 28 10 13 36 5 17 39 13 1. 約聘 2 6. 支援 47. 3 1. 15. 合計. 990. 35. 257. 7. 1 6 5. 12 10 4 24 9. 5. 10 7. 4 2. 11 68 25 8. 編制醫師 醫師缺額 數 率 46 91 127 39 238 228 29 51 78 98 35 33 20 100 95 54 181 47 30 43 67 14 72 74 28 8. 70% 41% 20% 51% 43% 52% 41% 25% 15% 38% 60% 48% 35% 73% 58% 50% 58% 40% 67% 70% 46% 64% 76% 47% 54% 88%. 1926. 49%. 反觀大型私人醫院及財團法人醫院由於業務成長，面臨急診加護病 床一床難求、住院醫師無法在本院升任主治醫師的困擾，而紛紛擴建醫 2.
(3) 院、新建分院或投資小型醫院作為分院；省市立醫院「醫院醫療業務支 援合作」模式，是解決雙方營運問題之可行的改革方式（方麗鈞，民 87） 。. 公立醫院醫療業務支援方式，均由衛生主管機關規範，但各支援與 被支援醫院間的合作模式及範圍卻各有不同。雖然在衛生署 86 年「試辦 醫院醫療業務支援輔導計畫」中訂有「以全面參與方式團隊派駐輔導該 醫院」之策略（行政院衛生署，民 86） ，而醫療法規亦逐漸鬆綁，對醫療 人員執業地點予以放寬，容許在不同地點兼職（譚開元，民 88） ；且在各 市級醫療院所的共同配合之下，醫師可以同時於數家醫療院所為病人服 務，而各醫療院所也可以透過合作的方式充分地運用醫師人力（王俊文 等人，民 88） 。但對營運中的公立醫院而言，目前仍以「醫療支援」為主 要的院際合作關係。. 為因應日趨頻繁的醫療支援合作關係， 《醫療機構設置標準》業經行 政院衛生署 87 年 2 月 4 日衛署醫字第 87006641 號令修正：依本標準第 二十六條規定事先報准之時數，每週達 44 小時者，得折算醫師人力一人。 根據行政院衛生署 88 年 7 月 2 日衛署醫字第 88033954 號函示： 「支援時 數折算醫師人力，其採計原則如下： 1. 門診：每一上午、下午或夜間、均以一時段計。 2. 夜間急診及住院值班者，至多以二時段計。 3. 一時段為四小時。 但為維護醫療品質及保障病人權益，衛生主管機關在受理醫療機構 醫師申請報准前往他醫療機構執行業務時，應權衡申請人每週全部工作 時數之適當性後，再予核准。」. 由於醫療合作漸趨頻繁，支援醫師的績效表現對醫院營運也產生莫 大影響，雖然過去研究（沈意如，民 87；方麗鈞，民 87）曾對省市立醫 院的院際合作多所著墨，惟調查對象咸以醫院主管為主，對於合作關係 3.
(4) 下的主角－支援醫師－卻鮮有探究。本研究乃選取進行醫療支援合作之 某衛生署所屬地區醫院之支援醫師為樣本，探討其醫療合作成效。. 4.
(5) 第二節、目的 本研究旨在達到以下目的： 1. 暸解個案醫院現行醫療支援合作情形。 2. 暸解支援醫師在選擇專任醫院和兼任醫院之考慮因素。 3. 暸解支援醫師對不同支援報酬模式的偏好狀況。 4. 探討影響醫療合作績效之相關因素。 5. 探討公立地區醫院較佳的醫療支援合作模式，以兼顧醫師滿意與 醫院經營績效。. 5.
(6) 第二章、文獻探討 第一節、組織對外合作理論 一、組織對外合作的意義：. Ring & Van de Ven (1994)將合作關係定位為 「由集體行為所設計的社 會機制，此關係不斷由參與涉入的各方之行動所塑造及重建。」 Smith, Carroll & Ashford (1995)則認為合作是： 「由個人、團體或組織在一 起互動的過程，並形成一種獲取共同利益的心理關係。」 ，彭朱如、王維 元、張錦文(民 87)則將組織對外合作定義為： 「一種介於市場與層級之間 的混合型組織，涉及二個或二個以上組織之間較持久的連結或交換關 係，藉由組織之間資源的流動或情感的交流，以集體的力量共同完成個 別組織所無法達成的目標」。. 二、醫院院際合作的形式：. 簡單而言，院際合作項目包括：1.醫療服務、2.輔助性服務 （Schermerhorn & Shirland ，1981）。最常見的形式有： 1. 合併(merge)； 2. 聯盟(alliance)； 3. 聯合經營：又可分成合約 （contractual agreement） 、子公司(subsidiary corporation)、合夥(partnership)和公益財團法人名義公司(non-for-profit title-holding corporation)等四種型態（Ginter, Swayne, and Duncan，1998） 。. 單就涉及所有權之合作，依主權系統可分成「單一主權系統」和「多 方主權系統」兩類。前者包括：分權式（如：教會連鎖醫院、連鎖醫院） 和集權式（如：母子醫院、併購） ；後者如：協會、聯合分擔服務、合約 6.
(7) 管理、合約服務等( Devries，1978；Reynolds & Stunden，1979)。.. 因此，加入協會或聯盟、人力資源合作（如：臨床醫療服務聯合分 擔、聯合計畫或教育） 、輔助性醫療服務聯合分擔（如：醫療儀器、設備 之聯合分擔或共用、聯合採購） 、外包合約服務、租賃（如：公辦民營） 、 連鎖經營、社區醫療合作等皆是院際合作的形式（Fottler, Schermerhorn, Wong, Money ，1982；陳馨文，民 80；彭朱如、王維元、張錦文，民 87） 。. 在《行政院衛生署所屬醫療機構醫療合作實施要點》 （89.6.9行政院 衛生署八九衛署中字第 3000211 號公告）中，將醫療合作分成以下三類： 1. 部分開放：由醫療機構將機構內設施提供合約醫事人員或合約機 構從事醫療業務。 2. 人員交流：由合約醫事人員或合約醫機構派遣醫事人員支援醫療 機構之醫療業務；必要時亦得相互支援，惟應依公務員人事法令相 關規定辦理。 3. 合作經營：由醫療機構將機構內之部分設施委由合約機構或合約 醫事人員合作經營。 本研究則針對上述醫療合作之「人員交流」部分之支援合作加以探 討。. 7.
(8) 三、影響組織對外合作策略的因素：. 組織對外尋求合作，通常基於以下因素：1.成本與效益因素、2.權力 增減因素、3.資源稀少因素、4.組織目標或外來壓力因素、5.環境結構因 素、6.界線滲透力因素、7.組織間目標一致的因素、8.合作機會因素（Hodge & Anthony ，1988）。. 由於自身利益之條件、內部人士、外部人士之角色、資源稀少、區 域內互動情形、環境不確定性（Schmidt & Kochan ，1977） ，加上管理當 局對自主性、形象及合作機會的關注、法令規定、協會對促成會員間合 作的努力及社區認定(如：地方首長的態度)等助力而形成組織間的合作關 係（Schermerhorn &Shirland ，1981） 。至於市場重疊、相對績效水準、 所有權、教學型態等因素則會影響醫院的併購（Brooks & Jones ，1997） 。. 總括而言，影響組織對外合作策略的因素可分為內在因素與外在因 素（Walsh et al.， 1993；彭朱如、王維元、張錦文，民 87）： 1. 外在環境因素：如資源稀少、外部合作機會、不確定性、醫院形 象、法規政策、大眾支持或社區態度。 2. 組織內部因素：經濟(如取得互補資源、降低成本、降低營運風險、 達到經濟規模等)、政治或社會因素之考量。. 在決策時，則必須考量合作的必要性、不對稱性、互惠性、效率性、 穩定性及正當性（Oliver，1990）。. 8.
(9) 四、垂直整合. 垂直整合簡單可分向後（向上）整合（backward vertical integration ） 和向前（向下）整合（forward vertical integration）兩種（Ginter, Swayne, and Duncan, 1998）。. 依涉及層面不同則可分成：服務廣度上的垂直整合（如：DRG） 、服 務銷售及採買間的垂直整合（如：服務外包） 、不同層級服務的垂直整合 （如：HMO） 、公司間的整合（如：策略聯盟及合作經營）等四個層面。 其形態不同，對生產成本及交易成本有不同影響（Conrad & Dowling， 1990）【表 2-1】。. 表 2-1 不同形態的垂直整合 垂直整合形態 Closed-staff-model HMO IPA-model HMO Insurer-sponsored PPO. Integrated hospitalMultispecialty physician Group practice Hospital-based ambuiatory primary care group practice Local-market-based managed care product McKesson’s“valueadding partnership”. 生產成本的節省. 交易成本的節省. 主要透過針對住院病 透過機構及醫療人員的整 人進行利用管理 合進行持續性的照護 進行利用管理，但誘因 透過計畫醫師及醫療院所 教上者為小 簽的合約 透過折價來刺激單位 藉由成立 PPO 取代不斷簽 約的成本 成本的降低 並非顯著因素 透過轉診及醫療網路間持 續性的照護達到效益 效用不顯著. 透過醫院及基層醫師間轉 診網路的結合. 主要透過個案管理節 透過個案管理員的管理式 省資源的耗用 照護強化出院前後的照顧 降低訂購成本 透過電腦系統加強監測. 資料來源：Conrad & Dowling,，1990. 而垂直整合必須克服的重要管理問題有四：1.將垂直整合的策略與 機構本身的核心使命相結合；2.資本的取得及融資的方法；3.支持垂直整 9.
(10) 合的各項機制的設計及營運流程的信賴度；4.專門技術及資源的取得；5. 兼顧管理及臨床上的品質保證（Conrad & Dowling,，1990）。. 垂直整合常有一體兩面，茲列舉優缺點如下： （Smith，1990；Ginter, Swayne, and Duncan, 1998） （一）、垂直整合的優點： 1. 提供完整的醫療服務。 2. 促進醫療品質。 3. 增加市場主導權。 4. 符合經濟規模。 5. 降低成本。 6. 提升生產力。 7. 增加獲利能力。 8. 容易招募醫師。 9. 提高競爭力。 （二）、垂直整合的缺點： 1. 增加成本。 2. 增加管理的複雜度及難度。 3. 減低組織應變能力。 4. 減低獲利能力。. 10.
(11) 第二節、我國的醫療支援合作情形 我國醫院間關係的建立，最早可溯自 1958 年，1981 到 1985 年間則 是合作關係的興盛期，這股熱潮一直持續到 1990 年代。醫院間的互動， 大都侷限於相當規模的醫院組織間，當時有能力發展合作關係的醫院是 規模較大的醫院，包括所有的 9 家醫學中心、35 家區域醫院和 76 家地區 醫院，這 120 家醫院中，包括民國以前成立的基督教醫院、日據時代成 立的縣市立醫院和 1989 年後才成立的醫院（張苙雲，民 87）。. 一、我國醫療支援合作之特質. 早期建立之關係僅限於人力支援，亦即由大醫院主治醫師至小醫院兼 差看診，教授級醫師外加臨床教學；八Ｏ年代前後始有人力訓練和學術 交流，病人轉診則在醫療網推動之後。故這些合作關係以「人力支援」 所佔比例最高，其次為「病人轉診」和「訓練」 ，而以「設備」和「學術 活動」較低（張苙雲，民 87）。. 在台灣，醫療互動網路以醫學中心為主軸，跨越區域，沿著互動互惠 和趨避競爭的原則，在既有行政系統和人脈網絡基礎上，發展而成；所 呈現是一種「中心－次中心－邊陲」形態：次中心只和中心醫院往來， 他們彼此則互不來往：邊陲醫院亦只與中心醫院往來，與次中心和邊陲 醫院間互不往來（張苙雲，民 87）。. 以 1990 年為例，422 對互動中，同等級互動僅 22 對（醫學中心 5 對、 區域醫院 14 對、地區醫院 3 對） ；不同等級的合作，以醫學中心對其他 醫院最多（239 對，佔 57%。對區域醫院和地區醫院的互動，各佔了一 半），其次為區域醫院對其他醫院（155 對，佔 37%） ，地區醫院對基層 醫院診所所佔比例極低（張苙雲，民 87）。 11.
(12) 總括而言，台灣醫療組織網路，具有「核心邊陲關係」和「區域性依 賴關係」等兩項特質。醫院間的合作關係， 「合縱」多於「連橫」 ，亦即 以不同等級醫院來往為主，同等級醫院合作互動偏低（張苙雲，民 87）。. 二、我國醫院合作關係之建立. 醫院間的合作關係，有的是因需要而開始﹔有的是因被要求後，評估 自身亦有能力而開始﹔有的則因醫療網計畫，由政府介入而指派的關 係﹔亦有的是因為同一權屬（如：同為榮民醫院、軍方醫院、或教會醫 院） ，故合作較方便。因醫療網計畫，由政府規劃的合作關係共有 29 對， 佔了 6.9%；同一行政系統的合作關係，有 22 對，佔 5.2%；其餘皆是醫 院間的自願行為（張苙雲，民 87）。. （一）政府主導之醫療支援合作 1. 醫療網 我國醫療法第十二條、六十三條及六十五條皆賦予衛生主管機關對 區域醫療資源的掌控權，將醫院經營者對醫療產業的投資納入國家的控 制之下。 第一期醫療區域網計畫自 1984 年起執行，將台灣劃分成 17 個醫療 區，依醫院評鑑結果，由九個醫學中心及部份區域醫院負責支援指定醫 療區域內的醫院及診所。行政院衛生署並設置「醫療發展基金」 ，以獎 勵民間在醫療資源缺乏區投資（張苙雲，民 87）。. 2.「試辦醫院醫療業務支援輔導計畫」： 衛生署為加強提昇公立醫院經營管理效率，有效運用加護病房床位 及資源，改善重症醫療服務品質，以紓解一床難求之困境，於 86 年 9 月邀集省衛生處、各醫學中心及醫院協會代表等，研議試辦「醫院經營 管理委託輔導計劃」 。86 年 10 月，訂定「試辦醫院醫療業務支援輔導 12.
(13) 計畫」 ，採取「以全面參與方式團隊派駐輔導該醫院」之策略，由省市 政府衛生處局擇定省立台中醫院共八家公立醫院參與試辦計畫，分別接 受中國醫藥學院附設醫院等八家醫學中心支援輔導（行政院衛生署，民 86）。【表 2-2】. 表 2-2 衛生署「試辦醫院醫療業務支援輔導計畫」配對名單 被輔導醫院 省立台中醫院 省立台南醫院 省立澎湖醫院 省立竹東醫院 省立旗山醫院 高雄市立大同醫院 台北縣立板橋醫院 振興醫院. 輔導醫院 中國醫藥學院附醫 成大附醫 高醫 馬偕醫院 高雄榮總 高雄長庚醫院 國泰醫院 台北榮總. （二）同一行政系統之醫療合作 1. 省市立醫院 2. 榮民醫院 3. 軍方醫院 4. 教會醫院. （三）醫院自發之醫療支援合作 我國醫院自發合作行為不勝枚舉，公私立醫療機構策略聯盟 （strategic alliance）亦屢見不鮮。這幾年來台灣地區私立中小醫院在面臨 醫療環境之變革與衝擊中，採取了以下方法因應：1.投資擴充或設分院； 2.合併或聯合；3.集團（group）化；4.獨資經營改合夥；5.改型為診所； 6.歇業（許國敏，民 82）。. 茲列舉近年來較受矚目之支援合作案例如下： 1. 「聯新醫療聯盟」： 13.
(14) 民國 81 年，九家醫院成立「聯新醫療聯盟」 ，由總管理處對醫院新 建、承接、整建和介入經營等方面統籌協助，其中介入經營包括醫師、 其他人力支援、聯合招募和醫療儀器共用…等。 其運作模式：橫向部分各院區由總管理處派駐一至二名責任中心擔 任該院院長助理，負責與總管理處聯繫；縱向部分採總教練制，對醫事、 總務、護理、資訊、人事、會計、醫務、秘書、藥劑、環工、檢驗、行 銷等十二項專業諮商支援（張煥禎，民 83）。 該聯盟的特色是： (1) 各院財務獨立，管理具有自主權。 (2) 具聯邦精神，聯新總管理處的設立是替各院服務的，並非管理各 院。 (3) 共識性極高，行動一致。. 2. 「臺大醫院醫療群」 ：臺大醫院陸續與國軍八一七、亞東等醫院籌組策 略聯盟，與衛生署台北醫院、財團法人恩主公醫院和縣立三重醫院密 切建教合作；並計劃於台北縣金山鄉、新竹縣竹北市和雲林縣虎尾鎮 成立分院，構成「臺大醫院醫療群」，全面擴充發展。. 3.國泰醫院：與衛生署基隆醫院、台北縣立板橋醫院建教支援合作，並積 極在汐止、板橋、新竹等地籌設分院及衛星醫院。. 整體而言，醫療支援合作在消極面可避免專任醫師負荷過重，減少 醫師紛紛掛冠求去的惡性循環；積極面則提供完整科別，除滿足就醫民 眾需要、提高醫療設備利用率外，亦可藉由支援醫院的名氣促銷 （brand-name promotion）（Howard，1990），提升醫院經營績效。. 預期未來全民健保將採行類似健康維護組織(HMOs)的「多元化保險 人」體制（詹啟賢，民 87），屆時醫院間的合縱連橫現象將更明顯。 14.
(15) 三、公立醫院的支援合作. 我國醫院間關係的建立，雖可溯自 1970 年以前，但連外關係並非始 自公立醫院，而是法人醫院和私人醫院率先開始發展對外合作關係。公 立醫院（包括省市立醫院、公立大學附設醫院）之合作關係則是 1980 年 後才發展（張苙雲，民 87）。. (一) 嚴建藏(民 76)研究提出省立醫院進行的連鎖制度，包含以下幾項： 1. 建教合作。 2. 聯合在職訓練。 3. 病患轉介。 4. 聯合採購。. (二) 台灣省政府衛生處於 86 年 5 月提出「區域聯營」方案，將當時 22 家省立醫院及其分院劃分成六大聯營區【表 2-3】 ，成立區域聯營管理委 員會定期召開會議負責聯誼、合作及聯營之各項決策事宜，定期於衛生 處處務會議中報告執行情形。並擬訂「台灣省立醫療機構部分開放醫療 業務實施要點」，開放醫院設備、床位（台灣省政府衛生處，民 87） 。. 表 2-3 省立醫院區域聯營 區域別 台北區域 北部區域 中部區域 南部區域 高屏區域 東部區域. 負責醫院 省立基隆醫院 省立苗栗醫院 省立台中醫院 省立台南醫院 省立屏東醫院 省立花蓮醫院. 成員醫院 宜蘭、基隆、台北、城區分院 桃園、新竹、竹東、苗栗 豐原、台中、中興、南投、彰化 雲林、嘉義、朴子、新營、台南、澎湖 旗山、屏東、恆春分院 台東、花蓮、豐濱分院. (三) 沈意如(民 87)在「省立醫院經營策略之調適與定位」研究中，針對 醫學中心、省立醫院主管、醫務管理之學者專家所做調查，其中有關「院 15.
(16) 際合作策略」部分，整理如下：【表 2-4】 1.「聯合經營」(政府與民間醫療機構合作共組聯合經營管理委員會) 對營運效益影響大，但可行性普通。 「公設財團法人」和「設施委託經營」 的可行性較高。至於「現狀委託經營」(現有土地建築物設備及現有人員 完全委託民間醫療機構經營)，其可行性偏低。 2. 「成立區域策略聯盟」和「省立醫院連鎖經營」兩策略之可行性 和對經營效益影響程度均偏高。 3. 「推動教學醫院建教合作」和「委託醫學中心代訓住院醫師」之 可行性和對經營效益影響程度均偏高。至於「加強省立醫院聯合招募住 院醫師」之可行性較普通。 4.「實施半開放制度」的可行性和對經營效益影響程度均高。 表 2-4 省立醫院有關院際合作之經營策略 經營策略. 對經營效益影響程度 大 大 大 大 大 大 大 大 大 大. 聯合經營 公設財團法人 設施委託經營 現狀委託經營 成立區域策略聯盟 省立醫院連鎖經營 推動教學醫院建教合作 委託醫學中心代訓住院醫師 加強省立醫院聯合招募住院醫師 實施半開放制度. 可行性 普通 高 高 低 高 高 高 高 普通 高. （四）方麗鈞(民 87)提出「省市立醫院醫療業務支援合作模式」： 1. 成立經營管理委員會及採購審議委員會。 2. 由支援醫院派遣人員(包括主治醫師、住院醫師、行政人員)到被支 援醫院進行全面性的經營管理。 3. 被支援醫院的人事、會計、財務制度變更，以配合支援醫院的經營 管理。 4. 被支援醫院的人員可參與支援醫院所舉辦的各項訓練活動。 5. 兩院聯合招聘、訓練住院醫師。 16.
(17) 6. 兩院應訂定合約，合約中應明定合作的事項、虧損的責任歸屬、盈 餘分配、合作期間等。 該研究顯示：省市立醫院「醫院醫療業務支援合作」模式，雖獲多 數醫院主管贊同(支援醫院 92.7%，被支援醫院 89.5%)，但雙方在「管理 委員會成員及採購委員會成員」 、 「被支援醫院院長」 、 「組織結構」 、 「合 作期間人員資格」 、 「會計制度」上看法仍有歧異，且均認為「相關法規 之修正」 、 「政府權力下放」 、 「制度變更」 、 「人事」 、 「會計」 、 「責任歸屬」 、 「議會」、「主管」、「凍省」等問題，皆會造成阻礙。. （五）行政院衛生署所屬醫療機構醫療合作： 省立醫療院所自 88 年 7 月改隸行政院衛生署，衛生署為提供所屬醫 療機構外醫師（簡稱合約醫師）參與醫療業務並提高其儀器之利用率， 提升服務品質，將原有「醫療業務支援合作實施要點」與「醫療機構部 分開放醫療業務實施要點」合併，再融入「合作經營」精神，彙整為《行 政院衛生署所屬醫療機構醫療合作實施要點》 （行政院衛生署中部辦公 室，民 88）【附錄一】。 要點中，除將合作對象由「醫師個人」擴及「醫事人員」 、 「機構」 外，亦明訂以下規範： 1. 規範合約機構需具備之資格。 2. 規定申請醫事人員或合約機構需送審之文件。 3. 規定醫療機構支援其他機構收入流向。 4. 醫療糾紛之處理及賠償金之承擔與支應。 5. 規定醫療機構發生損害時之求償方式。 6. 增列醫療支援其他機構收入盈餘之用途及限制。. 行政院衛生署（民 88）依所屬醫院績效、條件、地點功能等因素考 量，採取「漸進式民營化」（楊漢瑔，民 88）： 1. 規劃中或興建中醫院，因無人員安置問題，優先民營化； 17.
(18) 2. 營運中醫院則採「加強輔導」； 3. 績效差或醫師羅致困難之醫院（佔床率低之醫院）則以「合作經 營」（或委託經營或多元化經營）方式進行。 規劃中，雙和醫院、台東醫院關山分院等新建醫院以 BOT 方式興設； 新營醫院北門分院、嘉義醫院新醫療大樓分採全面及部分委託經營；屏 東醫院採部分開放醫療業務；至於旗山醫院、竹東醫院則加強醫療合作 支援。. 18.
(19) 第三節、醫院與醫師關係之影響因素 一、醫師選擇醫院之考慮因素：. 季瑋珠、楊志良（民 74）研究發現：醫學生習醫期望第一位為「救 人、服務與其他」(87.5%)，第二位為「學術成就」(68.1%)，第三位為「穩 定生活」(58.6%)。陳慶餘、李龍騰（民 82）探討學生選擇就讀醫學系的 原因時，則有 44%為「生活及工作較獨立及安定」 ，22.4%為「救人生命， 解除病痛」 ，12.6%為「探討生命的奧祕面對未知的挑戰」 。但隨著時代變 化，也隨年級升高， 「經濟富足」 、 「穩定生活」 、 「受人尊敬」漸漸上升， 而「學術成就」 、 「救人、服務與其他」逐漸下降（季瑋珠及楊志良，民 74）。. 至於醫學生選擇訓練醫院之傾向，其所重視因素依序是： 「醫院之教 育訓練計劃佳」 、 「醫院該科專業技術在醫療界的評價高」 、 「醫院整體環 境佳」 、 「可獲得較多的醫療技術及知識」 、 「醫院的規模大」 、 「醫院該科 的主治醫師陣容強」 、 「醫院的經營有制度」 、 「醫院評鑑等級高」…等(歐 文琴，民 84)。. 有一半醫學生或住院醫師希望在公立醫院工作，27%希望在私立醫院 工作，不到 9%希望合夥開業，11%想獨立開業。而近七成醫學生期望在 院轄市工作，近二成選擇省轄市及大都市近郊，只有 1.3%希望在偏遠地 區工作。家庭社會經濟地位較低者，傾向往低都市化程度地區服務；名 望與學術動機較強者，傾向選擇高都市化程度地區服務（季瑋珠、楊志 良，民 74）。. 而影響醫學生或實習醫師、住院醫師未來從事基層醫療的意願，可 從個人的價值觀和經驗、家庭的影響、社會價值觀與風氣的影響、保險 19.
(20) 給付上差異待遇、學校教育的影響等五方面來說明（陳慶餘、李龍騰， 民 82）。. 專科醫師制度普及化後，大型醫院具教育訓練優勢，醫師更趨之若 騖，故醫師到中小型醫院服務往往係因：1.大型醫院沒有缺；2.中小型醫 院有職位升遷機會；3.待遇誘因；4.返鄉服務；5.準備開（創）業；6.服 務奉獻（黃佳經，民 87）。. 二、 醫院專任醫師留任意願之影響因素. Lachman（1997）指出，影響醫院專任醫師留任意願的可能因素有： 1.職位（Standing within the hospital） ：年資(years in the hospital)、職 等(seniority)、任期(tenure)、主管職位(managerial position)； 2. 態度（Attitude toward the hospital） ：工作滿意度(job satisfaction)、 自主權(autonomy)、行政參與(organizational commitment)、專業參 與(professional commitment)、齟齬(conflict)和賦形(formalization)； 3. 其他（Situational factors） ：性別(gender)、年齡(age)、職務異動(job alternative)。 其中，年資（佔 20%） 、任期、工作滿意度和專業參與等變項可解釋 醫師留任意願 30﹪（Lachman，1997） ；尤其年資愈久，組織承諾愈高（周 學萱，民 88）。. 國內一項對某醫學中心專任主治醫師所作研究，發現影響醫師離職 傾向的直接因素有：薪資滿足感、家庭因素、臨床績效、年薪所得。 「高 薪資滿足感」、「對組織的期望因素較重視『家庭因素』 」 、 「臨床績效較 低」 、 「年薪所得較高」者，其離職傾向較低。其中，以「薪資滿足感」 為最重要。而影響薪資滿足感的因素有包括：組織氣氛因素、薪資因素、 年薪所得、臨床及研究績效（羅萱，民 85）。 20.
(21) 另一項針對軍醫院醫師離職意願相關因素所作調查，認為軍醫院醫 師離職之前十大原因分別為：薪資分配、獎金分配、福利制度、管理制 度、升遷發展、進修學習、工作氣氛、生涯規劃、醫療設施、經營理念 （史義雄，民 86） 。而與醫師滿意度顯著相關的因素有：收入、組織的醫 療行政業務管理、醫療品質管理環境。至於醫療自主性、專業、病人關 係、資源、醫療照護品質則無顯著相關（林昌誠，民 81）。. 分析地區醫院醫師流失的原因則發現：健保後醫師自行開業為主因 （佔 67.3﹪） ，其次為醫院的所在地、薪資問題、病患來源有限、子女教 育問題等（張耿銘，民 87） 。顯示醫師留離職受時空環境與薪資因素影響 甚鉅，非都會醫院不易滿足上述需求，故醫師招募不易。. 21.
(22) 第四節、醫師支援報酬 一、 報酬的定義：. 「報酬（Compensation） 」一般意指支付給員工的薪資或其他所有形 式的獎勵，為組織提供內在或外在報酬，誘發員工付出努力工作的有形 無形物質（張瓊文，民 86） 。它包括三大要素：直接財務給付、間接財務 給付、非財務性獎勵。. 二、報酬的分類. 根據我國行政院主計處定義，報酬包括：薪資、雇主支付之保險費、 雇主提撥之退休金、資遣費、職工福利基金提存、其他福利支出。其中， 薪資又分為經常性給予（如：本薪、按月獎金或佣金、固定津貼）與非 經常性給予（如：加班費、非按月獎金或紅利、其他津貼）兩種（諸承 明，民 84）。. 謝安田（民 71）認為薪酬包括：薪給（pay） 、福利（benefits）與獎 金（incentives） 。其中，薪給又分薪資（salary）和工資（wage） ，前者以 某一段期間為單位，如週薪、月薪；後者通常論工時計酬。. Magnus（1999）將醫師報酬可分成基本報酬（base compensation）和 財務誘因 （financial incentives） ，其中財務誘因可再分成 「正面誘因 （positive incentives） 」 （如：獎金、分紅）和「負面誘因（negative incentives） 」 （如： 押金、罰金）兩類。. 22.
(23) 三、醫師報酬制度. 醫院對醫師的報酬方式，最常見的有：固定報酬（薪水制）和論量 計酬(FFS)兩種，此外尚有分科抽成(percentage of department revenue)和分 科外包(department leasing)(AHA，1983)。. 目前國內醫院支付醫師薪資方式分為三種：（張瓊文，民 86） 1. 基本保障薪資加上變動式醫師抽成（即醫師費） ：如榮總及教會 醫院。 2. 基本保障薪資加上分配比例固定的醫師獎勵金：如省市立醫院。 3. 完全變動抽成式：如長庚醫院。. 醫院的「權屬別」對於醫師薪資制度有影響，薪資制度趨勢由「完 全固定薪資制」轉變「固定薪加個人業績抽成制」 ，而「個人績效」為重 要的薪資計算基礎（連子慧，民 84）。. 有關地區教學以上醫院的醫師薪酬制度，根據 1994 年的研究發現： 地區教學以上醫院 57.4%已實施醫師費制度，如將公立醫院排除則高達 90.24%（林舜秋，民 83） 。1999 年的研究則顯示：84%地區教學以上醫 院主治醫師的薪資制度採「部份固定薪加變動薪」 ，12%採「完全變動 薪」 ，僅 3%採「完全固定薪」 （洪幼珊，民 88） ，顯示時至今日，多數醫 院已實施醫師費制度。. 儘管 PPF 制已普遍被採用，但探討醫師對醫師費的滿意程度發現： 53％醫師認為「尚可」，不滿意者較滿意者多（張瓊文，民 86）。. 國外醫師報酬依各國醫療制度不同而有所差異：英國實施「國民保 健服務制度」 ，醫院醫師支領薪水；德國採疾病基金會方式，支付標準由 23.
(24) 基金會與醫師協會協商訂約；日本實施全民健康保險，以論量計酬支付 醫療服務【表 2-5】 。至於美國醫院屬於開放性系統（open system） ，醫院 的醫師基本上可分成駐院醫師( house staff member)和專科醫師(specialist) ( Kaskiw，1978 )，專科醫師並非醫院雇員，不支領醫院薪水，而是透過 第三付費團體償付醫師費（張瓊文，民 86）。. 相較於我國的醫院多屬於封閉性系統（close system） ，醫師報酬視醫 院薪酬政策而定。是故，台灣的醫院與支援醫師之關係，較近似美國的 醫院與 HMOs 醫師的關係。. 表 2-5 七個主要 OECD 國家專科醫師之支付制度 國家 門診部門 加拿大 論量計酬、 薪水制（健康中心） 法國 論量計酬、 薪水制（健康中心） 義大利 論量計酬、 薪水制（健康中心） 日本 論量計酬 英國 論量計酬、 薪水制（出診時） 美國 論量計酬、 薪水制、 論人計酬 德國 論量計酬. 住院部門 論量計酬（開業醫師）、 薪水制（受僱醫師） 論量計酬（私立醫院）、 薪水制（公立醫院） 薪水制 論量計酬 論量計酬（私立醫院）、 薪水制 論量計酬、 薪水制 論量計酬、薪水制. 資料來源：Financing and delivering health care－A comparative analysis of OECD Countries, Organization for Economic Cooperation and Development. OECD, Paris, 1987.. 四、醫師報酬的考量因素： 醫師報酬制度，主要達到以下目的：(Cooper，1980) 1. 吸納醫療人才。 2. 誘發兼任醫師積極投入。 24.
(25) 3. 提供足以與當地匹敵的醫師待遇。 4. 消弭長久以來不同內外專科間的不平待遇。 5. 投入生產力與利用率的誘因。 6. 以資歷、專業地位、特殊技術和行政確立職責。 7. 扣稅後的實質報酬部分與間接報酬（邊際利潤）。 8. 風險分攤。 9. 提供個人和專業成長機會。 10. 績優獎勵。. 所以，醫師費的制訂，醫院通常會考量：1.所提供服務之成本；2. 病患之需求與負擔能力；3.醫療成效；4.當地行情（cumstomary cost） ；5. 老顧客；6.各專科公會之規定等層面。此外，當地醫療人力供需情形、其 他醫院行情、醫院本身財務與獲利期望、本身醫院名氣與規模都是影響 議約的重要因素( Kaskiw，1978 )。. 在台灣，醫院認為實施薪資制度最主要目的，依序為： 「激勵醫師提 高工作績效，增加醫院收入」 （58％）、 「醫院政策」 （14.8％） 、 「提高醫師 薪資制度績效分配的公平性」 （13.6％） 。而推動時遭遇困難，依序為： 「計 算基準的問題」 （48％） 、 「分配公平性的問題」 （46％） 、 「所得的差距過 大」（27％）、「引發科別間的惡性競爭」 （6％）等（洪幼珊，民 88） 。. 對中小型醫院而言，實施 PPF 制的考慮因素則包括：1.吸引醫師； 2.激勵醫師；3.節稅；4.PPF 制度可藉 ceiling 和 pooling 達到具一致性和個 別性優點；5.健保給付；6.留住醫師（黃佳經，民 87）。. 醫師薪資報酬可分固定和變動兩部份，基本（固定）薪資部份大多 隨科別而異，再依資歷、資格及職務予以加給，新進人員前三年採保障 薪制；變動報酬多以科別績效為分配標準，通常服務滿二年才有績效獎 25.
(26) 金（Rowland & Rowland，1984）。. 在台灣，固定薪之計算基礎，大部分以服務年資（96％）、職位（95 ％）為主，其次是學歷（24％），少部份以科別（12％）及市場行情（6%） 為考量；至於變動薪的計算方式，60%醫院採「並非完全以服務量為主， 尚考慮年資或教學研究等因素」方式，另有 32%醫院則採「完全以服務 量為主，不考慮年資或教學研究等因素」的支薪方式（洪幼珊，民 88）。. 美國醫院協會( AHA ，1983)著眼於醫院與合約醫師雙方合約議定的 公平合理，曾提供醫院一套準則以資遵循，認為醫師報酬應考量： （Rowland & Rowland，1984） 1. 醫師的訓練年資。 2. 技術的困難度與專業性。 3. 科別的規模與複雜度。 4. 耗費的時間。 5. 監督的職責。 6. 規模相近醫院的行情。 7. 依照 Medicare 之相關規定報酬標準( reasonable compensation equivalent，RCE )。. 在我國，支援醫師報酬多由醫院與合約醫師雙方自行議約，至於公 立醫院支援醫師的報酬則另有規範。如《行政院衛生署所屬醫療機構與 其他機構醫療合作實施要點》針對「人員交流」訂有醫療機構給付醫事 人員或合約機構報酬標準，其中「醫師診療或會診之報酬，每小時新台 幣 600 至 1200 元」 、 「醫師技術費之報酬，按負責診療之收入提撥： 【附 錄一】 1. 手術費：主持者最高不得超過 60%，協助者最高不得超過 20%。 2. 麻醉技術費：最高不得超過 60%。 26.
(27) 3. 特殊檢查費：最高不得超過 60%。 4. 其他技術服務費：最高不得超過健保支付標準。」. 現行支援醫師報酬大多採用定額（每小時固定報酬）方式，由支援 醫院和被支援醫院雙方協商議定，被支援醫院核實支付支援醫院後，由 支援醫院抽取部分比例後分配與支援醫師。. 上述標準中的彈性空間，醫院若妥為運用財務誘因，應有助於提昇 支援醫師績效。本研究乃探討支援醫師對績效計酬方式的接受度，及其 認為合理的支援報酬績效標準。. 五、醫師報酬與醫療行為. 據估計，70%至 80%的醫療費用操縱在醫師手上（John，1981； Jacqualine，1989；Cohen，1982） ，而教育（education） 、回饋（feedback） 、 參與 （participation） 、行政管理改變 （administration change） 、激勵 （incentive） 和處罰（penalties）等方法可以改變醫師的診療行為（王美玉，民 86） 。 而針對某醫學中心專任醫師的研究則發現：醫師偏好「金錢性質」的獎 勵方式，而不喜歡「表揚」及「獎品」的獎勵方式（羅萱，民 86） 。. 薪資制度對醫療服務量（包括：門診人次、急診人次、洗腎人次、 門診手術人次等）有正向鼓勵作用（洪幼珊，民 88） ；而合理的薪資對醫 師生產力具有激勵作用（林琳琍，民 80）。. 實施「完全固定薪資制」醫院，固定薪資佔總薪資百分比愈高的醫 院，其病人住院日數較長；變動薪資比率愈高，病人的手術費、麻醉費、 平均每日費用及費用合計愈高（連子慧，民 84） 。一項實證研究也發現： 醫師費實施後，內科門診人數、住院人日、腹部超音波檢查人次…等服 27.
(28) 務量有顯著增加。在 PPF 實施後，58％醫師希望增加看診人次，31.9％ 醫師會較積極建議病患住院（張瓊文，民 86）。. 在 IPA-model HMO 體制下，醫院與醫師以合約方式相互制約，醫院 對合約醫師的醫療耗用管理(utilitization management)無法如封閉系統 (close-staff-model HMO)般嚴格(Conard & Dowing, 1990)，故財務誘因被認 為是影響 HMOs 醫師行為最有效的控制方式（Kwon，1996；Egdahl， 1986）。. 此外，服務區域特性、醫院經營主體、醫師的年齡、性別、職級、 職位、工作年資、專長（專科別） 、經歷和訓練背景（所唸學校、學系） 等個人特質、執業型態、教學職稱、擔任委員會數、研究經費、醫師工 作投入時數、醫師診療收入、醫療輔助人員工作投入、醫療科技投入及 病人保險別等亦會影響醫師的生產力（Reinhardt，1972；郭幸萍，民 85） 或診療行為（Eisenberg，1995；黃文鴻，民 82）。. 28.
(29) 第五節、醫療合作績效 一、績效的定義及影響模式. 績效（performace）原指表現的程度，在管理學「激勵理論」中，解 釋成「一個員工完成一項工作」 （劉民得譯，民 82） ，而在組織行為上， 績效係指包括效率（efficiency） 、效能（effectiveness）和效力（efficacy） 三者的整體表現（陳文琴，民 86）。 林啟烽（民 78） 、Campbell（1970）等人皆認為：個人與組織因素皆 會影響工作績效的表現。並提出包含個人變項（如人格特質、經歷背景 …） 和組織因素變項的工作績效預測模式。. 二、醫療合作績效的評估. 醫師工作績效多以「醫師生產力」衡量，生產力（productivity）是由 投入（input）轉化為產出（output）的一種過程。就投入而言，有的以投 入的時間、投入資本及輔助人員為重點；有的以醫療院所本身為重點； 有的則加入地區特性、醫師本身特質等。在產出方面，多以看診人次或 醫師收入為主（林琳琍，民 80；陳文琴，民 86）。. 彭朱如、王維元、張錦文(民 87)指出：醫院對外合作策略績效，通 常可透過內外部平衡、滿意度、資源轉換及投入、運作效率等面向的指 標加以評估【表 2-6】。. 王炳龍等人（民 89）結合大多數研究文獻發現：在美國之醫院與醫 師多為單獨經營之個體下，醫院與醫師整合或共同經營者在市場佔有率 或財務上有較佳之表現。並歸納醫院垂直整合之績效評估指標，包括： 生產力、獲利能力、市場主導權及經濟規模【表 2-7】。 29.
(30) 表 2-6 作者. 醫院對外合作策略績效評估. 內外部平衡. 滿意度. Tibbits(1973) Cooney & Alexander 服務範圍及內容 (1975) 之改善程度 Baydin & Shaldon (1975) Brown (1976). 資源轉換 及投入. 運作效率. 病人節省之醫療費用 偏遠醫院人員 平均住院日 增加 達到經濟規模 品質改進 營運成本增加 病人節省之醫療費用 高品質人才投 入 專業技術投入 醫療品質提高 成本降低 效率. 擴展服務範圍 市場滲透力 建立轉診網路. De Vries (1978). Wegmiller (1978). 整體醫療資源分 配效益 Fottler et al. (1982) 組織穩定性 招募及吸引人 對其他醫療系統 才投入 之影響力 政治影響力 自主性改變程度 Kaluzny, Sheps & 市場佔有率 利害關係人 增加之人力投 Zuckerman (1992) 滿意度 入 Davis & Patrick (1993) 病人滿意度 Goes & Zhan (1995) 資料來源：彭朱如、王維元、張錦文(民 87). 30. 佔床率 達到經濟規模. 成本降低 收入增加 病人花費時間 佔床率 營運成本.
(31) 表 2-7 醫院垂直整合之績效評估 作者 Wheeler et al. (1986). 研究發現 整合形態 績效種類 醫院與開業醫師或聯合門診整合會增加 上游整合 生產力 市場主導權 醫院總住院天數及市場佔有率. Bray et al. (1994). 醫院與醫師整合後會創造高醫療收入及 上游整合 高報酬率 醫院與醫師整合後會增加市場主導權， 上游整合 強化與保險公司談判籌碼 醫院與醫師整合型機構其醫院較具經濟 上游整合 規模、營運成本較低，獲利能力較佳. Ernst & Young (1995) Goes & Zhan (1995) Burns et al.(1996) Shortell et al. (1996) Cody (1996) Burns (1997). 獲利能力 市場主導權. 生產力 經濟規模 獲利能力 醫院與醫師整合會增加醫師忠誠度、提 上游整合 生產力 高醫師生產力. 醫院醫師與其他醫療體系整合會增加住 上游整合 院病患人數，提高生產力及獲利人力 下游整合 醫院與醫師整合會增加醫院收益；但醫 上游整合 院提供復健醫療並不增加獲利能力 下游整合 系統整合性醫院有較高之論人計酬獲利 上游整合 能力 下游整合. 生產力 獲利能力 獲利能力 獲利能力. 資料來源：王炳龍、徐淑芬、梁乃仁、高森永（民 89）. 本研究乃參酌彭朱如等人（民 87）和王炳龍等人（民 89）有關合作 整合之績效評估指標，擷取「醫師滿意度」及「增加人力投入」和「生 產力」作為衡量醫療合作績效的指標。. 31.
(32) 第三章、研究設計與方法 第一節、研究假設 1. 支援醫師偏好基本（固定）報酬加上績效（變動）獎金的計酬方式。 2. 支援醫師選擇專任醫院之考慮因素和選擇兼任醫院不同。 3. 支援醫師對被支援醫院的滿意度與本身及其主管的支援態度有關。 4. 長期或經常的支援合作關係與醫師個人生產力呈正相關。. 第二節、理論架構 支援醫師. 支援醫療院所 層級 地區別 權. 屬別. 主. 管. 對. 支. 援. 性. 別. 年. 齡. 職. 位. 職. 等. 學. 歷. 科. 別. 本. 人. 畢. 業. 診別. 對. 支. 家 戶. 庭. 組. 籍. 居 上. 住 班. 交. 學 畢 業 學 公 （ 自 時. 段. 個. 案. 醫. 院. 支. 援. 報. 酬. 支. 援. 頻. 專. 被支援醫院 相. 關. 配. 合. 支. 援. 報. 酬. 支援合作成效 支. 援. 醫. 師. 支. 援. 醫. 師. 圖 3-1 研究理論架構 32. 生.
(33) 第三節、研究變項與操作型定義 本研究依個別支援醫師所牽涉的構面，共分成以下變項：. 一、支援醫師個人特質：. （一）人口學變項：性別、年齡、學歷、畢業學校（系） 、公（自） 費、家庭組成、戶籍地、居住地、科別、職位、年資（在院 年資）及公務員職等【表 3-1】。 （二） 支援方式：診別、時段【表 3-1】 、月數、時數【表 3-5】 。 （三） 支援報酬偏好：包括支援報酬方式、支援報酬考量因素、支 援報酬分配比例、支援報酬抽成比例、支援報酬預扣比例、 支援報酬預期增減比率【表 3-2】。 （四） 選擇專、兼任醫院因素及意願：選擇專任醫院因素、選擇支 援醫院因素、轉任專任醫師意願、增加支援時數意願、本人 對支援態度【表 3-3】。. 二、 支援醫師所屬專任醫院特徵： （一） 醫院層級、權屬別、地區別【表 3-1】。 （二） 科、部主管對支援態度【表 3-3】。. 表 3-1 支援醫師個人特質研究變項與操作型定義 研究變項 性別 診別. 操作型定義 1. 男 2. 女 1. 門診 2. 住院 3. 急診. 33. 變項屬性 類別變項. 資料來源 問卷. 類別變項. 問卷.
(34) 表 3-1 支援醫師個人特質研究變項與操作型定義（續） 研究變項. 操作型定義. 科別. 1. 內科 2. 放射科 3. 眼科 4. 小兒科 5. 皮膚科 6. 耳鼻喉科 7. 精神科 8. 外科 時段 1. 上午 2. 下午 3. 夜間 年齡 1. 30 歲以下 2. 31 歲~40 歲 3. 41 歲~50 歲 4. 51 歲以上 畢業學系 1. 醫學系 2. 學士後醫學系 3. 中醫學系 畢業學校 1. 中山 2. 中國 3. 台大 4. 北醫 5. 成大 6. 長庚 7. 高醫 8. 國防 9. 陽明 公費生 1. 是 2. 否 支援醫院專任年資 1. 1~3 年 2. 4~6 年 3. 7~9 年 4. 10~12 年 5. 13 年以上 曾否任個案醫院專任醫師 1.是 2.否 職位 1. 住院醫師 2. 主治醫師 3. 科主任. 34. 變項屬性. 資料來源. 類別變項. 問卷. 類別變項. 問卷. 序位變項. 問卷. 類別變項. 問卷. 類別變項. 問卷. 類別變項. 問卷. 序位變項. 問卷. 類別變項. 醫院資料. 類別變項. 問卷.
(35) 表 3-1 支援醫師個人特質研究變項與操作型定義（續） 研究變項 學歷. 操作型定義 1. 學士 2. 碩士 3. 博士 職等 1. 薦任六職等 2. 薦任七職等 3. 薦任八職等 4. 薦任九職等 5. 簡任十職等 6. 非公務員 戶籍 1. 南部 2. 中部 3. 北部 4. 東部 5. 其它 居住地 1. 高雄市 2. 高雄縣 3. 台南市 4. 台南縣 5. 屏東縣(市) 交通工具 1. 自用車 2. 機車 3. 公車 4. 步行 5. 腳踏車 家庭人口組成 P 父母 C 夫妻 U 子女 O 其它 所屬醫療院所層級 1. 診所 2. 地區醫院 3. 區域醫院 4. 醫學中心 所屬醫療院所權屬別 1. 公立 2. 私立 所屬醫療院所地區別 1. 高雄市 2. 高雄縣 3. 台南市 4. 台南縣 5. 屏東縣(市). 35. 變項屬性 類別變項. 資料來源 問卷. 序位變項. 問卷. 類別變項. 問卷. 類別變項. 問卷. 類別變項. 問卷. 類別變項. 問卷. 類別變項. 問卷. 類別變項. 醫院資料. 類別變項. 醫院資料.
(36) 表 3-2 支援醫師報酬相關研究變項與操作型定義 研究變項 合理門診人數. 合理支援時數. 支援時數上限. 合理支援報酬方式. 基本報酬考量因素. 績效報酬考量因素. 操作型定義 變項屬性 1.20 人以下 序位變項 2.21∼30 人 3.31∼40 人 4.40 人以上 5. 其他 1.≦12 小時/月 序位變項 2.4 小時/週 3.≧8 小時/週 4. 其它 1.8 小時/月 序位變項 2.12 小時/月 3.24 小時/月 4.36 小時/月 5.48 小時/月 6.不設限 7. 其它 類別變項 1.完全基本（固定）報酬 2.部份基本報酬＋部份績效報酬 3.完全績效（變動）報酬 A.職級 類別變項 B.學歷 C.科別 D.支援年資 E. 診別 F. 時段 G. 支援醫院層級 H. 其他 類別變項 A.平均就診人次 B.累積就診人次 C.收治入院人次 D.績效比 E. 健保核減率 F. 教學活動參與次數 G. 其他. 36. 資料來源 問卷. 問卷. 問卷. 問卷. 問卷. 問卷.
(37) 表 3-2 支援醫師報酬相關研究變項與操作型定義（續） 研究變項 支援報酬比例分配. 績效報酬抽成比例. 操作型定義 1. 10：0 2. 9：1 3. 8：2 4. 7：3 5. 6：4 6. 5：5 7. 4：6 8. 3：7 9. 2：8 10. 1：9 11. 0：10 12. 其他 1.≦5% 2.6∼10% 3.＞10% 4. 其他 同上. 合理報酬預扣比例. 同上. 基本報酬抽成比例. 報酬改變是否影響支援意願 1.會 2.不會 3. 無意見 期望報酬增加比率 1.≦10﹪ 2.11~20﹪ 3. ＞20﹪ 同上 容許報酬減少比率. 37. 變項屬性. 資料來源. 序位變項. 問卷. 序位變項. 問卷. 序位變項. 問卷. 序位變項. 問卷. 類別變項. 問卷. 序位變項. 問卷. 序位變項. 問卷.
(38) 表 3-3 支援醫師選擇醫院之態度研究變項與操作型定義 研究變項 選擇專任考量因素. 變項屬性. 資料來源. 類別變項. 問卷. 類別變項. 問卷. A. 人際關係 類別變項 B. 工作負擔 C. 待遇報酬 D. 參與決策機會 E. 擴展觸角或為開業作準備 F. 地點遠近 G. 本身醫院政策或主管要求 H. 設備環境 I. 醫院名氣或發展潛力 J. 醫病關係 K. 其它 同上 類別變項. 問卷. 類別變項. 問卷. 科主管對支援本院的態度. 1. 支持 2. 無意見 3. 反對 4. 不知道 同上. 類別變項. 問卷. 部主管對支援本院的態度. 同上. 類別變項. 問卷. 類別變項. 問卷. 類別變項. 問卷. 至貴院專任之主要原因 選擇支援考量因素. 到本院支援之實際原因 本人支援本院的態度. 操作型定義 A. 人際相處 B. 工作負擔 C. 薪資高低 D. 升遷或參與決策機會 E. 進修訓練、研究 F. 離家遠近 G. 工作穩定性 H. 設備環境 I. 醫院名氣或發展潛力 J. 醫病關係 K. 其它 同上. 是否願意到本院擔任專任醫師 1. 2. 3. 是否願意增加支援本院的時數 1. 2. 3.. 是 否 無意見 是 否 不確定. 38. 問卷.
(39) 三、 支援合作成效：. （一） 支援醫師對個案醫院所提供服務項目及報酬滿意度：個案醫 院之診間環境、看診流程、診間電腦、儀器設備、跟診人員、 醫技人員、往返交通、餐點供應、行銷宣傳、整體服務（重視 程度）、住院或手術治療照護【表 3-4】。. （二） 醫師生產力：包括醫師投入（支援總月數、平均每月支援時 數、支援報酬）和產出（就診人次、勞務收入、績效比、健保 核減率）【表 3-5】。. 3-4 被支援醫院所提供服務項目及滿意度變項與操作型定義 研究變項. 操作型定義. 變項屬性. 資料來源. 診間環境. 非常滿意 滿意 普通 不滿意 非常不滿意 未接觸. 序位變項. 問卷. 看診流程 電腦系統 儀器設備 跟診人員 醫技人員 往返交通 餐點供應. 同上 同上 同上 同上 同上 同上 同上. 序位變項 序位變項 序位變項 序位變項 序位變項 序位變項 序位變項. 問卷 問卷 問卷 問卷 問卷 問卷 問卷. 行銷宣傳 支援報酬 整體服務(重視程度) 住院或手術治療照顧. 同上 同上 同上 同上. 序位變項 序位變項 序位變項 序位變項. 問卷 問卷 問卷 問卷. 39.
(40) 3-5 支援醫師生產力研究變項與操作型定義 研究變項 操作型定義 變項屬性 資料來源 醫師產出 每小時就診人次 87.7∼89.3 期間內門（急）診總就診人次/總 連續變項 醫院資料 支援時數 每月就診人次 87.7∼89.3 期間內門（急）診就診總人次/總 連續變項 醫院資料 支援月數 每小時勞務收入 87.7∼89.3 期間內勞務收入/總支援時數 連續變項 醫院資料 每月勞務收入 87.7∼89.3 期間內勞務收入/總支援月數 連續變項 醫院資料 績效比. 87.7∼89.3 期間內勞務總收入/總支援報酬 連續變項 醫院資料. 健保核減率. 87.7∼89.3 期間內藥費核減總金額/申報藥費 連續變項 醫院資料 總金額. 醫師投入 總支援月數. 87.7∼89.3 期間內總支援月數. 連續變項 醫院資料. 總支援時數. 87.7∼89.3 期間內總支援時數. 連續變項 醫院資料. 總支援報酬. 87.7∼89.3 期間內總支援報酬. 連續變項 醫院資料. 每月支援時數 87.7~89.3 期間內總支援時數/總支援月數 連續變項 醫院資料. 40.
(41) 第四節、研究對象 個案醫院位於高雄縣境，為行政院衛生署所屬公立醫院，自民國八 十年起經評鑑為地區教學醫院，現設有內、外、婦、兒、骨、泌尿、耳 鼻喉、眼、皮膚、精神、牙、放射及麻醉等十三科，共有急性病床 128 床，慢性病床 100 床，特殊病床 33 床【表 3-6】。. 表 3-6 個案醫院病床數分析 病床分 類. 一般病床 特殊病床 急性 急性 慢性 加護病 洗腎床 嬰兒床 急診觀 察床 一般 精神 精神 床 3 15 12 3 登記數 108 20 100 20 50 0 15 12 3 使用數 55. 合計 261 155. 個案醫院醫師編制共 30 人（含正、副院長） ，但自 85 年起醫師缺額 率始終居高不下【表 3-7】 ，專任醫師的缺乏也連帶影響住院佔床率。部 分缺乏專任醫師診療的科別或既有專任醫師無法負擔的醫療業務，需仰 賴其他醫療院所或開業醫師支援。該院歷年來陸續與台大、成大、高醫、 榮總等醫學中心進行單科個別合作交流。. 民國 87 年起，該院與南部某醫學中心進行門、急診支援合作案，開 設小兒、眼、耳鼻喉、皮膚科、新陳代謝、心臟、胸腔、腸胃、風溼免 疫、神經內科等專科門診，門診支援醫師人數每月 68 人，每週診次達 34 診（136 小時） ；每月醫師支援夜間急診、住院約 80 至 110 小時，合計每 月支援共 600~750 小時。依人力配置標準「每週支援達 44 小時可折算一 名專任醫師」 （行政院衛生署 88 年 7 月 2 日醫字第 88033954 函）換算， 該院支援醫師約可折算成 3 至 4 名專任醫師人力。. 41.
(42) 表 3-7 個案醫院 84-88 年專任醫師人數及缺額率變化 醫師編制數 專任醫師數 醫師缺額率. 八十五年 30 14＊ 53.3%. 八十六年 30 11＊ 63.3%. 八十七年 30 9＊ 70.0%. 八十八年 30 10＊ 66.6%. 八十九年 30 11＊＊ 63.3%. ＊. 註： 醫師數以年中（6 月 30 日）在職人數為準。 ＊＊. 醫師數以年初（1 月 1 日）在職人數為準。. 自 86 年起，個案醫院專任醫師缺額率超過 60%，住院日、急診人 次雖明顯減少，但因個案醫院醫療合作以門診支援為主，故門診人次並 無明顯減少【表 3-8】。. 表 3-8 個案醫院 86 至 88 年服務量 86 年. 87 年. 88 年. 87 與 86 年 88 與 87 年 增減百分比 增減百分比. 門診人次 急診人次. 100,293 7,131. 95,669 5,490. 100,660 5,244. -4.6% -23.0%. 5.2% -4.5%. 住院人日. 21,425. 10,560. 11,668. -50.7%. 10.5%. 42.
(43) 第五節、測量方法 本研究以立意抽樣選取醫師缺額率高且參與「試辦醫院醫療業務支 援輔導計畫」之衛生署所屬醫院為個案，並收集個案醫院支援合作契約 以為依據。. 一、問卷調查：. 根據 89 年 4 月份樣本醫院門、急診之醫師名單，研究者親自或委託 護理人員遞發並回收問卷。. （一）問卷內容：採結構式問卷【附錄二】 ，內容主要分成四個部份： 1. 配合服務項目滿意度：支援醫院之診間環境、看診流程、診間電 腦、儀器設備、跟診人員、醫技人員、往返交通、餐點供應、行 銷宣傳、支援報酬、整體服務（重視程度） 、住院或手術治療照護。 以 Likert’s scale 五分法，從「非常滿意」 、 「滿意」 、 「普通」 、 「不 滿意」至「非常不滿意」，另加「未接觸」共六選項。 2. 支援報酬：報酬方式偏好、固定報酬指標、績效報酬指標、基本 報酬與績效報酬之比例、報酬抽成比例、報酬預扣比例、預期報 酬增加率、容許報酬減少率。 3. 執業醫院選擇因素及態度：選擇專任醫院之考量因素及實際原 因、選擇支援醫院之考量因素及實際原因、本人、中階主管及高 階主管之支援態度、轉任專任醫師意願、增加支援時數意願。 4. 基本資料： (1) 支援醫師：性別、科別、診別、時段（以上四項由名冊得知） 、 年齡、畢業學校、學歷、年資、職位、公務職等、戶籍地、 居住地、交通工具、家庭組成。 (2) 支援醫院：層級、地區、權屬。 43.
(44) （二）效度與信度. 1.效度檢定： 本問卷採專家效度檢定法，由個案醫院院長、副院長就問卷內 容涵蓋範圍及問題重要性、迫切性審視修整後，進行預試。依據預試 （共回收問卷 25 份）結果修改問卷內容，再邀請三位醫師及一位醫 管專家，針對問卷內容、文字表達作最後修正。. 2. 信度檢定： 本研究以 Cronbach á 係數進行問卷各研究變項的內在信度檢 定，問卷第一至第三部份，經排除「考量因素」等項目後，其 Cronbach á 分別為 0.8421、0.7790 及 0.7006，依黃俊英、林震岩（民 83） 、吳 明隆（民 89）認為在 0.7 以上是可接受的信度值，顯示本問卷內部 各項目的一致性。. 44.
(45) 二、生產力統計：. 蒐集 87 年 7 月至 89 年 3 月期間，個案醫院各月份支援醫師門（急） 診就診人次、勞務收入、健保核減率及支援時數、月數、報酬。. 依上述資料核算出每位支援醫師之以下生產力指標值： 1. 每小時就診人次＝期間內門（急）診總就診人次/ 期間內總支援時 數。 2. 每月就診人次＝期間內門（急）診總就診人次/ 期間內總支援月數。 3. 每小時勞務收入＝期間內醫院總勞務收入/ 期間內總支援時數。 4. 每月勞務收入＝期間內醫院總勞務收入/ 期間內總支援月數。 5. 健保核減率＝期間內健保總核減金額/申報總金額。 6. 績效比﹦期間內醫院總勞務收入/期間內總支援報酬。. 45.
(46) 第六節、分析方法 業務量統計部份，以 Microsoft Excel 建檔核算各項指標值，連同回 收問卷，經編碼後，運用 SPSS 8.0 統計軟體建立資料檔案並進行統計分 析。使用統計方法如下：. 一、 描述性統計. 以頻率分布敘述支援醫院、支援醫師之基本資料、對個案醫院各 項配合服務滿意度、支援報酬偏好、執業醫院選擇因素、支援態度及 醫師生產力。. 二、 推論性統計. （一） 卡方檢定： 1. 檢定支援醫師選擇專任醫院與兼任（支援）醫院之考量因素 與實際原因是否不同？ 2. 支援醫師特徵與選擇執業醫院因素、支援態度及意願、支援 報酬偏好等變項是否有關？. （二） 變異數分析： 13. 檢定支援醫師之基本資料項目、支援報酬偏好、支援態度不 同，其對個案醫院各項配合服務滿意度是否不同？ 14. 檢定不同支援報酬偏好之醫師，其支援時數、就診人次、勞 務收入、績效比、核減率及滿意度是否不同？ 15. 檢定不同支援態度之醫師，其支援時數、就診人次、勞務收 入、績效比、核減率及滿意度是否不同？. 46.
(47) （三）相關性分析： 1. 檢定累積支援時數、月數、平均支援時數、平均支援報酬、 平均就診人次、累積就診人次、平均勞務收入、健保核減率 及績效比等醫師生產力變項間之相關性， 2. 上述變項與支援醫師滿意度間之相關性。. （四）迴歸分析： 以醫師對醫院服務之滿意度、就診人次、勞務收入、績效比 及健保核減率等績效指標作應變項，醫師個人及所屬醫院特質為 自變項，推導出整體服務滿意度、每小時就診人次、每小時勞務 收入、績效比及健保核減率等績效指標的預測模型。. 47.
(48) 第四章、結果與討論 第一節、研究樣本基本資料描述 本研究個案醫院為南部某衛生署所屬地區教學醫院，以該院 88 年 7 月至 89 年 3 月期間所有支援醫師為樣本進行普查，排除因出國或調、離 職致無法聯繫之個案後，總樣本數 68 人，回收問卷 54 份，回收率 79.4% 【表 4-1】 。Earl Babbie 認為：問卷回收率至少要有 50%才足夠，而達到 70%則甚佳(very good)（李美華譯，民 87）。. 表 4-1 問卷回收統計 發出問卷數. 回收有效問卷數. 回收率. 68. 54. 79.4％. 個案醫院醫療合作以門診支援（90.7%）為主，其中又以內科佔大宗 （59.3%）。支援醫師大多來自公立醫學中心（88.9%） ，以醫學系畢業 （96.3%） 、已婚（92.6%）男性（94.4%） 、年齡 31 歲至 50 歲（92.6%） 育有子女（81.5%） 、設籍南部（94.4%） 、居住高雄縣市地區（90.7%）者 居多【表 4-2】。. 樣本中，公費生佔 68.5%，與台灣地區公費醫師佔 27%，服務階段 與服務期滿留在醫學中心（醫師數約佔全體醫師 21~25%）的比例分別僅 為 3.6%與 5.8%（趙永康，民 88）比較，顯示本研究樣本公費生比例偏 高。. 以適合度分析其母群體，在已暸解的性別、年齡、診別、科別、支 援醫院的層級、畢業學校、公費、最高學歷、年資、職位、職等、戶籍 地、居住地等項目無顯著差異（P>0.05） ，說明樣本具母群體代表性。 48.
(49) 表 4-2 樣本個人基本資料描述 項目 性別 1.男 2.女 年齡 1.30 歲以下 2.31~40 歲 3.41~50 歲 4.50 歲以上 診別 1.門診 3.急診 科別 1. 內科 2. 放射科 3. 眼科 4.小兒科 5.皮膚科 6.耳鼻喉科 7.精神科 8.外科 支援醫院層級 1.醫學中心 2.區域醫院 3.地區醫院 4.診所或衛生所 畢業學校 1.中山 2.中國 3.台大 4.北醫 7.高醫 8.國防 9.陽明 公費 1.是 2.否. 樣本數 人數 百分比. 母群體 人數 百分比. 51 3. 94.4﹪ 5.6﹪. 64 4. 94.1% 5.9%. 2 41 9 2. 3.7﹪ 75.9﹪ 16.7﹪ 3.7﹪. 3 52 11 2. 4.4% 76.5% 16.1% 3.0%. 49 5. 90.7﹪ 9.3﹪. 62 6. 91.2% 8.8%. 32 2 2 7 2 2 4 3. 59.3﹪ 3.7﹪ 3.7﹪ 13﹪ 3.7﹪ 3.7﹪ 7.3﹪ 5.6﹪. 41 2 3 9 2 3 5 3. 60.3% 2.9% 4.4% 13.1% 2.9% 4.5﹪ 7.5% 4.4﹪. 48 1 2 3. 88.9﹪ 1. 9﹪ 3.7﹪ 5.6﹪. 60 1 3 4. 88.2﹪ 1.5﹪ 4.4﹪ 5.9﹪. 5 4 1 6 7 8 23. 9.3﹪ 7.4﹪ 1. 9﹪ 11.1﹪ 13﹪ 14.8﹪ 42.6﹪. 5 4 1 6 9 10 33. 7.4﹪ 5.9﹪ 1.5﹪ 8.8﹪ 13.2﹪ 14.7﹪ 48.5﹪. 37 17. 68.5﹪ 31.5﹪. 47 21. 69.1﹪ 30.9﹪. 49. X2. 4.91. 2.03. 3.74. 1.68. 3.88. 0.48. 3.96.
(50) 表 4-2 樣本個人基本資料描述（續） 項目 最高學歷 1.學士 2.碩士 3.博士 年資 1.1~3 年 2.4~6 年 3.7~9 年 4.10~12 年 5.13 年以上 職位 1.科主任 2.主治醫師 3.住院醫師 職等 1.薦任六職等 2.薦任七職等 3.薦任八職等 4.薦任九職等 5.簡任十職等 6.非公務員 戶籍地 1.南部 2.中部 3.北部 居住地 1.高雄市 2.高雄縣 3.台南市 5.屏東縣(市) 平時上班交通 1.自用車 2.機車 4.步行 5.腳踏車. 樣本數 人數 百分比. 母群體 人數 百分比. X2. 51 2 1. 94.4﹪ 3.7﹪ 1.9﹪. 65 2 1. 95.6﹪ 2.9﹪ 1.5﹪. 3.21. 10 15 13 7 9. 18.6﹪ 27.8﹪ 24.1﹪ 13﹪ 16.7﹪. 13 19 16 9 11. 19.2﹪ 27.9﹪ 23.5﹪ 13.2﹪ 16.2﹪. 2.07. 7 37 10. 12.9﹪ 68.5﹪ 18.6﹪. 9 47 12. 13.2﹪ 69.2﹪ 17.6﹪. 2.85. 7 15 13 14 4 1. 13﹪ 27.8﹪ 24.1﹪ 25.9﹪ 7.4﹪ 1.9﹪. 9 19 16 18 5 1. 13.2﹪ 27.9﹪ 23.5﹪ 26.5﹪ 7.4﹪ 1.5﹪. 1.03. 51 2 1. 94.4﹪ 2. 7﹪ 3. 1.9﹪. 64 3 1. 94.1﹪ 4. 4﹪ 1.5﹪. 3.45. 45 4 3 2. 83.3﹪ 7.4﹪ 5.6﹪ 3.7﹪. 57 5 4 2. 83.8﹪ 7.4﹪ 5.9﹪ 2.9﹪. 3.26. 23 9 19 3. 42.6﹪ 16.7﹪ 35.1﹪ 5.6﹪. 29 11 24 4. 42.6﹪ 16.2﹪ 35.3﹪ 5.9﹪. 1.87. 50.
(51) 第二節、支援醫師報酬偏好 54 名支援醫師中， 40 人（74.1%）認為最合理的支援報酬方式為「部 分基本（固定）報酬加上部分績效（變動）報酬」 ，14 人（25.9%）則認 為最合理的支援報酬方式為「完全基本（固定）報酬」 ，而無人贊同「完 全績效（變動）報酬」【表 4-3】。. 表 4-3 支援醫師認為最合理的支援報酬方式 報酬方式. 人數 N 14 完全基本（固定）報酬 部分基本（固定）報酬＋部分績效（變動）報酬 40 0 完全績效（變動）報酬 54 計. 百分比 % 25.9 74.1 0 100. 以卡方檢定不同報酬偏好醫師，其年齡、職級、學歷、科別、支援 年資、診別、醫院層級（以上為基本報酬考量因素）及性別、畢業學系、 學校、公（自）費生、最高學歷、年資、職位、職等、戶籍地、居住地 和平時交通工具等個人特質均無顯著差異（p＞0.05）。 由此可知，支援醫師對報酬方式之選擇與個人特徵並無明顯關係。. 一、報酬的考量因素. 支援醫師依基本報酬和績效報酬之不同，其認為合理的報酬考量因 素如下：. （一）基本報酬： 支援醫師認為基本報酬之第一考量因素以「職級」最多，其次為支援 醫院層級、科別和診別【表 4-4】 。前五名考量因素依優先順序分別予以 加權（第一考量因素給 5 分，第二考量因素給 4 分，第三考量因素給 3 51.
(52) 分，第四考量因素給 2 分，第五考量因素給 1 分）後，基本報酬考量因 素依序為：職級、支援醫院層級、診別、時段及科別。 考量因素與樣本的支援醫院層級並無統計相關（p>0.05）。. 表 4-4 支援醫師認為合理基本報酬之前五名考量因素 因素 第一考量因素 職級 支援醫院層級 科別 診別 時段 第二考量因素 診別 時段 職級 支援醫院層級 第三考量因素 診別 支援醫院層級 科別 時段 第四考量因素 職級 支援醫院層級 支援年資 時段 科別 第五考量因素 時段 科別 支援年資 診別 支援醫院層級. 人數. 百分比. 26 9 8 7 5. 49.1% 17.0% 15.1% 9.4% 9.4%. 14 11 10 7. 26.4% 20.8% 18.9% 13.2%. 17 12 8 7. 34.0% 24.0% 16.0% 14.0%. 9 9 8 7 6. 19.6% 19.6% 17.4% 15.2% 13.0%. 11 9 7 6 6. 26.2% 21.4% 16.7% 14.3% 14.3%. 註：僅選取百分比＞9﹪之考量因素。. 52.
(53) （二）績效報酬 支援醫師認為合理績效報酬之第一考量因素以「平均就診人次」最 多，其次為「績效比」及「累積就診人次」 【表 4-5】 。前五名考量因素， 依優先順序分別予以加權（第一考量因素給 5 分，第二考量因素給 4 分， 由此類推）後，績效報酬考量因素依序為：平均就診人次、績效比、累 積就診人次、健保核減率、收治入院人次。. 表 4-5 支援醫師認為合理績效報酬之前五名考量因素 因素 第一考量因素 平均就診人次 績效比 累積就診人次 第二考量因素 累積就診人次 績效比 平均就診人次 健保核減率 第三考量因素 收治入院人次 平均就診人次 累積就診人次 績效比 健保核減率 第四考量因素 健保核減率 收治入院人次 績效比 累積就診人次 第五考量因素 健保核減率 教學活動參與次數 收治入院人次. 人數. 百分比. 23 16 10. 46.0% 32.0% 20.0%. 16 13 10 6. 33.3% 27.1% 20.8% 12.5%. 13 11 9 7 6. 27.7% 23.4% 19.1% 14.9% 12.8%. 12 10 8 7. 27.3% 22.7% 18.2% 15.9%. 19 12 7. 47.5% 30.0% 17.5%. 註：僅選取百分比＞10﹪之考量因素。. 53.
(54) 至於合理門診人數，支援醫師中有 20 人（37%）認為每診 21~30 人 最合理，18 人（33.3%）認為 31~40 人，7 人（13%）認為 40 人以上，6 人（11.1%）認為 20 人以下，另有 2 人（3.7﹪）未回答【表 4-6】。. 個案醫院門診支援醫師每週支援時數 136 小時，得折算三名專任主 治醫師數，依照《全民健保醫療費用支付標準》的地區教學醫院每月平 均每日門診合理量計算方式，個案醫院平均每日門診合理量： 〔100,600（前一年門診量）×0.85/270〕÷3＋〔128（急性病床數） ×3.6〕÷3＋〔（11+3）（專任主治醫師數）×40〕÷3. ﹦446. 人/日. 按平均每日診數 15 診計算，平均每診門診合理量為 30 人，與本研 究結果的眾數相近。亦與林芸芸（民 84）研究醫師每日平均門診人數與 理想門診人數（眾數均為 30 人）相仿。. 表 4-6 支援醫師認為每診合理門診人數 合理門診人數. 人數 N. 百分比 %. ≦20 人 21~30 人 31~40 人 ＞40 人 未回答 計. 6 20 18 7 2 54. 11.1 37.0 33.3 13.0 3.7 100. 二、基本與績效報酬分配比例. 醫師認為合理的基本報酬與績效報酬比例（固定：變動） ，以「7：3」 者最多（16 人，佔 29.6%），其次為「5：5」 、 「10：0」 （各 10 人，18.5 ﹪） ，共有 35 人（64.8%）集中在 5：5、6：4 及 7：3 比例，合理的基本 54.
(55) 與績效報酬比例為 5：5 以上者共計 49 人（扣除未回答者，佔 92.5%） 【表 4-7】 【圖 4-1】 。顯示多數支援醫師認為基本報酬分配比例不應小於績效 報酬。. 表 4-7 支援醫師認為合理的基本與績效報酬比例（固定：變動） 基本與績效報酬的比例 （固定：變動） 10：0 8：2 7：3 6：4 5：5 4：6 3：7 無意見 未回答 計. 人數 N. 百分比 %. 累積百分比 %. 10 4 16 9 10 1 2 1 1 54. 18.5 7.4 29.6 16.7 18.5 1.9 3.7 1.9 1.9 100. 18.5 25.9 55.5 72.2 90.7 92.6 96.3 98.1 100 100. 圖4-1支援醫師認為合理的基本與績效報酬比例. ) :7. ) (3. :6. ) (4. :5. ) (5. :4. ) (6. :3 (7. :2. ). 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% (8. 人 數. 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0. 報酬比例. 55. 百 分 比 人數 百分比.
(56) 三、抽成比例 有關支援醫師所屬專任醫院對其支援報酬最合理的抽成比率，在基 本報酬方面，有 30 位醫師（55.6%）認為「少於或等於 5%」最合理；在 績效報酬方面有 31 位醫師（57.4%）認為「少於或等於 5%」最合理【表 4-8】 。基本報酬與績效報酬的合理抽成比例，二者間並無顯著差異，顯 示支援醫師認為無論何種報酬抽成比例皆愈少愈好。. 表 4-8 支援醫師認為最合理的報酬抽成比例 報酬抽成比例 ≦5% 6~10% ＞10％ 其他 未回答 計. 基本報酬 N % 30 55.6 13 24.1 5 9.3 2 3.7 4 7.4 54 100. 績效報酬 N % 31 57.4 10 18.5 3 5.6 1 1.9 9 16.7 54 100. X2. 0.132. 四、預扣比例 依據《衛生署所屬醫療機構醫療合作實施要點》 ： 「合約醫事人員或 合約機構如發生費用被保險機構核減時，該被核減金額應由合約醫事人 員或合約機構自行負責。為應前項核減準備，醫療機構得按約定比例預 先扣減合約醫師、機構報酬，俟核減費用申覆核覆後再行補發」 ，支援醫 師認為合理的「預扣比例」應「少於或等於 5%」者最多，計 32 人（扣 除未回答者 4 人後，佔 64%）【表 4-9】。 表 4-9 支援醫師認為最合理的「預扣比例」 預扣比例 ≦5% 6~10% ＞10% 其他 未回答 計. 人數 32 9 5 4 4 54. 56. 百分比 59.3% 16.7% 9.3% 7.4% 7.4% 100%.
(57) 五、報酬與支援態度 問及改變支援報酬是否會影響支援意願，有 30 人（55.6%）表示 「會」，有 11 人（20.4%）表示「不會」 ，有 12 人（22.2%）表示「無意 見」，1 人（1.9%）未回答【表 4-10】。. 表 4-10 支援報酬改變對支援意願的影響 人數 30 11 12 1 54. 報酬改變是否影響支援意願 會 不會 無意見 未回答 計. 百分比 55.6% 20.4% 22.2% 1.9% 100%. 至於報酬支給標準改變後，支援醫師有 36 人（扣除未回答者 5 人後， 佔 73.5%）期望報酬「增加≦10%」 ；有 44 人（扣除未回答者 5 人後，佔 89.8%）能容許報酬「減少≦10%」 。以卡方檢定支援醫師對期望報酬增 加和容許報酬減少的比率有顯著的差異（p<0.05）【表 4-11】。. 表 4-11 支援醫師期望和容許的報酬增減比率 比率. 期望報酬增加. 容許報酬減少 X2. ≦10% 11~20％ ＞20% 未回答 計. N 36 11 2 5 54. % 66.7％ 20.4% 3.7% 9.3% 100%. N 44 4 1 5 54. % 81.5％ 7.4% 1.9% 9. 3% 100%. 0.011*. *p<0.05。. 以上的結果顯示：多數醫師會因報酬改變而影響支援意願，並不希 望報酬變動過大，若有所變動，則希望報酬增加多一點，減少少一點。. 57.
(58) 六、支援時數 支援醫師中，認為每週四小時為合理支援時數者有 31 人（57.4%） ， 每週八小時以上者有 12 人（22.3%），每月十二小時以下者有 8 人 （14.9%），3 人（5.6%）未回答【表 4-12】。. 表 4-12 支援醫師認為合理支援時數 合理支援時數. 人數 N. 百分比 %. ≦12 小時/月 4 小時/週 ≧8 小時/週 未回答 計. 8 31 12 3 54. 14.9 57.4 22.3 5.6 100. 林芸芸（民 84）研究醫師每週看門診次數以 3 小時居多，平均 5.15 小時，中位數 4 小時，與本研究多數醫師認為合理支援時數相近。 至於支援時數上限，認為每月四十八小時者有 3 人（5.6%） ，每月三 十六小時者有 6 人（11.1%） ，每月廿四小時者有 13 人（24.1%） ，每月十 二小時者有 13 人（24.1%） ，每月八小時者有 3 人（5.6%） ，不設限者有 9 人（16.7%） ，其他有 5 人（9.3%） ，未回答者 2 人（3.7%） 【表 4-13】。. 表 4-13 支援醫師認為合理支援時數上限 每月 支援時數上限. 人數 N. 百分比 %. 不設限 48 小時 36 小時 24 小時 12 小時 8 小時 其他 未回答 計. 9 3 6 13 13 3 5 2 54. 16.7 5.6 11.1 24.1 24.1 5.6 9.3 3.7 100. 58.
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