NAF-006-3 1110430 版
雇 主 聘 僱 外 國 人 申 請 書
工作類別：
4 家庭幫傭
1□ 16 點專案
2□ 3 名以上之年齡 6 歲以下子女；4 名以上之年齡 12 歲以下子女，且其中 2 名為年齡 6 歲以下
申請項目：
12 重新招募
□聘僱期滿
□提前解約
雇 主 姓 名 出 生 日 期
身 分 證 字 號
± 年 月 日
申請外國人國籍 □印尼（009）□越南（033）□菲律賓（024）□泰國（030）□其他國
外國人工作地 址（受照顧人與雇 主共同戶籍之地址）
□□□ 縣 鄉鎮 村 路 段 巷 弄 號 樓
（郵遞區號） 市 市區 里 街 審查費收據(免附，
填表說明注意事項二)
繳 費 日 期 年 月 日 郵局局號(6 碼)
劃撥收據號碼（8 碼）或交易序號（9 碼）
受照顧人姓名
出 生 日 期 關 係 (填表說 明注意 事項五)
受照顧人身分證字號
雇主之配偶或受照顧人之配偶 身分證字號(雇主與受照顧人為 繼父母、婆媳、翁婿等關係時始需 填寫，填表說明注意事項六)
± 年 月 日 求才證明書編號(填表說明注意事項七)
□雇主國民身分證影本(所載姓名應與申請書相符)。
外國人名冊
國籍 護照號碼(填表說明注意事項十二） 預定出國日期或原聘僱屆滿日
年 月 日
驗證終止聘僱關係文件序號(聘僱(含展延)期限屆滿前 14 日之前 出國須驗證，填表說明注意事項八）
聘僱許可函或接續聘僱許可函文號(填表說明注意事項九） 第 號
原聘僱外國人「未出國」或「未經新雇主接續或期滿轉換」前，不得「引進、接續或期滿轉換」外 國人。如違反規定，須負法令責任。
本申請案□有或□無委任私立就業服務機構辦理；□本申請案蓋用之圖記、印信確為雇主授權使用或 授權代刻；文件回復方式：□親取或□郵寄（□私立就業服務機構地址□外國人工作地址
□其他地址： ）， (以上請擇一勾選)，並聲明本申請案所填寫資料及檢附文件等均屬實，如有虛偽，願負法律上之一切 責任。
雇主姓名： （簽章）
市內電話： (不得填列私立就業服務機構之聯絡資訊) 行動電話： (不得填列私立就業服務機構之聯絡資訊) 電子郵件：□有: □無
※以上 3 項聯絡資訊，請確實填寫，雇主應依規定就市內電話或行動電話擇一填寫提供雇主本人或可 聯繫至雇主之親友電話，如未確實填寫雇主聯絡電話，將不予核發許可。另聯絡資訊將作為本機關即 時聯繫說明申請案件審查情形及後續聘僱管理注意事項之用，以利縮短案件審查時間，與保障雇主聘 僱外國人之權益！
受委任私立就業服務機構名稱： （單位圖記）
許可證字號： 負責人： （簽章）
專業人員： (簽名) 證號： 聯絡電話：
(以下虛線範圍為機關收文專用區）
請 詳 閱 背 面 填 表 說 明
NAF-006-3 1110430 版 填表說明注意事項：
一、相關法規及申請作業程序，請依照本機關網站所載最新規定辦理。
二、審查費(200 元)收據：分為電腦收據(白色)及臨櫃繳款收據(藍色)2 種，填寫如下：
(1) 電腦收據(各郵局開具之白色收據)：
範例 00002660 110/06/11 16:46:33 00002660 110/06/11 003110 1A6 297174
003110
填寫 繳費日期：110 年 6 月 11 日，郵局局號：003110，劃撥收據號碼(8 碼)：00002660 (2) 臨櫃繳款收據(郵局派本機關駐點開具之藍色收據)：
範例 右上角 B-5103097，經辦局章戳
填寫 交易序號(9 碼)：B-5103097，繳費日期：110 年 6 月 11 日，郵局局號：000100 三、雇主申請初次招募時，應具下列條件之一：
(1) 有 3 名以上之年齡 6 歲以下子女
(2) 有 4 名以上之年齡 12 歲以下子女，且其中 2 名為年齡 6 歲以下 (3) 累計點數滿 16 點者。
四、前項各款人員與雇主不同戶籍、已申請家庭看護工、中階技術家庭看護工或已列計為申請家庭幫傭者，
其人員或點數不予列計。前項第 3 款累計點數之計算，以雇主未滿六歲之子女、年滿七十五歲以上之直 系血親尊親屬或繼父母、配偶之父母或繼父母之年齡依附表計算。
附表：累計點數之標準
累計點數人員之年齡 點數 累計點數人員之年齡 點數
年齡未滿 1 歲 7.5 點 年齡滿 75 歲至未滿 76 歲 1 點 年齡滿 1 歲至未滿 2 歲 6 點 年齡滿 76 歲至未滿 77 歲 2 點 年齡滿 2 歲至未滿 3 歲 4.5 點 年齡滿 77 歲至未滿 78 歲 3 點 年齡滿 3 歲至未滿 4 歲 3 點 年齡滿 78 歲至未滿 79 歲 4 點 年齡滿 4 歲至未滿 5 歲 2 點 年齡滿 79 歲至未滿 80 歲 5 點 年齡滿 5 歲至未滿 6 歲 1 點 年齡滿 80 歲至未滿 90 歲 6 點 年齡滿 6 歲至未滿 75 歲 不計點 年齡滿 90 歲以上 7 點 五、親屬關係得為 1.直系尊血親 2.繼父母、配偶之父母或繼父母 3.子女。
六、為減少雇主辦理申請案所需檢附文件，本部將依申請書所填身分證字號及關係逕向戶政機關查驗相關人 員親等關係及基本資料，又親屬關係可由本部自戶政機關查知者，得免附戶籍資料。另關係為繼父母、
婆媳、翁婿等，因其親屬型態建立於婚姻關係，故需填寫配偶身分證字號。
七、求才證明書編號：範例 編號：A320702010120043 填寫為 A320702010120043
八、當地主管機關驗證雇主及外國人終止聘僱關係文件序號(簡稱驗證終止聘僱關係文件)序號：範例 右上 角 000123456789 填寫為 000123456789
九、許可函文號：範例 勞○○○字第 1100641633 號，填寫為 第 1100641633 號 十、□請依實際情況勾選，如須檢附文件，務必檢附。
十一、申請文件除政府機關、醫療機構、學校或航空公司核發或開具之證明文件外，應加蓋申請人或公司及 負責人印章。
十二、外國人請填護照號碼，倘非首次來臺受聘且有護照號碼異動之情事，應立即向內政部移民署辦理居留 資料異動事宜。
收文章： 收文號：
劃撥收據號碼(8 碼) 繳費日期
郵局局號
局號 000100-6 110.06.11
