桃園市 110 學年度高級中等以下教育階段非學校型態個人實驗教育申請書撰寫規定
110 年 2 月修訂
一、申請「桃園市 110 學年度高級中等以下教育階段非學校型態個人實驗教育計畫」者，由學生法定 代理人或成年之學生本人於 110 年 4 月 16 日至 4 月 30 日或 10 月 17 日至 10 月 31 日間提出申請，
並請依下列說明辦理：
（一）屬國民中小學教育階段者：
1. 申請人依限至「桃園市高級中等以下教育階段非學校型態實驗教育申請暨審議作業系統」
上傳實驗教育計畫及相關附件，申請書請於線上填妥後列印紙本，並由法定代理人親筆簽 名後交由學生設籍學校受理申請。
2. 擬部分課程或社團與設籍學校合作者：請申請人先行與合作學校聯繫溝通，依限至「桃園 市高級中等以下教育階段非學校型態實驗教育申請暨審議作業系統」上傳實驗教育計畫及 相關附件，並檢附與學校協調後之相關文件。
（二）屬高級中等教育階段者：
1. 不與學校合作者（含 4 月份申請之高一新生未確定合作學校者）：申請人依限至「桃園市高 級中等以下教育階段非學校型態實驗教育申請暨審議作業系統」上傳實驗教育計畫及相關 附件，申請書請於線上填妥後列印紙本，並由法定代理人親筆簽名後交由本市承辦學校（平 興國小）受理申請（倘高一新生於放榜確定合作學校，應由合作學校另送合作計畫等相關 資料）。
2. 擬與本市轄屬高中職合作者：申請人依限至「桃園市高級中等以下教育階段非學校型態實 驗教育申請暨審議作業系統」上傳實驗教育計畫（含學校合作計畫書）及相關附件，申請 書請於線上填妥後列印紙本，由法定代理人親筆簽名後交由合作學校受理申請。
3. 擬與非本市轄屬高中職合作者：申請人依限至「桃園市高級中等以下教育階段非學校型態 實驗教育申請暨審議作業系統」上傳實驗教育計畫及相關附件，申請書請於線上填妥後列 印紙本，由法定代理人親筆簽名後交由本市承辦學校（平興國小）受理申請，於實驗教育 計畫通過後，應另送合作計畫等相關資料予該校主管教育行政機關核備。
二、文件規範內容
（一）申請書各欄位請填妥。
（二）實驗教育計畫
1.實驗教育計畫之名稱。
2.實驗教育目的。
3.實驗教育方式。
4.計畫主持人及參與實驗教育人員相關資料，各領域與科目之師資規劃。
5.實驗教育之內涵（包括課程架構、教材、教法、進度規劃總述或總表、學習評量及預定使用 設籍學校設施、設備項目等；特殊生使用設施之需求，應予載明）。
6.預期成效。
（三）格式：A4 直式橫書，編頁碼。
◎備註：實施期程超過 1 年者，實驗教育計畫內容應包含期程內各年度規劃，並應至少提出第 1 年教育內容之細部計畫。審議會通過核定實施期程為跨 2 學年度以上者，申請人仍應逐 年依年度申請期程繳交該學年度課程細部計畫提送審議會。
三、「桃園市高級中等以下教育階段非學校型態實驗教育申請暨審議作業系統」連結網址：
https://tycnee.psees.tyc.edu.tw
附件一、家長需求勾選表
（註：為保障學生未來轉銜規劃，請各申請人依許可計畫對應填寫成績至學校學期成 績單＜格式由各校提供＞，各申請人提供時請計畫內教師或申請人於成績單簽 名，並請各學校於學生成績單註記為非學校型態實驗教育學生並從寬認定。）
項目 需要學校協助事項
教學計畫 教材教法
□提供目前課程各領域目標、能力指標等參考資料、提供諮詢。
□協助購買學生版教科書。
家長成長
□提供親職成長課程邀請參與。
□提供書籍借閱。
□提供家長參與研習進修訊息。
教學資源
□依學校設備使用辦法，協助提供（或借用）教學資源。
□提供學校社團資料，邀請學生參與社團活動。
□提供本市相關文教機構地址電話供參。
教學活動 □提供學校及班級行事曆，分享活動資訊。
□倘需要回校上課之領域，協助安排相關事宜。
學習評量 □按期提供定期評量卷給家長。
□學生返校參加定期評量。
其他
□ 設籍班級導師確實通知學生施打疫苗、學校因應傳染病之教學 作為及防疫措施。
（可自行填寫補充其他需學校協助事項）
法定代理人： （簽名）
設籍學校承辦人： （核章）
處室主任： （核章）
校 長: （核章）
桃園市國民教育階段非學校型態實驗教育設籍學校與家長教育責任一覽表
項目 家長 學校
教學 計畫
1.參考現行教育內容、各教學領域目標及依學 生需求撰寫教學計畫，使計畫具多元性、具 體性、可行性。
2.凡申請非學校型態實驗教育之個案，須檢附 申請書及計畫書送審。
3.計畫如需變更，請檢附變更申請書及變更計 畫，請學校函送本府教育局。
1.提供部定課程綱要各領域目標、能力指標等 參考資料及諮詢。
2.提供校訂課程學生預期學習表現之資料及 諮詢。
3.協助檢視申請資料。
教材 教法
1.隨時吸收新知、依學生個別差異給予適性教 學。
2.主動向學校老師提出協助需求。
提供參考資料及諮詢。
家長 成長
1.參加本府教育局辦理實驗教育研習。
2.參加學校辦理親職成長課程或運用學校及 社區圖書館。
1.邀請參與親職成長課程。
2.提供通訊資料或書籍借閱。
3.提供家長參與研習進修訊息。
教學 資源
1.運用社教機構或學校設施充實教學內涵。
2.教學場所應注意整潔、學生活動安全及照明 度合宜性，以建立優質的教學環境。
1.依學校設備使用辦法，協助提供（或借用）
教學資源。
2.提供學校社團資料，邀請學生參與社團活 動。
3.提供本市相關文教機構地址電話供參。
教學 活動
1.依據計畫執行教學，並建立學生學習檔案或 簡要紀錄，作為調整教學之依據。
2.尋找支援教師協同教學，並將孩子的學習狀 況提供協同教學教師參考。
1.主動關懷、協助適性發展，並提供學校及班 級行事曆，分享活動資訊。
2.提供諮詢；倘需要回校上課之領域，協助安 排相關事宜。
3.定期至教學現場訪視服務。
項目 家長 學校
學習 評量
1.確實落實學習檔案評量。
2.以學校提供之定期評量卷進行評量，檢核學 習情形。
3.學生得選擇返校參加定期評量或依其申請 通過之教學計畫所列評量方式進行之。
1.提供素養導向多元評量之諮詢。
2.提供定期評量卷給家長。
3.學生得返校參加定期評量。
其他
1.接受學校及本府教育局定期與不定期輔導 訪視及成果發表。
2.繳交平安保險費、（班費、書籍費依需求繳 交）。
3.完成修業年限並通過評量者，頒發畢（修）
業證書，其升學依相關入學規定辦理。
1.安排設班、協助購買教科書。
2.提供家長專業諮詢、參與定期與不定期家庭 訪視。
3.設籍班級導師確實通知學生施打疫苗、學校 因應傳染病之教學作為及防疫措施。
4.如有特殊狀況請協助填報家庭訪視紀錄等 相關事項。
