長期照顧十年計畫 2.0-預防及延緩失能照護計畫
活動參與同意書
一、 相關基本資料
1. 應用方案編號: CL-01-0384、CL-01-0385、CL-01-0396、CL-01-0398、CL-01- 0402、CL-01-0416
2. 應用方案名稱:肌力訓練-抗老化運動班(衛生局)、肌力訓練-逆齡運動班(衛生局)、
肌力訓練-動手動腳-職有希望(職能公會)、肌力訓練-銀髮族健康促進運動(職能 公會)
肌力訓練-固筋骨 蓋健康 增強體能(物理公會)、肌力訓練-樂活動 增肌智(物理 公會)
3. 特約單位名稱: 彰化縣 鄉 社區 發展協會
4. 參與者姓名:
性 別:
身分證字號:
出生年月日:民國 年 月 日 二、 簡介(100 字內方案介紹)
(由特約單位填寫後再印出)
由衛生局安排運動指導員及運動協助員訓練課程,訓練課程講師包含復健科醫師、物理治療師及專業 運動教練(具認證資格),經衛生局訓練培訓並取得運動指導員或協助員資格認證後,分派至110 年度 申請彰化縣C 據點單位訓練社區長者。訓練課程1 期 12 週,每週1 次肌力訓練課程,每次 2 小時。
每次由一位運動指導員及一位運動協助員協同帶領。訓練課程以肌力訓練為主,以建立高齡者上下肢 肌力及核心肌群,降低跌倒風險,強化體能以求能應付日常生活中之所需身體肌力。
三、 費用負擔 參加本活動您不需負擔任何費用。
(特約單位額外提供交通接送、午餐等付費服務,依長輩經濟狀況給予優惠或免費) 四、 緊急狀況之處理
於110 年_1_月_1_日至_12_月_31_日舉辦為期三十六週之活動,明白活動中具 有已認可的危險性,因此將配合特約單位緊急應變處理,活動期間中若發生任何意 外事件,須自行負責,並遵守以下規劃:
1. 請慎重考慮自我健康狀況及自身實力,如有心臟病、血管方面疾病者,請多加注意 自身的保健,於活動期間若有身體不適,需主動告知活動指導/協助人員,不得逞 強,以示尊重團隊精神。
2. 安全第一,特約單位有權視參與人員之體能狀況與安全考量,調整參與活動的方式。
3. 特約單位應設有緊急狀況應變流程與專人協助處理。
附件 1
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五、 保護隱私與機密性:
1. 對於您訪查的結果及診斷,將持保密的態度,小心維護您的隱私。
2. 本次活動為衛生福利部之 110 年度「長期照顧十年計畫 2.0-預防及延緩失能 照 護計畫」辦理活動,衛生福利部有權使用本活動之錄影、相片及採訪文 字,得 以各種管道或印刷方式呈現授權內容之全部或部分並可公開發表,及 著作法賦 予著作人所擁有之權益,且可無須再通知或經由同意,但於公開發 表時必須尊 重個人形象並同意肖像權用於相關活動之宣傳與播放上。
六、 聲明: 您已詳閱上述內容,並同意衛生福利部得於合理範圍內處理及使用 您的個人 資料,本同意書一式 一 份 ,請特約單位妥善保存,供日後查驗。
活動參與者: (正楷姓名)
(簽名)
日 期: 110 年 月 日
監護人: (正楷姓名) 個案無法簽名時,才請其監護人 代簽
(簽名)
與活動參與者之關係:
連絡電話:
通訊地址:
日 期: 110 年 月 日
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