行政院及所屬各機關出國報告
（出國類別：進修）
美國加州大學醫學中心舊金山分院 內分泌外科及胰臟移植手術
進修報告
服務機關：台中榮民總醫院醫院 職 稱：一般外科主治醫師 姓 名：陳怡如
派赴國家：美國
出國期間：103.11.01～104.10.31
報告日期：104.11.30
目次
壹、摘要---2
貳、目的---2
參、過程---2
肆、心得---7
伍、建議---7
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壹、摘要
職奉准於 2014 年 11 月起赴美進修「內分泌外科及胰臟移植手術」為期一年。期間於美
國加州大學舊金山分校（UCSF）醫學中心擔任訪問學者。選擇 UCSF 主要是因為這個醫學 中心的內分泌外科臨床及學術方面成就傲人，同時胰臟移植手術的成績也是首屈一指。本人 非常高興能夠在這短短一年的之內，充分地利用時間見習觀摩到最先進的內分泌外科，手術 臨床研究方面的新知及學習胰臟移植手術。茲提出心得感想與建議，希望能對醫學科學之學 術發展能略盡棉薄之力。
貳、目的
內分泌外科雖然是一古老的疾病，但因診斷能力的進步，許多微小甲狀腺癌症被診斷出 來，經過一些國外的臨床研究，發現這些微小甲狀腺癌症的治療不同，且對其他甲狀腺癌的 治療也有很大的改變，故對新的治療建議深感興趣。另外，有感於甲狀腺癌症研究資源在國 內尚較缺乏，故選擇赴美國加州舊金山分校附設醫院進修，期望學得最新發展的技術及完整 臨床研究方法。
除此之外，為了發展本院移植外科學，在 UCSF 杜光陽教授的引薦及支持下，得以同時 在 UCSF 的移植團隊 Peter Stock 教授及其同仁的指導下，進行胰臟移植外科訓練。
參、過程
一、內分泌外科
UCSF 為美國西岸的學術研究重鎮，全名為加州大學舊金山分校。UCSF 醫學中心 2015
被評選為“one of the top ten hospitals“。我所在的內分泌外科，主要以治療內分泌疾病為主，
臨床及研究質量居全美翹楚。指導教授是華裔的 Quan-Yang Duh 教授，他為美國內分泌外科 前任理事長及常任理事。杜教授現在為 UCSF 內分泌外科主任，除了臨床外，基礎研究領域 也常見他的文章發表。在外科重要期刊 Annals of Surgery 也有他針對投稿文章做出評論及建 議。他被國際認可為微創手術的專家，也被評為美國頂尖醫師（前 1％）。另外同科部的師長 Dr. Orlo H. Clark 為知名的甲狀腺權威，他是前任世界內分泌外科主席，為各內分泌教科書的 編修作者。另外有 Dr. Jessica Gosnell 、Wen T. Shen 和 Insoo Suh 三位助理教授。
我參加的內分泌外科腫瘤學程為 1990 年由 Dr. Orlo H. Clark 建立，至今訓練超過 100 個 Fellow。整個學程團隊像是小型的聯合國。在這裡，荷蘭、加拿大、奧地利、葉門及泰國來 的訪問學者，還有美國各大學的暑期及寒假學生，來自各不同地區之學者齊聚一堂，對於世 界各地不同區域各有關議題，常有機會互相觀摩學習並討論，成為日後發展跨國際研究之重 要資源。
在這段進修時間，我在杜教授及 Dr. Gosnell 指導下進行甲狀腺髓狀癌預防性外科手術之 臨床研究。從病歷資料查閱申請、資料庫查閱申請、倫委會申請，甚至連申請的資料如何安 全存檔都是大工程。在這過程中發現，我們醫院對病歷及資料的保存遠優於 UCSF，本院的 同仁在使用這些資料時應心存感激，最後幸運及時完成這個研究案，投稿於今年在泰國舉辦 的 IAES 也被接受。
臨床觀察
臨床的活動，每週兩天觀摩杜教授開刀，對甲狀腺或副甲狀腺手術而言，病人先接受手 術，在恢復單位休息後大都當日出院，隔周才回診，若須住院也大都只有一晚。整體來說，
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UCSF 己放棄目前最熱門的內視鏡及機器手臂甲狀腺切除手術，因此二種手術，在美國保險 皆不給付，且對於疾病的治療有諸多限制。跟本院現有的手術上最大的差別在於各種器械齊 備度，他們每台甲狀腺手術，皆常規使用返喉神經監視器及 Hamonic 超音波刀。每週一早上 有臨床會議，討論之前開刀病人的併發症及病理報告、本周要開刀病人的情況以及特殊病人 的讀書討論。每週五早上有實驗室會議，討論正在進行的計劃和即將投稿的文章，參加這個 實驗室會議對我有很大的幫助，因為 UCSF 目前沒有很多經費做基礎研究，目前的計劃皆為 臨床研究，我在來 UCSF 之前，曾經苦思要如何寫出有關甲狀腺的文章，但因甲狀腺是一古 老的疾病，想出的計劃大多已有人研究過了；在這個實驗室會議中，杜教授及他的同事，卻 常常可以從不同的角度切入，得到許多意想不到的論點，接著經由臨床資料的分析，最後完 成令人讚賞的文章。星期五，杜教授是看整天的門診，令人印象深刻的是，美國的門診人數 控制，每個病人看半個鐘頭左右，整天看下來大約是 16 至 20 個病人，醫生可以有充裕的時 間和病人解釋病情。因大多數的病人是轉診來的，在看診的前幾天，醫師需將病人的資料完 全看一次，再寫個簡短的紀錄，因此每當醫師走進診間時，對病人的情況已經瞭若指掌，這 點跟在臺灣有很大的不同，但是我們每診次要看那麼多病人，應該很難做到。
每個月會有一個晚上，杜教授有文獻討論會，我們會挑選一個主題，然後找 4-5 篇相關 的文獻加以討論，我覺得在這個討論會上收獲最多的不是我們讀的文獻，而是杜教授會適時 的提出他個人的經驗和看法，我從中領悟到如何去截取文章中可以當成自己往後臨床和研究 上可以用到的材料，而不是一昧的相信這些文章。
二、胰臟移植外科
UCSF 的胰臟移植開始於 1989 年，至今已超過 500 個病人。胰臟移植的團隊負責人是
Dr. Peter Stock，他是現任美國胰臟移植協會的理事長。胰臟移植團隊其實是包括在腹部移植 團隊中，其中有 8 位外科醫師，11 位腎臟科醫師，12 位肝臟醫師以及 1 位內分泌醫師。UCSF 一年的胰臟移植病人大約有 20 個，大多數是胰腎一起移植。
胰臟移植後的病人是由內外科醫師一起照護，每天早上 10 點在病房舉行團隊會議。團隊 會議參與的人員包括移植外科主治醫師、腎臟內科主治醫師、臨床研究員(clinical fellow)、住 院醫師、實習醫師、臨床藥師、移植協調聯絡人、營養師、復健師、社工人員以及國外進修 醫師。住院醫師會報告病人的狀況，主治醫師會做出處置或教導住院醫師一些臨床及基礎的 知識。大部份因外科醫師在手術，無法參與會議，但遇到較複雜的問題，會再尋問外科醫師 的意見，會後再一起查房。其特色是針對病患的病情有充分的討論，然後做成治療的方針和 決議及共識，其中與病人相關的事務，何如病患的社工問題，亦可同時獲得討論和解決。我 認為這個團隊會議很值得我們效法，在本院肝臟移植的病人的一線照顧是外科醫師，病人有 問題再照會內科或放射線醫師，在病情的處理上慢了一步，且無法獲得詳細的討論。
UCSF 沒有發展活體胰臟移植，只有大體捐贈。一開始要去參加器官的摘取手術相當困 難，當有器官捐贈時，移植協調聯絡人會 e-mail 給參與的人，但因資料保密的原則，他們無 法通知我；後來終於和負責摘取醫師 (他只負責捐贈者，不會到醫院開其他刀) 打好關係，
我和他出去摘取一次器官，之後他就每次都會通知我了，大概是認為我比其他住院醫師經驗 豐富。因此得到許多很特殊的經歷，如坐小飛機、摘取 DCD 捐贈者的經驗。
我也去觀摩 UCSF 的肝臟移植，相較之下，我們對手術的技術或病人的照護，並不亞於世界 肝臟移植首屈一指的 UCSF，深思之下，我們的問題應是在團隊合作。
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肆、心得：
到UCSF進修以來，讓我感受最深的是他們團隊合作所發揮的成效，以移植外科來說，病 人移植後的照顧是各相關單位一起開會討論，立即有適當的處置，如病人需要做膽道鏡，肝 臟內科醫師就會安排，也會知道膽道鏡要做的重點是在何處。反觀本院，移植後病人在病情 有變化時，外科醫師需要連絡其他科的醫師做進一步的處理，且有時會診的醫師並不了解病 人的情況或對移植病人的處置不恰當，在時效性與專業性來說就落後許多。
伍、建議
1. 杜教授領導的內分泌外科或Peter Stock領導的胰臟移植之所以會成功，最重要的是專業分 工及團隊合作。各個人都非常尊重自己的本業，專於自己的本業。建議我們所成立的團隊 照護，不應只是一個名號，而應該要能落實。
2. 在美國時，趁著地利之便，參加了多個在美國舉辦的國際醫學會議，獲益良多，希望醫院 可以提供更多的名額，讓我們可以藉著醫學會議，學習到新的技術或知識，進而與世界研 究潮流並駕齊驅。
