DAF-022-5 1110430 版
雇 主 直 接 聘 僱 外 國 人 申 請 書
工作類別：□30 家庭看護□40 家庭幫傭 申請項目：□68 變更被看護者□68 變更或新增受照顧人
雇 主 姓 名 身分證字號或護照號碼(填表
說 明 注 意 事 項 二 ) 審查費收據(免附，填表
說 明 注 意 事 項 三 )
繳費日期 年 月 日 郵局局號(6 碼) 劃撥收據號碼(8 碼)或交易序號(9 碼)
聘僱許可函文號（填表
說明注意事項四） 第 號 招募許可函文號(填表說明注意事項四、五) 第 號
原被看護者姓名 身分證字號或護照號碼
新 被 看 護 者
（變更或新增 後受照顧人）
姓 名
出 生 日 期
（ 新 被 看 護 者 免 填 ） 關係(填表說明注 意 事 項 六 、 七 )
身分證字號或護照 號碼
雇主之配偶或被看護者/受照顧人之配 偶身分證字號(雇主與被看護者/受照顧 人為繼父母、婆媳、翁婿等關係時始需 填寫，填表說明注意事項八)
± 年 月 日
變更被看護者原因：□原被看護者死亡□其他：
變 更 或 新 增 受照顧人
□新受照顧人與申請人關係證明文件。
原因：
持招募許可 檢還□初次招募許可函第 號正本或□遞補招募許可函第 號正本 檢還□重新招募許可函第 號正本
非 持 招 募 許 可
□1.雇主國民身分證影本。
□2.「申請聘僱外籍看護工基本資料傳遞單」之申請人與申請外籍家庭看護工之申請人不同，須 檢附切結書正本(切結事項一)。
□3.被看護者在我國無親屬切結書正本(雇主與被看護者在我國無符合規定親屬關係須檢附)。
□4.外國人聘僱與管理委託書正本及受託人身分證明文件影本(以被看護者為雇主申請者須檢 附，如雇主為他案被看護者或被看護者為他案雇主申請者亦須檢附)。
□5.原雇主放棄名額切結書正本(被看護者由原雇主聘僱外國人，因外國人出國、死亡或行蹤不 明，且被看護者具有遞補資格，原雇主須檢附原雇主簽署放棄名額切結書)(切結事項二)。
□6.被看護者之身心障礙證明影本(未曾聘僱外籍看護工或中階技術家庭看護工，且以被看護者 肢體障礙重度或罕見疾病重度提出申請者，需加附註記有巴金森氏症、肌萎縮性側索硬化症 或運動神經元疾病之診斷證明書或身心障礙鑑定表影本)。
聲明書：本申請案由雇主本人自行提出申請，並無委任私立就業服務機構辦理，聲明本申請案所填寫 資料及檢附文件等均屬實，如有虛偽，願負法律上之一切責任。
本申請案文件回復郵寄地址：（□外國人工作地址
□其他地址： ），(以上請擇一勾選) 雇主姓名： （簽章）
市內電話：( )- 行動電話:
電子郵件：□有: □無
※以上 3 項聯絡資訊，請確實填寫，雇主應依規定就市內電話或行動電話擇一填寫提供雇主本人或可 聯繫至雇主之親友電話，如未確實填寫雇主聯絡電話，將不予核發許可。另聯絡資訊將作為本機關即 時聯繫說明申請案件審查情形及後續聘僱管理注意事項之用，以利縮短案件審查時間，與保障雇主聘 僱外國人之權益！
（以下虛線範圍為機關收文專用區）
收文章： 收文號：
DAF-022-5 1110430 版 填表說明注意事項：
一、相關法規及申請作業程序，請依照本機關網站所載最新規定辦理。
二、雇主及被看護者為本國人請填身分證字號，雇主及被看護者為外國人請填護照號碼。
三、審查費(100 元)收據：分為電腦收據(白色)及臨櫃繳款收據(綠色)2 種，填寫如下：
(1) 電腦收據(各郵局開具之白色收據)：
範例 00002660 110/06/11 16:46:33 00002660 110/06/11 003110 003110 1A6 297174
填寫 繳費日期：110 年 6 月 11 日，郵局局號：003110，劃撥收據號碼(8 碼)：00002660 (2) 臨櫃繳款收據(郵局派本機關駐點開具之綠色收據)：
範例 右上角 A-5103097，經辦局章戳
填寫 交易序號(9 碼)：A-5103097，繳費日期：110 年 6 月 11 日，郵局局號：000100
※註：審查費郵政劃撥資訊。戶名：勞動部勞動力發展署聘僱許可收費專戶，劃撥帳號：19058848。
四、若變更聘僱許可之被看護者（或「變更或新增聘僱許可之受照顧人」）請填聘僱許可文號，若變更招募許可之 被看護者請填招募許可文號。許可函文號：範例 勞○○○字第 1100641633 號，填寫為第 1100641633 號 五、若新被看護者招募許可之雇主與原雇主非同一人，請使用 NAF-T03-1 申請表申請。
六、雇主申請變更或新增受照顧人時，應具下列條件之一：
(1)有 3 名以上之年齡 6 歲以下子女
(2)有 4 名以上之年齡 12 歲以下子女，且其中 2 名為年齡 6 歲以下 (3)累計點數滿 16 點者。
七、被看護者與雇主親屬關係為 1.配偶 2.直系血親 3.3 親等內之旁系血親 4.繼父母、繼子女、配偶之父母或繼 父母、子女或繼子女之配偶 5.祖父母與孫子女之配偶、繼祖父母與孫子女、繼祖父母與孫子女之配偶 6.在臺 無親屬 7.本人；或直接填寫親屬稱謂(如：父子、配偶等)。前項第 3 款變更或新增受照顧人累計點數之計算，
以雇主未滿 6 歲之子女、年滿 75 歲以上之直系血親尊親屬或繼父母、配偶之父母或繼父母之年齡依附表計 算。前項各款人員與雇主不同戶籍、已申請家庭看護工、中階技術家庭看護工或已列計為申請家庭幫傭者，
其人員或點數不予列計。
附表：累計點數之標準
累計點數人員之年齡 點數 累計點數人員之年齡 點數 累計點數人員之年齡 點數 累計點數人員之年齡 點數 年齡未滿 1 歲 7.5 點 年齡滿 4 歲至未滿 5 歲 2 點 年齡滿 75 歲至未滿 76 歲 1 點 年齡滿 79 歲至未滿 80 歲 5 點 年齡滿 1 歲至未滿 2 歲 6 點 年齡滿 5 歲至未滿 6 歲 1 點 年齡滿 76 歲至未滿 77 歲 2 點 年齡滿 80 歲至未滿 90 歲 6 點 年齡滿 2 歲至未滿 3 歲 4.5 點 年齡滿 6 歲至未滿 75 歲 不計點 年齡滿 77 歲至未滿 78 歲 3 點 年齡滿 90 歲以上 7 點 年齡滿 3 歲至未滿 4 歲 3 點 年齡滿 78 歲至未滿 79 歲 4 點
八、為減少雇主辦理申請案所需檢附文件，本部將依申請書所填身分證字號及關係逕向戶政機關查驗相關人員親 等關係及基本資料，又親屬關係可由本部自戶政機關查知者，得免附戶籍資料。另關係為繼父母、繼子女、
婆媳、翁婿、孫媳婦、孫女婿等，因其親屬型態建立於婚姻關係，故需填寫配偶身分證字號。
九、□請依實際情況勾選，如須檢附文件，務必檢附。
十、申請文件除政府機關、醫療機構、學校或航空公司核發或開具之證明文件外，應加蓋申請人或公司及負責人 印章。
切結事項：
一、變更申請人切結書：
本人 （身分證字號： ）為「申請聘僱外籍看護工基本資料傳遞單」之申請人，與 申請外籍家庭看護工之申請人不同，本人願放棄「申請聘僱外籍看護工基本資料傳遞單」申請人資格，變更 由 君（身分證字號： ）當申請人。
原申請人： （簽章） 新申請人： （簽章）
中 華 民 國 年 月 日 二、放棄名額切結書：
具切結書人 （身分證字號： ）在此切結事項如下：
□切結放棄曾聘僱 籍□家庭看護工□ 家 庭 幫 傭（護照號碼： ）1 名之聘僱該外國人名額。
□切結放棄以 年 月 日勞動發事字第 號函核准招募許可函引進外國人效力。
(持招募許可函者勿填)
切 結 人： （簽章）
中 華 民 國 年 月 日 劃撥收據號碼(8 碼) 繳費日期 郵局局號
局號 000100-6 110.06.11
