出口人(寄件人)簽名:

(1)

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1. 出口人 ( 寄件人 ) Name of Exporter (Sender) 身分證統一編號 ID 行動電話 Mobile Phone

2. 進口人 ( 收件人 ) Name of Importer ( Receiver)

身分證統一編號 ID

3.目的地國別 Country of Destination

地址 Address 4.貨品分類號列及名稱

C.C.C. Code & Description of Commodities

6307.90.50.19-7 其他紡織材料製口罩，過濾效果 94﹪及以上者 Other masks, filtering efficiency 94% or more, of textile materials 6307.90.50.29-5 其他紡織材料製口罩

Other masks, of textile material

5.合計數量及單位 Q’ ty & Unit

6.金額 (NT$) Value

請勾選收件人與寄件人的關係：

□^配偶

□血親【父母、子女、兄弟姊妹、(外)祖父母、(外)孫子女】

□姻親【配偶之父母、(外)祖父母、兄弟姊妹，請填寫寄件人配偶之身分證統一編號

】

□姻親【子女之配偶、兄弟姊妹之配偶、(外)孫子女之配偶，請填寫寄件人子女、兄

弟姊妹、(外)孫子女之身分證統一編號】

□^{姻親}( 配偶之兄弟姊妹之配偶，請填寫寄件人配偶之身分證統一編號 ____________________ 及寄件人配偶之兄弟姊妹之身分證統一編

)

備註：

1、填妥後請傳真或親臨本局辦理。

(傳真：02-2396-5836、2321-7241、237-0522、07-281-1396、216-2518；地址：臺北市中正區湖口街1 號)

2、如有疑問請電洽：02-2397-7375、2397-7380、2397-7397。