居家身心障礙者使用維生器材及必要生活輔具用電優惠申請表 103.07.11
申請日期： 年 月 日 基本資料
身心障礙者姓名 身分證字號
身心障礙類別 等級 聯絡電話
聯絡人 關係 手機
居住地址 戶籍地址 用電優惠 電表戶名
□新增
□變更
用電優惠 電表電號 及抄表日
□新增
□變更 抄表日： 月 日 申請「維生器材」用電優惠應備文件
□身心障礙證明（或手冊）影本（曾獲內政部「居家身心障礙者維生設備用電」補助者免附）
□用電優惠之用戶戶名及電號證明文件影本（電費單）
□醫師開立之診斷證明書（限定 3 個月內開立之證明書，申請冷氣機與電暖器優惠用電另載明 所需要件【請依申請規定與相關說明 5.其他規定提供】；申請項目曾獲內政部 101 年「居家 身心障礙者維生設備用電」補助者或 101 年 7 月 11 日以後縣市政府補助之醫療輔具者免附)
□申請者居家使用申請用電優惠設備之照片(申請項目曾獲內政部 101 年「居家身心障礙者維 生設備用電」補助者免附)
□其他：
申請
類別 申請優惠項目 每月優惠
用電度數
輔具來源 審核結果 醫療輔具
補助
自行
購買 通過 不通過
（原因）
維 生 器 材
□氧氣製造機 238 度
□呼吸器 64 度
□血氧監測儀 （不含電池式） 22 度
□冷氣機 （優惠 5-10 月） 264 度
□電暖器 （葉片式、陶瓷式、石 英管式）
□電暖器 （鹵素式、碳素式）
（以上二擇一，優惠 12 月-2 月）
432 度 288 度
□抽痰機 6 度
□咳嗽（痰）機 2 度
□化痰機（器） 10 度
□電動拍痰機 （不含電池式） 1 度
申請「必要生活輔具」用電優惠應備文件
□身心障礙證明（或手冊）影本（輔具來源為縣市政府補助之生活輔具者免附）
□用電優惠之用戶戶名及電號證明文件影本（電費單）
□醫師開立之診斷證明書（限居家用照顧床、氣墊床，並請依「申請規定與相關說明 5.其他規 定辦理」 ） ；抑或地方政府設置或委託辦理之輔具服務單位開立之輔具評估報告書（限定 3 個 月內開立之診斷證明書或評估報告書【評估報告書並應註明需使用必要生活輔具名稱】 。輔具 來源為縣市政府或勞工保險局補助者免附）
□輔具需用電證明（申請居家用照顧床或氣墊床者，需檢附可資證明輔具需用電之證明文件，
如可辨別需用電之購買憑證、租賃憑證或保固書、輔具照片等）
□其他：
申請 類別 申請優惠項目 每月優惠 用電度數
輔具來源 審核結果 生活輔具
補助 自行購買 通過 不通過（原因）
必 要 生 活 輔 具
□電腦輔具之眼控滑鼠 36 度
□電動輪椅 18 度
□電動代步車 18 度
□居家用照顧床
（電動床，不含非用電之手搖床）
15 度
□氣墊床
（不含液態凝膠床墊）8 度
切結書及代申請委託（授權）書
一、茲已瞭解申請居家身心障礙者使用維生器材及必要生活輔具用電優惠相關事宜，並保證確 實居住自宅或租屋處所，且申請用電之輔具仍在使用中及確有用電之需；獲核准優惠期間 如有接受政府全日住宿照顧或同時接受日間照顧及夜間住宿費用補助，應主動於當月通知 戶籍地直轄市、縣（市）政府辦理註銷優惠。
二、本人所提供維生器材或生活輔具之用電優惠證明文件，如有因虛報不實而查獲者，願負相 關法律責任。
三、本案委託（授權）受委託人： 【簽章】 （關係：__________）代為申請，
如有糾紛，概由委託人與受委託人自行議處；如有因虛報不實而查獲者，雙方並負相關法 律責任。
申請人（即委託人）： 【簽章】 中華民國 年 月 日
申請規定與相關說明：
1.基本條件：申請本項用電優惠之居家身心障礙者，須持有身心障礙手冊或證明且最近 1 年居住國內超過 183 日且實際居住自宅或租屋處所，未接受政府全日住宿照顧或同時接受日間照顧及夜間住宿費用補助，並經醫 師診斷或專業評估認有使用用電優惠項目輔具之需求。
2.應備文件：本項用電優惠第 1 次申請所需檢附醫師開立之診斷證明書，最長效期為 5 年，即第 1 次提出申請 後，5 年內無須再重新提出申請（除身心障礙手冊或證明到期外），如有新增項目，需依規定檢附相關文件。
3.申請窗口：民眾可備齊文件自行或委託他人或郵寄至戶籍所在地各直轄市、縣（市）政府（或各鄉、鎮、市、
區公所-需視各縣市政府受理窗口而定）提出申請。
4.異動通報：申請人如有異動戶籍地或變更用戶電號，須自行向戶籍所在地各直轄市、縣（市）政府提出申請 異動用電優惠電表戶名及電號，未依規定辦理異動，致台灣電力公司給予用電優惠者，將依法追回已獲電費 優惠款項。身心障礙者死亡應依戶籍法規定辦理除戶登記（事件發生或確定後 30 日內），逾期未完成登記，
致台灣電力公司給予用電優惠者，將依法追回已獲電費優惠款項。
5.其他規定：
（1）經審核通過提供電價優惠之起始月份，需依據台灣電力公司開立電費單據時間而定。
（2）申請冷氣機用電優惠，限因神經系統、皮膚等相關構造嚴重損傷導致身體排汗或調解體溫的功能喪失，或 領有重大傷病卡之外胚層發育不良症（無汗症）、遺傳性表皮分解性水皰症(泡泡龍)、魚鱗癬症者，經醫 師診斷須調節室溫方能維持身體功能者。申請電暖器用電優惠，持有重度身心障礙證明或手冊，符合以下 任一項：(1)長期臥床使用維生設備、(2)腦部或神經病變、肌肉病變、代謝異常引發之肌肉萎縮、(3)其他 行動不便的神經性病患（如：第六胸髓以上完全損傷之脊髓損傷病患），因生理功能損傷或行動不便，並 經醫師診斷有體溫調節失調或環境溫度適應失調，確有使用電暖器需求者。
（3）必要生活輔具為自行取得，經醫師診斷有下列情形，並確有使用各該項生活輔具者：① 居家用照顧床（電 動床）：重度肢體障礙達癱瘓程度而無法翻身且無法自行坐起者。② 氣墊床（不含液態凝膠床墊）：肢體 癱瘓無法翻身且無法自行坐起，或於臥姿相關受壓處皮膚已有褥瘡者。
