第 52 屆全國技能競賽中區分區技能競賽青少年組 優勝選手獎金(狀)領據暨全國技能競賽選手參賽意願書
※個人參賽意願，請擇一勾選
□本人願意繼續全程參加第 52 屆全國技能競賽 職類。
□本人因故無法繼續參加第 52 屆全國技能競賽 職類。
※茲收到勞動部勞動力發展署中彰投分署支付
第 52 屆全國技能競賽中區分區技能競賽青少年組 職類優勝選手 (以下請勾選）
□第 1 名：獎金新臺幣 2 仟 4 佰元。(請浮貼存摺影本)
□第 2 名：獎金新臺幣 1 仟 2 佰元。(請浮貼存摺影本)
□第 3 名：獎金新臺幣 8 佰元。(請浮貼存摺影本)
□第 4 名、第 5 名、佳作：獎狀乙幀。
選 手 姓 名 ： （選手親自簽名）
身分證字號：
戶 籍 地 址 ： 連 絡 電 話 ：
第 1~3 名獲獎選手本人之銀行或郵局存摺封面影本黏貼處
注意事項：1.存摺封面影本之帳號需清晰可辨識。2.請勿使用「提款卡」影本。
中華民國 111 年 月 日
註：請於 111 年 4 月 29 日下午 5 時前傳真至勞動部勞動力發展署中彰投分署，逾期不予受理，
傳真電話：04-23590892，連絡電話：04-23592181#1278 周先生。
