立 年 班
財團法人郭錫瑠先生文教基金會
108 學年度第 2 學期高中、高職學生獎助學金申請書
申請學生
姓 名 簽章 學 號 家 長
姓 名
連 絡 電 話
宅：
手機：
通 訊 地 址 就讀學校 年級班別
□臺北市 □公 □高中
□新店區 □私 ╴╴╴╴╴ □高職 科
前 學 期 成 績
智 育 學 習 領 域
（本欄係供高一上新生填寫）
獎 學 金 領 取 方 式
□１、本會開立支票，到校領取。
□２、直接滙撥申請學生銀行或郵局帳戶。（請黏貼存摺影本）
存摺影本黏貼處
說明：
一、凡就讀臺北市公立高中、職暨選列為本學期續辦學校之臺北市私立高中、職 6 所及 新北市新店區公私立高中、職 4 所（如行文單位所列）在校學生合於本會獎助條件 者皆可提出申請。
二、申請條件：
1、以上學校在校學生前一學期成績，智育平均 70 分以上。高一上新生採國三下學期成 績。就讀自願就學班者，一般學科平均乙等以上。
2、錄取依下列順位【1】經市政府核定為低收入戶者。【2】家境清寒有導師證明者。
【3】家境清寒有里（村）長證明者。順位相同者再比較其學行成績。
三、每校核給 3 名，每名發給新台幣 5,000 元正，檢附存摺影本者，則逕撥入學生帳戶。
四、申請人請附前學期成績單及低收入戶卡影本，或導師證明書，或村里長證明正本（開 立日期為 3 個月內）。
五、申請截止日以學校公告時間為準，各項申請書表資料請交由就讀學校於 109 年 3 月 13 日前彙寄至本會郵政信箱，恕不受理個別申請。
六、本會郵政信箱：10399 台北郵局第 47-240 號信箱。連絡電話：2595-8111
七、依財團法人法第 25 條規定，本會須主動公開受獎助者之姓名。如未便公開，請以書 面方式表示。
