臺南市立南寧高級中學 104 學 年 度 體 育 班 特 色 招 生 續 招 甄 選 入 學 簡 章
校名
臺南市立南寧高級中學學校代
碼
2 1 3 3 0 3校址
702 台南市南區萬年路 167 號電話
06-2629677網址
http://www.nnjh.tn.edu.tw/傳真
06-2629455招生科班別
高中部體育班招生目標
提供運動成績優良或具運動潛能之國中畢業學生，繼續升學就讀體育班之招生管 道及名額，以利施以專業體育及運動教育，輔導其適性發展，培育運動專業人才。甄選條件
一、 運動成績符合『中等以上學校運 動成績優良學生升學輔導辦法』
之成績規定；或對招生種類之運 動有興趣，具有實際比賽經驗 者，請附國中三年內參賽證明。
招生種類
名 額
(不含原住民及身心障礙各 1 名外加名額)
男 女
羽球 0 0
軟式網球 0 0
跆拳道(競技、品勢) 0 2 游泳 0 0
合計 2 名
依據 104 年 7 月 21 日南市體處動字第 1040695640 號
甄選 方式
術科測驗
甄選種類 跆拳道
甄選時間 104 年 8 月 7 日(星期五) 上午 9 時
甄選地點 本校跆拳道訓練室
測 驗 項 目 及 計 分方式
基本運 動能力
專項 運動 能力
1.基本動作:
足技(30%) 2.體能踢擊(30%) 3.對練(40%)
備註：各招生甄選種類僅採計術科成績，總分為 100 分。
錄取方式
一、 總成績＝術科測驗成績＋特別條件比賽成績(額外加分)
二、 各種類按總成績高低依序錄取，術科測驗成績未達 70 分者，不予錄取。
如總成績相同時參酌順序：術科測驗成績、特別條件比賽成績方式錄取，
不列備取
三、 特別條件比賽成績計分標準 (1)量化計分表
名次 競賽別
第一名 金牌
第二名 銀牌
第三名
銅牌 第四名 第五名 第六名 第七名 第八名
國際級 46 38 30 24 23 22 21 20
全國級 24 20 16 14 12 10 8 6
縣市級 14 10 6 5 4 3 2 1
(2)限就讀國中期間參加之羽球、軟式網球、跆拳道、游泳比賽選最優一次 採計。
(3)競賽性質限教育部委辦或縣(市)以上主管教育機關主辦之競賽。
(4)軟式網球及游泳之團體或個人競賽成績皆可採計，羽球及跆拳道僅採計 個人競賽成績。
(5)任何競賽成績需附影印本文件並由學校核章證明與正本相符者，才予以 採計。
(6)跆拳道加分規則依不同組採計方式說明如下：黑帶組(甲組)採量化計分表計 分，色帶組(乙組)減半計算。
1.報名時間：104 年 8 月 5 日(星期五)至 8 月 5 日(星期三)上午 9:00 至下午 4:00 截止 受理報名。
2.報名地點：臺南市立南寧高級中學教務處註冊組。
3.有意報名同學，請先至本校首頁（如網址）填寫資料列印後至本校組報名，並繳驗以下 資料：
(1)報名表（正本）。（附件 1）
(2)身分證明文件影本（正本驗畢後歸還）。
(3)學歷證件：在學證明（或畢業證書）。
(4)參賽成績證明影本（正本驗畢後歸還）。
(5)家長同意書。（附件 2）
(6)健康聲明切結書。（附件 3）
(7)報考切結書（附件 4）
(8)需自備 2 吋大頭照兩張。
(9)回郵信封。
(10)其他：……（學校需檢閱之資料）
4.報名費用：新台幣 700 元（含報名費及術科測驗費）。低收入戶子女或其直系血親尊親 屬支領失業給付者，免收各項報名費用，但須隨報名資料檢附下列相關證明文件（其 有效日期以涵蓋報名日期為準）：
(1)低收入戶子女：應檢附鄉（鎮、市、區）公所核發之低收入戶證明正本（如為影本，
須由核發單位加註「與正本相符」）。
(2)直系血親尊親屬支領失業給付者：應檢附公立就業服務機構核發之失業【再】認定、
失業給付申請書暨給付收據及戶口名簿影本。
5.測驗時間：104 年 8 月 7（星期五）上午 9 時整。
6.參加運動測驗時，應著運動服裝。患有氣喘、心臟血管疾病、癲癇症等不適劇烈運動者，
不宜參加體育班甄選。
7.放榜日期：104 年 8 月 7 日（星期 五 ）。
8.成績複查：自放榜翌日起三天內（104 年 8 月 8 日）向本校招生委員會提出申請（郵戳 為憑，逾期恕不受理）。
9.報到日期：104 年 8 月 10 日（星期一）上午 09:00-12:00。
10.經錄取之學生於報到日期未及繳交畢業證書者，應切結由原畢業國中逕送錄取學校。
備 註
11.錄取且已完成報到之學生不得再報名參加其他招生入學管道，經查證屬實者，將取消 後項考試錄取資格。如欲放棄錄取資格參加其他入學管道者，應於104 年 8 月 11 日
（星期二）前填具「放棄錄取資格聲明書」，考生或家長親送錄取學校辦理放棄錄取 資格，始可憑以參加其他入學管道。
12.依「高級中等以下學校體育班設立辦法」第 16 條規定，經錄取之學生因故不適宜繼續 在原班就讀或就讀之體育班經依規定停辦時，學校應積極輔導其轉班或轉校。必要時，
得由各該主管機關轉介至其他學校。
13.以本特色招生甄選入學之學生，在校成績評量依「高級中等學校學生學習評量辦法」
辦理。
14.有關原住民學生及身心障礙學生之身分認定、加分優待及外加名額方式，依「原住民 學生升學保障及原住民公費留學辦法」、「身心障礙學生升學輔導辦法」相關規定辦 理，報名學生應依上開規定檢附相關身分認定文件。
15.身心障礙學生如需要考場特殊服務，請填寫身心障礙考生應考服務申請表（如附件 5）
並於報名時一併提出申請。
16.本校對於學生個人資料蒐集、處理及利用之使用範圍、目的、對象及使用期間等相關 規範告知事項（如附件 6），請考生詳細閱讀。
17.凡經錄取之學生必須加入專長項目之校隊訓練，如不願接受訓練或參加比賽者，應由 學校依規定輔導轉學不得異議。
18.本校體育班特色招生後仍有餘額時，應另案向台南市政府教育局申請續招。
臺南市立南寧高中 104 學年度體育班特色招生續招甄選入學 報名表
項目：
□跆拳道 編號：
姓 名
照片黏貼請勿出格若太大請自行裁 剪
【照片黏貼處】
照片 1 式 2 張，1 張實貼、1 張貼於 下方准考證上，請於照面背面填寫姓 名
出 生 年 月 日 年 月 日
性 別 身高 公分 體重 公斤
身 分 證 字 號
電 話
家裡電話 學生手機 家長公司 家長手機
畢 業 學 校 民國 年 月 日畢業 （縣、市） （國）中學 通 訊 處 □□□
※注意事項：
1. 報名表各欄位請學生詳實填寫，字體工整清晰。
2. 請攜帶：
□（1）學歷證件：在學證明（或畢業證書）影本（正本驗畢退還）。
□（2）戶口名簿或戶籍謄本影本（正本驗畢退還）。
□（3）參加比賽成績證明影本（正本驗畢退還）。
□（4）報考切結書、家長同意書及健康聲明切結書（共 3 份）。
□（5）回郵信封乙個（寄發成績單，請貼 25 元掛號郵票）。
□（6）報名費 700 元（低收入戶子女或其直系親屬支領失業給付者，免收各項報名費用）。
證件審查人 報名收費人
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臺南市立南寧高中 104 學年度體育班特色招生續招甄選入學 准考證
請實貼 2 吋 照片
准 考 證 號 碼 姓 名 身 分 證 字 號 甄選測驗種類
測驗報到時間
104 年 8 月 7 日（星期五）上午 8：30 附件1
家長同意書
敝子弟 ，經公開甄選錄取為臺 南市立南寧高級中學 104 學年度體育班特色招生續招甄選 入學學生。茲同意在學期間願意遵守學校規範及代表隊訓 練規定。
入學後如不願接受訓練、參加比賽或違反學校相關規 範者，同意遵守學校輔導其轉班或轉校之決定及措施。
謹此
學生簽名：
父母（或監護人）簽章：
：
中 華 民 國 1 0 4 年 8 月 日
附件 2
健康聲明切結書
敝子弟 ，參加臺南市立南寧高級 中學 104 學年度體育班特色招生續招甄選入學，確定無患有 氣喘、心臟血管疾病、癲癇症或重大疾病等不適體育訓練之 情形。倘患有痼疾不適宜訓練時，願意依學校之決定，辦理 轉班或轉學，絕無異議。
謹此
學生簽名：
父母（或監護人）簽章：
：
中 華 民 國 1 0 4 年 8 月 日
附件 3
報考切結書
本人 報考臺南市立南寧高級中 學 104 學年度體育班特色招生續招甄選入學前，未經由 104 學年度各項入學方案及考試升學管道獲得錄取，且至各公 私立高中職報到之情事。若有違背，願意被撤銷 貴校之 錄取資格。特此切結
此致
【學校全銜】
立切結書人：
父母(或監護人)簽章：
聯絡電話：（日）
（手機）
中 華 民 國 1 0 4 年 8 月 日
附件 4
身心障礙考生應考服務申請表
考生姓名 性 別 □男 □女
畢（肄）業學校 縣(市) 國中／高級中學國中部
緊急連絡人 聯絡電話
（電話）
（手機）
身心障礙手冊正反面影本 或
縣市鑑輔會證明影本 (浮 貼)
◎身心障礙考生應考服務項目：請考生依需求填寫申請
申請項目 需求情形 審定結果
特殊需求
□是
□否
考生親自簽名：
監護人代簽： （原因說明： ）
（無法親自簽名者由其監護人代為簽名並註明原因）
審查單位核章：
附件 5
臺南市立南寧高級中等學校對於學生個人資料蒐集、處理及利用之 使用範圍、目的、對象及使用期間等相關規範告知事項
一、學生於完成本報名程序後，即同意本校因作業需要，作為學生身分確定、成績計算作業運用。
二、本校於報名表中對於學生資料之蒐集，係為學生成績計算、資料整理及報到作業等招生作業之必 要程序，並作為後續資料統計及學生報到註冊作業使用，考生資料蒐集之範圍以本校報名表所列 各項內容、術科測驗成績資料及由「104 年國中教育會考試務會」所轉入之考生身分基本資料、
國中教育會考測驗成績資料為限。
三、本校蒐集之學生資料，因招生、統計與考生註冊作業需要，於學生完成報名作業後，即同意本校 及教育部進行使用，使用範圍亦以前項規定為限。
四、學生依個人資料保護法第三條規定，當事人依該法行使之權利，將不因報名作業而拋棄或限制，
惟考量招生作業之公平性，學生報名之相關證明文件應於報名時一併提出，完成報名作業後不得 要求補件、修改或替換，未附證明文件或證明書中各欄填寫不全者，一律不予採認，所繳報名費 用及相關證明文件亦不退還。若學生不提供前開各項相關資料，本校將無法進行該學生之甄選、
錄取等相關作業，請特別注意。
五、完成報名程序之學生，即同意本校對於學生個人資料蒐集類別、使用範圍、方式、目的、對象及 使用期間等相關規範，並同意本校及教育部對於學生個人資料進行蒐集或處理。
附件 6
