附錄
附錄一 量表使用同意書
108
附錄二 預試問卷
親愛的爺爺、奶奶，您好：
我是台灣師範大學衛生教育學系的研究生，目前在黃松元教授之 指導下，正在進行一項有關第2 型糖尿病老人生活適應及死亡態度的 研究，希望瞭解您對生活及死亡方面的看法，期待能藉此瞭解，提供 政府機構推動糖尿病防治工作的參考，以便給予您適當的關懷與幫 助。回答內容無所謂對與錯，請您依自己的感受及實際生活情形回 答。本問卷不記名，所填寫的資料僅供學術研究使用，絕不對外公開，
請您依說明回答每一題，非常感謝您的支持與協助！
敬祝 健康快樂
國立台灣師範大學衛生教育學系 指導教授 黃松元 博士 敬上 碩士班研究生 林美伶
中華民國九十五年二月
研究同意書
本人同意接受國立台灣師範大學碩士班學生林美伶之問卷調 查，題目為「第2 型糖尿病老人生活適應與死亡態度相關性之研究」。
本人可了解林美伶有關這個研究的說明，並且在研究進行中，若有感 覺不適之情形，可隨時停止回答問卷。
立同意書人：
中華民國九十五年 月 日
109
第 2 型糖尿病老人之生活適應與死亡態度及其相關性之研究
第一部份 基本資料
1.性別：□(1)男性 □(2)女性
2.年齡： 歲（出生年月：民國____年____月）
3.教育程度：□(1)不識字 □(2)識字，但未接受學校教育 □(3)小學畢業 □(4)國(初)中畢業
□(5)高中（職）畢業 □(6)專科/大學畢業 □(7)研究所以上 4.宗教信仰：□(1)沒有 □(2)佛教 □(3)基督教 □(4)天主教 □(5)回教
□(6)一貫道 □(7)道教 □(8)其他（請寫出）
5.婚姻狀況：□(1)未婚 □(2)已婚 □(3)喪偶 □(4)離婚 □(5)分居 6.目前您和誰住在一起？（可複選）
□(1)自己住 □(2)配偶□(3)子女 □(4)孫子女 □(5)其他親戚 □(6)朋友
□(7)其他（請寫出）
7.經濟來源（可複選）：
□(1)自己 □(2)配偶□(3)子女 □(4)親戚朋友□(5)政府、社會救助
□(6)其他（請寫出）
8.目前您有沒有從事任何休閒（消遣）活動？（可複選）
□(1)沒有
□(2)社團活動（如一般老人活動、宗教活動等）
□(3)日常休閒活動（如看電視、看報紙、種花、運動、特殊嗜好等）
□(4)旅遊活動 □(5)其他（請寫出）
9.您第一次被診斷出罹患糖尿病是在民國 年。
10.接受糖尿病治療幾年了？
□(1)5 年以下□(2)6-10 年□(3)11-15 年□(4)16-20 年 □(5)21 年以上 11.您目前接受何種治療方式？（可複選）
□(1)飲食控制 □(2)運動控制 □(3)口服降血糖藥 □(4)胰島素針劑注射
□(5)中醫療法 □(6)民俗療法 □(7)其他（請寫出）
12.您有任何糖尿病的併發症嗎？□(1)沒有 □(2)有【請續答第 13 題】
13.接上題。若有，是哪些？（可複選）
□(1)視網膜病變 □(2)神經病變 □(3)腎臟病變 □(4)心血管病變
□(5)其他病變，如暈倒、截肢、性功能障礙
14.您的血親中有人罹患糖尿病嗎？□(1)沒有 □(2)有 □(3)不知道 第二部分 生活適應量表
本部分是有關於您對目前生活的適應情形，請根據每題的敘述，在適當的□內打ˇ。每題 均作答，不要遺漏。
一、生理適應
1.您認為自己現在的健康情形如何？□(1)很好□(2)好□(3)普通□(4)不太好□(5)很不好
110
2.您獨自從事以下活動時有沒有困難?
活動項目 完全做不到 很困難 有些困難 沒有困難
(1)洗澡 □ □ □ □
(2)穿脫衣服 □ □ □ □
(3)吃飯 □ □ □ □
(4)上床、下床 □ □ □ □
(5)走路 □ □ □ □
(6)上廁所 □ □ □ □
(7)使用電話 □ □ □ □
(8)處理金錢 □ □ □ □
(9)到較遠地方 □ □ □ □
(10)買日常用品 □ □ □ □
3.除了糖尿病及併發症之外，您是否還有以下病症？若有，請在□內打ˇ
□(1)骨質疏鬆 □(2)骨刺 □(3)中風 □(4)關節炎或風濕症 □(5)骨折
□(6)呼吸系統疾病 □(7)肝膽疾病□(8)痛風 □(9)腸胃系統疾病 □(10)其他 二、心理適應
總是如此 經常如此 偶爾如此 從未如此
1.雖然生病了我仍然覺得充滿希望。 □ □ □ □
2.我覺得自己是別人的負擔。 □ □ □ □
3.我滿意目前的生活。 □ □ □ □
4.我常常擔心生活中的許多事。 □ □ □ □
5.我覺得我的命比大多數人要好。 □ □ □ □
6.即使和人們在一起，我仍覺得很孤單。 □ □ □ □
7.我期待將來會有一些令人高興的事情發 生。
□ □ □ □
8.大多數時候，我覺得全身軟弱無力。 □ □ □ □
9.您認為您目前心理上或情緒上的健康情形是□(1)差□(2)普通□(3)好□(4)非常好 三、社會適應
總是如此 經常如此 偶爾如此 從未如此
1.我生病或不能做事時，會有人幫助我。 □ □ □ □
2.我會與朋友互動（打電話、聊天、拜訪） □ □ □ □
3.我喜歡參加社會活動，如親友宴席、團體 晨間活動等。
□ □ □ □
4.當我生病時，會有許多朋友來探望我。 □ □ □ □
5.我對目前的經濟狀況還算滿意。 □ □ □ □
111
第三部份 死亡態度量表
填答說明：下面的題目是有關您對死亡的看法，答案並無所 謂的「對」或「錯」！請根據您對每題敘述的贊同或不贊同 程度，快速的在適合的□內打ˇ，不需考慮太久。
非 常 不 贊 同
不 贊 同
中 立 意 見
贊 同
非 常 贊 同
1.我儘可能避免去想到自己的死亡。 □ □ □ □ □
2.我若是死去將結束我所有的煩惱。 □ □ □ □ □
3.死亡應該被視為是自然的、無可否認且不可避免的事件。 □ □ □ □ □
4.人終將會死，這個結局讓我感到困擾。 □ □ □ □ □
5.我覺得死亡是通往極樂世界的入口。 □ □ □ □ □
6.死亡可讓我從這個可怕的世界逃脫。 □ □ □ □ □
7.每當死亡的想法進入我的腦海中，我都試著將它趕走。 □ □ □ □ □ 8.我覺得死亡是與上帝（神、佛…）及永恆至樂的結合。 □ □ □ □ □ 9.我認為死亡肯定會帶來嶄新輝煌的生命願景。 □ □ □ □ □
10.我既不害怕死亡，也不歡迎它。 □ □ □ □ □
11.我對自己的死亡有強烈的恐懼感。 □ □ □ □ □
12.死後是不是有生命，這個問題讓我感到非常困擾。 □ □ □ □ □
13.我視死亡為現世痛苦、重擔的解脫。 □ □ □ □ □
14.死亡是生命過程的一部份而已。 □ □ □ □ □
15.我盡量避開與死亡相關的事物。 □ □ □ □ □
16.死亡既不是好事，也不是件壞事。 □ □ □ □ □
17.死後將發生什麼事的不確定性讓我擔心。 □ □ □ □ □
∼問卷到此結束，謝謝您的合作∼
附錄三 量表輔助單張
總是 經常 偶爾 從未 100 75 25 0
非常不贊同 不贊同 中立 贊同 非常贊同
×× × △ ○ ○○
附錄四 正式施測問卷
親愛的爺爺、奶奶，您好：
我是台灣師範大學衛生教育學系的研究生，目前在黃松元教授之 指導下，正在進行一項有關第2 型糖尿病老人生活適應及死亡態度的 研究，希望瞭解您對生活及死亡方面的看法，期待能藉此瞭解，提供 政府機構推動糖尿病防治工作的參考，以便給予您適當的關懷與幫 助。回答內容無所謂對與錯，請您依自己的感受及實際生活情形回 答。本問卷不記名，所填寫的資料僅供學術研究使用，絕不對外公開，
請您依說明回答每一題，非常感謝您的支持與協助！
敬祝 健康快樂
國立台灣師範大學衛生教育學系 指導教授 黃松元 博士 敬上 碩士班研究生 林美伶
中華民國九十五年三月
研究同意書
本人同意接受國立台灣師範大學碩士班學生林美伶之 問卷調查，題目為「第 2 型糖尿病老人生活適應與死亡態度 相關性之研究」。本人可了解林美伶有關這個研究的說明，
並且在研究進行中，若有感覺不適之情形，可隨時停止回答 問卷。
立同意書人：
中華民國九十五年 月 日
114
第 2 型糖尿病老人之生活適應與死亡態度及其相關性之研究
第一部份 基本資料
1.性別：□(1)男性 □(2)女性 2.年齡： 歲
3.教育程度：□(1)不識字 □(2)識字，但未接受學校教育 □(3)小學畢業 □(4)國(初)中畢業
□(5)高中（職）畢業 □(6)專科/大學畢業 □(7)研究所以上 4.宗教信仰：□(1)沒有 □(2)佛教 □(3)基督教 □(4)天主教 □(5)回教
□(6)一貫道 □(7)道教 □(8)其他（請寫出）
5.婚姻狀況：□(1)未婚 □(2)已婚 □(3)喪偶 □(4)離婚 □(5)分居 6.目前您和誰住在一起？（可複選）
□(1)自己住 □(2)配偶□(3)子女 □(4)孫子女 □(5)其他親戚 □(6)朋友
□(7)其他（請寫出）
7.經濟來源（可複選）：
□(1)自己工作收入□(2)配偶工作收入□(3)子女 □(4)親戚朋友□(5)政府、社會救助
□(6)退休金（終身俸、保險金、撫卹金）□(7)其他（請寫出）
8.目前您有沒有從事任何休閒（消遣）活動？（可複選）
□(1)沒有
□(2)社團活動（如一般老人活動、宗教活動等）
□(3)日常休閒活動（如看電視、看報紙、種花、運動、特殊嗜好等）
□(4)旅遊活動 □(5)其他（請寫出）
9.您罹患糖尿病幾年了？
□(1)5 年以下□(2)6-10 年□(3)11-15 年□(4)16-20 年 □(5)21 年以上 10.接受糖尿病治療幾年了？
□(1)5 年以下□(2)6-10 年□(3)11-15 年□(4)16-20 年 □(5)21 年以上 11.您目前接受何種治療方式？（可複選）
□(1)飲食控制 □(2)運動控制 □(3)口服降血糖藥 □(4)胰島素針劑注射
□(5)中醫療法 □(6)民俗療法 □(7)其他（請寫出）
12.您有任何糖尿病的併發症嗎？□(1)沒有 □(2)有【請續答第 13 題】
13.接上題。若有，是哪些？（可複選）
□(1)視網膜病變 □(2)神經病變 □(3)腎臟病變 □(4)心血管病變
□(5)其他病變，如暈倒、截肢、性功能障礙
14.您的血親中有人罹患糖尿病嗎？□(1)沒有 □(2)有 □(3)不知道 第二部分 生活適應量表
本部分是有關於您對目前生活的適應情形，請根據每題的敘述，在適當的□內打 ˇ。每題均作答，不要遺漏。
一、生理適應
1.您認為自己現在的健康情形如何？□(1)很不好□(2)不太好□(3)普通□(4)好□(5)很好
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2.除了糖尿病及併發症之外，您是否還有以下病症？
□(1)沒有 □(2)有【請續答第 3 題】
3.接上題。若有，是哪些？請在□內打ˇ
□(1)骨刺 □(2)中風 □(3)關節炎或風濕症 □(4)痛風 □(5)骨折
□(6)骨質疏鬆症 □(7)肝膽疾病□(8)腸胃系統疾病 □(9)攝護腺肥大
□(10)甲狀腺或其他腺體疾病 □(11)呼吸系統疾病 □(12)其他 4.您獨自從事以下活動時有沒有困難?
活動項目 完全做不到 很困難 有些困難 沒有困難
(1)洗澡 □ □ □ □
(2)穿脫衣服 □ □ □ □
(3)吃飯 □ □ □ □
(4)上床、下床 □ □ □ □
(5)走路 □ □ □ □
(6)上廁所 □ □ □ □
(7)使用電話 □ □ □ □
(8)處理金錢 □ □ □ □
(9)到較遠地方 □ □ □ □
(10)買日常用品 □ □ □ □
二、心理適應
總是如此 經常如此 偶爾如此 從未如此
1.自從生病後我變得不快樂。 □ □ □ □
2.我覺得自己是別人的負擔。 □ □ □ □
3.我很滿意我目前的生活。 □ □ □ □
4.我常常擔心生活中的許多事。 □ □ □ □
5.我覺得我的命比大多數人要好。 □ □ □ □
6.即使和人們在一起，我仍覺得很孤單。 □ □ □ □
7.在我生活中常有一些令我覺得愉快的事 發生。
□ □ □ □
8.大多數時候，我覺得全身軟弱無力。 □ □ □ □
三、社會適應
總是如此 經常如此 偶爾如此 從未如此
1.我生病或不能做事時，會有人幫助我。 □ □ □ □
2.我會與朋友互動（打電話、聊天、拜訪） □ □ □ □
3.生病後我變得較不喜歡參加社會活動，如 親友宴席、團體晨間活動等。
□ □ □ □
4.當我有病痛時，會有許多朋友來關心我。 □ □ □ □
5.我對目前的經濟狀況還算滿意。 □ □ □ □
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第三部份 死亡態度量表
填答說明：下面的題目是有關您對死亡的看法，答案並無所 謂的「對」或「錯」！請根據您對每題敘述的贊同或不贊同 程度，快速的在適合的□內打ˇ，不需考慮太久。
非 常 不 贊 同
不 贊 同
中 立 意 見
贊 同
非 常 贊 同
1.我儘可能避免去想到自己的死亡。 □ □ □ □ □
2.我若是死去將結束我所有的煩惱。 □ □ □ □ □
3.死亡應該被視為是自然的、無可否認且不可避免的事件。 □ □ □ □ □
4.人終將會死，這個結局讓我感到困擾。 □ □ □ □ □
5.我覺得死亡是通往極樂世界的入口。 □ □ □ □ □
6.死亡可讓我從這個可怕的世界逃脫。 □ □ □ □ □
7.每當死亡的想法進入我的腦海中，我都試著將它趕走。 □ □ □ □ □ 8.我覺得死亡是與上帝（神、佛…）及永恆至樂的結合。 □ □ □ □ □ 9.我認為死亡肯定會帶來嶄新輝煌的生命願景。 □ □ □ □ □
10.我既不害怕死亡，也不歡迎它。 □ □ □ □ □
11.我對自己的死亡有強烈的恐懼感。 □ □ □ □ □
12.死後是不是有生命，這個問題讓我感到非常困擾。 □ □ □ □ □
13.我視死亡為現世痛苦、重擔的解脫。 □ □ □ □ □
14.死亡是生命過程的一部份而已。 □ □ □ □ □
15.我盡量避開與死亡相關的事物。 □ □ □ □ □
16.死亡既不是好事，也不是件壞事。 □ □ □ □ □
17.死後不知道將會發生什麼事讓我擔心。 □ □ □ □ □
∼問卷到此結束，謝謝您的合作
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附錄五 請醫師協助篩選病患單張
﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍賜鑑：
素養 台端對糖尿病方面的學養淵博、經驗豐富，因此，為了使 問卷能實際了解第2 型糖尿病老人之生活適應及死亡態度，必須仰賴 各位醫師協助篩選符合本研究對象選樣條件之病患。而本研究不會洩 漏個人資料，所填寫的資料僅供學術研究使用，絕不對外公開。研究 對象選樣條件需符合下列五點：
1.診斷為第 2 型糖尿病。
2.年齡在六十五歲以上，意識清楚，能夠用國、台語溝通。
3.罹病至少一年以上。
4.目前有用藥物治療(口服降血糖藥或注射胰島素)的糖尿病患。
5.無癌症及精神疾病之患者。
請將符合以上各項條件者，列為本研究之研究對象，並請轉告病 患在看診後提供些許時間填寫問卷，完成後將致贈一份小禮物。
再次感謝您的配合與協助，冒昧佔用您寶貴的時間，台端 對本 學術研究熱心協助在此深表謝意！
國立台灣師範大學衛生教育學系 碩士班研究生 林美伶 中華民國九十五年
