荷爾蒙抗性攝護腺癌的治療考量-- 如何選擇下一線治療?

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荷爾蒙抗性攝護腺癌的治療考量-- 如何選擇下一線治療?

2017 年版臺大醫院泌尿部呂育全/蒲永孝醫師編寫

案例介紹：

王老先生兩年前被診斷有攝護腺癌(前列腺癌)併骨頭轉移，醫師於診斷後，開始給予荷爾蒙治療，攝護腺癌指數(PSA)一路下降最低至 1.3 左右。然而最近醫師卻告知 PSA 已經連續上升，且大於 2.5 了，血清睪固酮量，仍舊維持夠低的去勢水準，醫師告知王先生目前病情已進展到「荷爾蒙抗性攝護腺癌」的階段，也就是荷爾蒙治療已經失效了。

醫師告知王先生，目前治療有兩種選擇。一種是有健保給付的化學治療，另一種則是需要全額自費的＂新一代口服荷爾蒙新藥＂治療。選擇何種藥物治療，取決於病人日常體能、轉移程度、臨床症狀與經濟狀況等。一時之間，王先生也不知，如何是好…

荷爾蒙抗性攝護腺癌在早期是以歐洲紫杉醇（Docetaxel）化學治療為主，能延長生命，減輕痛苦。不過近年來，許多新藥被開發，各有適用的病人種類，也都能延長生命、減少疼痛、改善生活品質。且若將這些新藥與化療輪流使用，可以大幅延長病人的存活期。目前台灣可使用藥物包括：

A. 新一代口服荷爾蒙：有以下兩種

澤珂／阿比特龍（abiraterone; Zytiga）

安可坦（enzalutamide; Xtandi）

B. 化學治療：

第一線剋癌易（docetaxel; Taxotere）

第二線去癌達（cabazitaxel; Jevtana）

C. 放射性同位素：

鐳 223（Radium-223; Xofigo）

註:以上藥物資訊，請詳見「臺灣楓城泌尿學會」網站。

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荷爾蒙抗性攝護腺癌，如何選擇下一線治療??

化學治療、荷爾蒙新藥、及放射性同位素的使用與否，取決於幾個因素:

包括: 病人日常體能、轉移程度、臨床症狀、與經濟狀況等。

狀況1. 若病人日常體能狀態佳，沒症狀或是僅輕微症狀，且無肝臟或肺臟轉移，僅有骨骼或淋巴轉移

可使用藥物包含「澤珂」(又稱「阿比特龍」)、「安可坦」與「剋癌易」。

甲方案: 先做化療再用新一代口服荷爾蒙

在此階段，目前健保只有給付化學治療藥物，即歐洲紫杉醇

（docetaxel，商品名為「剋癌易」），每 2 至 4 周打一次針，每次約 1 至 2 小時，不一定需要住院打針，治療後大部分病人的 PSA 會下降，腫瘤可能縮小，生命可以延長數月。當然化療也會有一定的副作用，只是大部分發生的副作用，不像平常人想像的嚴重。

平均維持 4 到 8 個月後，PSA 會再度升高，表示第一線化療控制癌症效果已失效，此時可再選擇「阿比特龍」或「安可坦」。化療後的

「阿比特龍」與「安可坦」就有健保給付了。但是值得注意的是，

健保只給付同一個病人「阿比特龍」或「安可坦」其中一種，若前一種無效或有副作用，則不給付另外一種藥物。

此時也可考慮第二線化療藥物「去癌達 (Jevtana)」，為新一代紫杉醇類化療藥物，目前國內已有，但仍沒有健保給付，自費價格每一療程(每 3 至 4 周打一次針)，約需 20 萬元。

乙方案: 先用新一代口服荷爾蒙再做化療

若病人經濟狀況許可，或不願接受化療，可考慮自費使用新一代口服荷爾蒙，包括: 「阿比特龍」或「安可坦」，自費約每月台幣 10

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萬元，研究顯示，治療後大部分病人的 PSA 也會下降，腫瘤可能縮小，生命可以延長數月。但使用此兩類藥物，少數病人仍可能會有疲勞乏力、高血壓、肝指數上升、身體周邊水腫、與低血鉀等副作用。尚未接受過化療，就接受新一代口服荷爾蒙者，健保並不給付，

必須自費。

這些新一代口服荷爾蒙藥物，一般平均使用 6-12 個月左右，若是失效了，此時可再接受化學治療。化學治療就有健保給付。

此外，這些新一代口服荷爾蒙藥物，包括「阿比特龍」和「安可坦」，

彼此的抗癌效果很接近，沒有太大差別。若一種藥物失效，再使用另一種藥物，通常也沒有效果了。

目前並無臨床研究證實，「先化療再使用新一代口服荷爾蒙」或是

「先使用新一代口服荷爾蒙再化療」，何者對於整體存活期較有幫助。

狀況2. 若病人日常體能狀態尚佳，無肝臟或肺臟轉移，僅有骨骼或淋巴轉移，但是有明顯症狀 (如: 疼痛、食慾不佳、或體重減輕)

可使用藥物包含化學治療藥「剋癌易」或放射性同位素「鐳 223」。

病人本身的經濟狀況，與對各類藥物副作用的排斥度或忍受度，仍是藥物選擇的主要考量。

「剋癌易」化療的使用，如同狀況 1 之描述。

「鐳 223」:若病人主要是骨頭轉移，且有骨頭疼痛，可考慮自費放射性同位素「鐳 223」治療。「鐳 223」經靜脈注射後，會跑到有骨骼轉移的病灶處，釋放超短距離(只有約 1 公分的千分之 1 距離)的輻射線，殺死骨頭裡面的轉移腫瘤細胞。2015 年 6 月台灣已經核准使用，但健保仍沒有給付，全療程六個月，每個月打一劑，一次約 25 萬元，總共需自費 150 萬元。「鐳 223」注射後，並不會使病人具有放射性，因此，可以放心與家人生活在一起。

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目前沒有證據支持「剋癌易」或「鐳 223」何者先用較好，但是已經知道兩種順序，都顯示對病人有益處，存活期可以延長。

對於狀況 2 的病人，通常不會建議新一代口服荷爾蒙藥物，因為這些新藥的臨床試驗在當初進行的時候，就是排除了有明顯症狀的病人，因此不確定新一代荷爾蒙是否仍然有效，衛生主管機關也未核准化療前有症狀的病人，僅核准無症狀或輕微症狀的病人。

狀況3. 若病人日常體能狀態佳，有明顯症狀及肝肺轉移

首要建議為化學治療「剋癌易」。

若是化學治療無效了，可以考慮新一代口服荷爾蒙，包括「安可坦」

或「阿比特龍」。此時的「安可坦」或「阿比特龍」，健保都有給付。

若是化學治療無效了，也可以使用第二線化療藥物「去癌達

(Jevtana)」，如前所述，去癌達仍沒有健保給付，自費價格每一療程(每 3 至 4 周打一次針)，約需 20 萬元。

有肝肺等內臟轉移之患者，並不建議使用「鐳 223」治療，因為「鐳 223」只會到達骨頭有轉移的部位，不會到達內臟轉移的部位。

狀況4. 若病人體能狀態差

由於體能狀態差，並不建議化學治療。此類病人主要建議為支持性療法，或緩和醫療。少數病人，可使用「安可坦」或「阿比特龍」，

若是曾經接受過「剋癌易」化學治療，則健保給付「安可坦」或「阿比特龍」中的任一種。若沒有接受過化療，則健保不給付「安可坦」

或「阿比特龍」。

此外，若病人有骨頭疼痛，且無肝肺轉移，可考慮「鐳 223」治療。

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比較表: 「荷爾蒙抗性攝護腺癌」患者可使用之藥物

註: 「剋癌易」若用於荷爾蒙敏感性攝護腺癌患者，則需自費 6 個週期 (每三周一個療程)，約 15 萬元左右。

藥名 Abiraterone 澤珂/阿比特龍

Enzalutamide 安可坦

Docetaxel 剋癌易

Cabazitaxel 去癌達

Radium 223 鐳 223

藥物類別新一代荷爾蒙新一代荷爾

蒙第一線化療第二線化療放射性同位素投與方法口服口服靜脈注射靜脈注射靜脈注射

使用時機及適合病

人

化療前後皆可化療前後皆可

日常體能狀態不能太差 (太差是指，

躺在床上的時間>50%)

於剋癌易後使用，日常體能狀態不

能太差

化療前後皆可。主要用於骨頭轉移，且有骨頭疼痛者

延長生命 3.9 月～4.4 月 2.2 月～4.8 月

2.5 月～3.0

月 2.4 月 3.6 月

常見副作用

疲倦、高血壓、

周邊水腫、低血鉀、肝指數上升、心血管疾病

疲勞乏力、

男性女乳症、跌倒、

注意力不集中

白血球低下、感染、手

腳水腫、倦怠、周邊神經

麻痛

白血球低下、感染、

手腳水腫、

倦怠、周邊神經麻痛

噁心、嘔吐、

腹瀉

健保給付僅給付化療後使用

僅給付

化療後使用有無無

自費（月） 10 萬 10 萬

無須自費 (僅限於荷爾

蒙抗性攝護腺癌)

一個周期療程(三周) 約 20 萬

150 萬

（每月一個療程，共 6 次）

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「荷爾蒙抗性攝護腺癌」藥物使用建議

荷爾蒙抗性攝護腺癌日常體能狀態差 (躺在床上的時間>50%)

日常體能狀態佳 (躺在床上的時間<50%)

沒症狀或是輕微症狀，且無肝肺轉移

-澤珂／阿比特龍 -安可坦

-剋癌易 (化療)

有明顯症狀，但無肝肺轉移

-剋癌易 (化療)

-鐳 223 (主要用於骨頭轉移，且有骨頭疼痛者)

有明顯症狀，且有肝肺轉移

-剋癌易 (化療) -安可坦

-澤珂／阿比特龍

-鐳 223 (用於骨頭疼痛，且無腹腔器官轉移者)