處方使用成癮性麻醉藥品教育訓練
主辦單位：衛生福利部食品藥物管理署
承辦單位：奇美醫療財團法人奇美醫院
協辦單位：台北三軍總醫院、台中中山醫學大學附設醫院、高雄醫學大學 附設醫院(臺灣麻醉醫學年會)、新店慈濟醫院(臺灣疼痛醫學年會)
演 講 者：奇美醫院 王志中副院長／教授
題 目：Opioids in pain management
場次：
場次 日期／時間 地點 報名截止日
新店場 109 年 8 月 23 日(星期日) 11:00-12:00
台北新店慈濟醫院 合心樓協力國際會議廳
（新北市新店區建國路289 號）
臺灣疼痛 醫學年會
台南場 109 年 8 月 31 日(星期一) 12:30-13:30
台南奇美醫院永康總院 第五醫療大樓5 樓 561 會議室
（台南市永康區中華路901 號）
109.08.28
台北場 109 年 9 月 7 日(星期一) 12:00-13:30
三軍總醫院 地下室第一演講廳
（臺北市內湖區成功路二段325 號）
109.09.02
台中場 109 年 9 月 14 日(星期一) 12:30-13:30
台中中山醫學大學附設醫院 行政大樓12 樓 國際會議廳
（台中市南區建國北路一段110 號）
109.09.09
高雄場 109 年 9 月 20 日(星期日) 12:20-13:30
高雄醫學大學 國際研究大樓二樓IR201
（高雄市三民區十全一路100 號）
臺灣麻醉 醫學年會
報名資訊：
1. 本教育課程免費報名參加，每場次皆有限制人數，額滿即停止受理報名。
2. 網路報名：請連結以下網址或掃描 QR-Code 完成報名程序，以利學分申請。
報名網址：https://reurl.cc/X6vMDE
3. 聯絡電話：06-2812811 轉 52638（奇美醫院醫學研究部 蔡雨家小姐）
交通資訊：
新店場：慈濟醫院（新北市新店區建國路 289 號）
台南場：奇美醫院（台南市永康區中華路 901 號）
台北場：三軍總醫院（臺北市內湖區成功路二段 325 號）
台中場：中山醫院（台中市南區建國北路一段 110 號）
高雄場：高醫醫院（高雄市三民區十全一路 100 號）
類鴉片藥品使用於疼痛治療
（Opioid in Pain Management）
主辦單位：衛生福利部食品藥物管理署 承辦單位：奇美醫療財團法人奇美醫院 演 講 者：奇美醫院 王志中副院長／教授
場 次：新店場-慈濟醫院、台南場-奇美醫院、台北場-三軍總醫院
台中場-中山醫學大學附設醫院、高雄場-高雄醫學大學附設醫院 計畫名稱：成癮性麻醉藥品處方使用標的之研析
Part Ⅰ
<此圖取自google照片>
急診室用藥原則？
急診室使用類鴉片止痛劑
一. 當病人有中度或重度急性疼痛時，得給予病人短效的類鴉片止痛劑。
二. 在急性疼痛控制方面，配西汀(pethidine)並沒有優於其他類鴉片止痛劑
，因其有獨特的中樞神經副作用及易成癮性，在急診室內應避免處方 配西汀。
三. 當使用類鴉片止痛劑來止痛時，應使用最低有效安全劑量，建議參考 雲端藥歷或門診處方情形，再予以處方攜回藥品，惟每次處方量不超 過3天，且針劑不得攜回。
四. 當病人已在使用鎮靜安眠劑或類鴉片止痛劑時，再給予類鴉片止痛劑應 小心，避免發生呼吸抑制現象。
五. 在急診室應避免處方長效劑型的類鴉片止痛劑。
六. 當處方類鴉片止痛劑給病人攜回時，應告知病人使用類鴉片止痛劑可能 會發生的危險，包括劑量過量及成癮，並告知病人應小心保管及須繳回 未使用之藥品。
七. 當管制藥品發生遺失、毀損或失竊時，短少的藥品是不可再處方給予的
。但可做緊急處理後，請病人回原來門診。
八. 對於有疑似藥癮之病人至急診室求診時，應避免給予靜脈或肌肉注射類 鴉片止痛劑。(用藥指引請參酌「醫師為疑似有藥癮之非癌症慢性頑固性 疼痛病人處方成癮性麻醉藥品使用指引」)
九. 當病人時常造訪急診室尋求處方類鴉片止痛劑來止痛時，急診室醫師應 留意病人是否有該類藥品成癮、濫用或流用的情形，並將這種情形告知 原照護病人的醫師。若病人未曾向特定醫師求診，則急診室醫師應尋求 相關疾病診治專家協助，並將該病人轉介至門診照護。
成癮性麻醉藥品的用藥原則是什麼？
成癮性麻醉藥品用藥基本原則
一. 先考量所有的治療選項，並衡量使用成癮性麻醉藥品治療的利 弊得失，當其他療法皆無法有效緩解疼痛時，才考慮開始使用 成癮性麻醉藥品。
二.由最低有效劑量開始使用成癮性麻醉藥品。
三.監測並紀錄疼痛緩解情形與疾病治療進程。
四.成癮性麻醉藥品經長期使用後，若要停用，宜以逐漸減量的方
式進行，必要時應諮詢疼痛治療專家或藥癮戒治專家。
(一) 出現嚴重或無法處理的副作用。
(二) 出現違法或異常的用藥行為。
(三) 出現疑似藥癮情形。
(四) 增加劑量仍無法達到預期的止痛效果或恢復預期的生活功能。
(五) 造成疼痛的病因已逐漸消失。
應減低劑量或停用成癮性麻醉藥品的情形：
(一)宜逐漸減量，不宜直接停用。
(二)當病人同時使用成癮性麻醉藥品及苯二氮平類
(benzodiazepines) 藥品時，宜先調降成癮性麻醉藥 品至停用，然後再調降苯二氮平類藥品。
(三)病人一旦成功停藥後，除非因治療需要，否則不宜再給 予成癮性麻醉藥品或苯二氮平類藥品。
如何減量或停用成癮性麻醉藥品
精神科醫師於會診時應注意什麼?
精神科醫師會診該類病人時，應評估下列事項：
(一) 其精神狀態，是否合併有精神疾病需要處理。
(二) 其過去藥物使用史或其他藥物濫用史。
(三) 其社會心理學功能。
醫師應告知使用該類藥品可能產生之副作用及服藥 時應注意
事項，經該類病人同意後，填寫病人告知同意書留存病歷。
有無病人之衛教單張？
1.使用成癮性麻醉藥品的目的在緩解您的疼痛及改善您的日常生活功能。
2.使用成癮性麻醉藥品可能的副作用如下：噁心、嘔吐、便秘、鎮靜嗜睡
、譫妄及皮膚癢等。這些副作用是可以預防或治療的。當使用這類藥品 後有任何不適請與處方藥品的醫師聯絡。
3.雖然成癮性麻醉藥品的過量反應非常少見，但若和飲酒或和鎮靜安眠藥 同時使用時就有可能會發生。藥品過量的症狀包含口齒不清、哭鬧無常
、步態不穩、呼吸緩慢、神智不清、皮膚發紺、昏迷甚至死亡。
長期使用成癮性麻醉藥品病人應注意暨遵循事項
4.成癮性麻醉藥品使用後成癮可能性非常低。但在以往有該類藥品、酒精 或其它藥品成癮病史的病人，會有較高的成癮可能性。
5.請依醫囑用藥，請勿自行調整用藥的劑量。
6.當藥品須減量時須依醫囑緩慢並循序漸進的減量，請勿突然停用藥品。
7.您在使用藥品後，如有頭暈或嗜睡現象，請勿駕車、騎車或操作機具，
以免發生意外。
8.在使用成癮性麻醉藥品期間請勿飲酒。
10.請勿從家人或朋友（他人）處取得並使用成癮性麻醉藥品。
11.成癮性麻醉藥品之置放地點應遠離兒童易取得之地點。
12.您在領取成癮性麻醉藥品後，負有保管之責，請妥善保管，勿隨意置放
，以免遺失。
13.勿將口服長效錠嚼碎使用，勿將非注射使用之藥品經由注射使用。
14.為了保障您用藥安全並避免成癮性麻醉藥品產生生理或心理上的依賴性
，請每半年接受精神科醫師診查。
15.成癮性麻醉藥品屬第一級至第三級管制藥品，限供醫藥及科學上之需用
藥癮病人疼痛的處理原則？
(一)治療非癌症慢性頑固性疼痛的目標應包含減輕疼痛及改善病人 的生活（生理）功能。
(二)當病人於治療疼痛期間出現焦慮症狀時，應一併處理其焦慮。
(三)在治療團隊中建議納入藥癮戒治人員。
(四)如病人對類鴉片止痛劑有生理依賴
（physical dependence），則勿使 用類鴉片受體的部分促效劑
（partial agonist）或促效-拮抗劑
（agonist-antagonist）
來治療疼痛（如：丁基原啡因
buprenorphine或納布芬
nalbuphine
、美妥芬諾
butorphanol），因使用這些藥品極可能會誘發
原類鴉片止痛劑之急性戒斷反應
（acute withdrawal syndrome）。
Part Ⅱ
Opioid使用於疼痛治療：我國 政策和國際多國政策之比較
壹、非癌慢性疼痛
貳、癌症疼痛
壹、 非癌慢性疼痛（重點比較）
一、 我國政策重點 二、 美國政策重點 三、 英國政策重點 四、 澳洲政策重點 五、 日本政策重點 六、 加拿大政策重點
七、 對於我國疼痛指引之修訂建議
一、我國政策重點節錄（和國際政策上較有差異處）
（一）醫師為非癌症慢性頑固性疼痛病人長期處方成癮性麻醉藥品使用指引暨 管理注意事項，2019
1.先考量所有的治療選項，並衡量使用成癮性麻醉藥品治療的利弊得失，當 其他療法皆無法有效緩解疼痛時，才考慮開始使用成癮性麻醉藥品。
2.治療首要目標為大幅緩解病人的疼痛及改善病人的生活功能。
3.在病人每次回診時，醫師應就下列事項詳細評估並記錄： 異常用藥行為。
4.當增加劑量仍無法有效止痛或改善病人的生活功能或出現無法忍受的副作 用時，醫師應考慮改用其他藥品或方法來止痛。
5.絕大多數非癌症慢性頑固性疼痛的病人可以用低於每天200毫克的嗎啡等 效劑量(morphine equivalent daily dose)藥品來有效止痛。
二、美國政策重點且值得我國政策借鏡之處（差異處）
（一）美國國衛院發布之慢性疼痛治療國家策略，2018
1. 應提供以病人為中心的醫療照護，並應注意到病人在生理
、心理及社會經濟上的需求，包含藥物成癮問題。
2. 應給予病人相關教材使病人學習能夠自主照護。
3. 慢性疼病的病因常非常複雜且不易處理，對於這些病人應 給予關懷及尊重。
4. 醫師應接受和慢性疼痛治療相關的課程及訓練，並了解病
人對於疼痛的感知度及治療後的反應有著個體上的差異。
（二）美國疾管署發布之類鴉片藥物治療慢性疼痛指引，2016 1. 共12條指引，每條皆要求醫師必須遵守（should）。
2. 其中最重要的ㄧ條就是要求在開始考慮選擇類鴉片藥物
來治療慢性疼痛前，必先(1)在各種非藥品及非類鴉片藥
品的治療無效後，且(2)預估用藥後，病人生活功能及疼
痛必有改善，(3)且在用藥時也必須同時加入其他的治療
模式來共同治療。
（三）美國退輔會及國防部發布之類鴉片藥物治療慢性病疼痛指引，2017 1. 反對慢性疼痛的治療在一開始即使用類鴉片藥品。
2. 如果考慮要使用該類藥品時，也應考慮短期使用即可。
3. 如果要考慮長期使用也應同時加入減害措施。
4. 對於有藥品濫用且尚未良好控制者，應避免使用類鴉片藥品。
5. 在使用類鴉片藥品時，應避免同時使用鎮痛安眠劑。
6. 在使用類鴉片藥品治療慢性疼痛時之維持劑量應低於每日90毫克 之嗎啡或同等劑量強度之其他類鴉片藥品。
三、英國政策重點且值得我國政策借鏡之處（差異處）
（一）蘇格蘭政府發布之慢性疼痛處方精進指引，2018-2021
1. 處方醫師應協助病人主動參與疼痛治療並了解非藥品的方法 也會有療效。
2. 處方醫師應和病人一起探究慢性疼痛的原因，誠懇的和病人 對話有助於找出治療慢性疼痛的原因及方法。
3. 對於有潛在藥物（品）濫用危機的病人應做較詳盡的評估。
（二）蘇格蘭健康照護網路發布之慢性疼痛國家臨床指引（SIGN），2019 1. 不建議長期使用類鴉片藥品來治療慢性疼痛。
2. 在使用類鴉片藥品時，應設定預期的治療效果。
3. 當使用強效類鴉片藥品時，對於藥品之濫用、成癮及其他副作用 應有所監測。
4. 病人使用類鴉片藥品，當劑量大於每日90毫克相當於嗎啡等劑量 時，應被仔細評估其劑量的適當性。
四、澳洲政策重點且值得我國政策借鏡之處（差異處）
（一）澳洲政府衛福部發布之對於疼痛治療的國家策略行動方案，2019 1. 應將病人的疼痛照護列為國家及公衛的優先策略目標。
2. 病人照護者、病人及社會對於疼痛的了解及治療常識應被強化。
3.治療者之知識及技術也應被強化。
4.早期預防及介入治療可以減少慢性疼痛的產生。
5.支持慢性疼痛病人參與工作及加入人群活動。
（二）南澳政府發布的給開業醫師之慢性疼痛使用類鴉片藥物指引，2019 1. 病史中應詳載病人的藥物濫用史、家人藥物濫用史、病人的社會關
係、心理健康狀態、是否曾受過重大的心靈創傷、是否患有憂鬱症 及焦慮症。
2. 應確立慢性疼痛的正確診斷及其共病症。
3. 應以多模式的治療方法來治療。
4. 使用類鴉片藥品的劑量應逐案調整。
5. 有藥品濫用史的病人，應讓其了解類鴉片藥品的危害性。
五、日本政策重點且值得我國政策借鏡之處（差異處）
（一）日本後生勞動省所發布之醫療麻醉藥品用於慢性疼痛治療策略，2017 1. 慢性疼痛被定義為“持續超過預期治愈時間的疼痛，或與進行性非
癌性疾病相關的疼痛”。
2. 慢性疼痛是由以神經病變痛為代表的各種病理狀況和疾病引起的。
3. 對於神經病變痛，類鴉片藥品是第三線藥品。
4. 如果需要相對較高的劑量（例如，每天嗎啡為120毫克或更多），
應以較短的間隔，檢查藥品的副作用、健康狀況的變化以及治療計 劃的適當性。另應諮詢疼痛治療專家。
六、加拿大政策重點且值得我國政策借鏡之處（差異處）
（一）加拿大國家疼痛中心發布之慢性疼痛使用類鴉片指引，2017
1. 在嘗試使用類鴉片藥品前應優先最佳化的使用非藥品治療及非類鴉片藥 品的治療。
2. 當病人同時有未妥善治療之藥物濫用時，不應使用類鴉片藥品。
3. 當病人同時有未妥善治療之精神疾患時，應先穩定精神方面的疾患。
4. 當病人需長期使用類鴉片藥品來治療時，藥品之上限應不超過90mg之 嗎啡（或其他同等劑量之藥品），而其治療之起始劑量之上限應不超過 50mg之嗎啡（或其他同等劑量之藥品）。
5. 當病人長期使用類鴉片藥品治療又面對減量的困難時，應加入多面向的 治療方法來協助減量。
七、匯整分析國際多國資料後，值得我國政策借鏡之處如下：
1. 病史中應詳載病人的藥物濫用史、家人藥物濫用史、病人的社會關係、心理健康狀態、
是否曾受過重大的心靈創傷、是否患有憂鬱症及焦慮症。
2. 當使用強效類鴉片藥品時，對於藥品之濫用、成癮及其他副作用應有所監測。
3. 當病人需長期使用類鴉片藥品來治療時，藥品之上限應不超過90mg之嗎啡（或其他同 等劑量之藥品），而其治療之起始劑量之上限應不超過50mg之嗎啡（或其他同等劑量 之藥品）。
4. 如果需要相對較高的劑量（例如，每天嗎啡為90毫克或更多），應以較短的間隔，檢 查藥品的副作用、健康狀況的變化以及治療計劃的適當性。另應諮詢疼痛治療專家。
5. 我國之各項管制藥品相關指引若能有英文版公告，將更可讓國際各國知道我國的優質管 制藥品管理現況。
貳、 癌症疼痛（重點比較）
一、 我國政策重點 二、 美國政策重點 三、 澳洲政策重點 四、 日本政策重點
五、 對於我國疼痛指引之修訂建議
一、我國政策重點節錄（和國際政策上較有差異處）
（一） 癌症疼痛成癮性麻醉藥品使用指引暨管理注意事項，2019
1.對於患有癌症的病人，疼痛是最常見的症狀之一，若能有效緩解疼痛，將有助於 改善病人的生活及生命品質。
2.疼痛處理的觀念
（1）忍受疼痛對於疾病治療是沒有益處的。
（2）大部分的疼痛是可以用止痛藥來緩解的。
（3）病人除疼痛外，若仍合併有其他病狀時，應尋求醫療協助。
二、美國政策重點且值得我國政策借鏡之處（差異處）
（一）美國國家癌症治療網路NCCN發布之成人癌症臨床治療指引，2020
1. 應給予病人疼痛治療相關教育並鼓勵其主動參與治療的規劃，且對於治療成果 有合理之期待。
2. 疼痛治療的目標有5個”A”：
（1）Analgesia：最佳的止痛效果。
（2）Activities：最佳的日常活動能力。
（3）Adverse effects：最少的副作用。
（4）Aberrant drug taking：避免藥物濫用。
（5）Affect：注意疼痛對病人的情緒影響。
3. 可以使用評估表單來協助評估病人是否較易濫用類鴉片藥品（如 The opioid
三、澳洲政策重點且值得我國政策借鏡之處（差異處）
（一） 澳洲政府癌症委員會發布之癌症疼痛治療指引，2020 1. 應遵循以病人為中心的治療
注意病人的需求及個別化差異
鼓勵病人自主決定治療的內容
注意文化上的差異
如果病人願意，也可以加入家屬的意見
2. 非藥品的治療可包含：物理治療、職能治療、心理治療、音樂治療、社會支持及 靈性關懷等。
四、日本政策重點且值得我國政策借鏡之處（差異處）
（一）日本使用醫療麻醉藥品緩解癌症疼痛基本方針，2017
1. 癌症疼痛的藥品治療基本上是按照WHO的癌症疼痛治療方法進行的。
2. 嗎啡需要120毫克或更多的劑量，羥考酮需要80毫克或更多的劑量，芬 太尼（貼劑）1.2毫克/天或更多劑量，應請諮詢疼痛治療專家。
五、匯整分析國際多國資料後，值得我國政策借鏡之處如下：
1. 應給予病人疼痛治療相關教育並鼓勵其主動參與治療的規劃，且對於治療成果 有合理之期待。
2. 疼痛治療的目標有5個”A”：
（1）Analgesia：最佳的止痛效果。
（2）Activities：最佳的日常活動能力。
（3）Adverse effects：最少的副作用。
（4）Aberrant drug taking：避免藥物濫用。
（5）Affect：注意疼痛對病人的情緒影響。
