國立中山大學
產學營運及推廣教育處
Office of Industrial Collaboration and Continuing Education Affairs, National Sun Yat-sen University
『化學科技資優培訓課程第 3 期』報名表
姓名 英文拼音
(與護照同)
照片黏貼處 出生年月日
民國 年 月 日
身份證字號目前就讀學校
名稱/年級 飲食習慣 □葷 □素食 □奶蛋素 實驗尺寸 □S (150-160cm) □M (160-170cm)
□L (170-180cm) □XL (180-190cm)
住宅電話 手機號碼
家長姓名 家長
聯絡電話 E-mail
(寄上課通知)
學生：
家長：
通訊地址
(寄結業證書)
□□□-□□(郵遞區號)
適用優惠對象
參加者為本校 □校友(含推教班學員)或教職員工親屬之直系親屬
□三人以上團體報名(另兩位姓名:____________、___________) □符合免學費之身分
聲明欄
□
本人已詳閱簡章所載各項規定，並願意確實遵守。□
因應個人資料保護法修正，本人同意中山大學使用個人資料(如電話、電子郵件、地址 等)，以供相關課程服務。□
以上所填各項資料屬實。特此聲明
簽 名 日 期 (未簽名者恕不受理)
資訊來源本活動 □E-mail □海報 □本校網頁 □親友告知 □函文 □Facebook □其他______________
此欄由承辦 人員填寫
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經辦人員：
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