安置特殊教育學校
桃園市政府107年11月19日府教特字第10702918011號函公告
108 學年度桃園市
身心障礙學生適性輔導安置
特殊教育學校簡章
主辦單位：桃園市政府教育局
承辦單位：桃園市立桃園特殊教育學校
目 錄
頁數 重要日程表... 1-3 簡章... 1-4 附表
【附表一】集體報名名冊... 1-9 【附表二】學生報名資料檢核表... 1-10 【附表三】報名表... 1-11 【附表四】在家教育申請表... 1-12 【附表五】在家教育評估表... 1-15 【附表六】在家教育學生學習及身心狀況紀錄表... 1-16
安置特殊教育學校
重 要 日 程 表
項次 項目 日期
1 簡章公告 107 年 11 月 19 日(星期一)起公告於 108 學年度桃園 市身心障礙學生適性輔導安置網，並供下載。
2 缺額公告 107 年 12 月 28 日(星期五)公告於 108 學年度桃園市 身心障礙學生適性輔導安置網。
3 志願試探~模擬選填 108 年 1 月 2 日(星期三)至 1 月 18 日(星期五) 4 國中完成網路報名作業 108 年 2 月 13 日(星期三)至 2 月 22 日(星期五)
5 報名資料送件
1.108 年 2 月 25 日(星期一)至 3 月 8 日(星期五)鑑 輔會受理報名表件。
2.108 年 3 月 14 日(星期四)前鑑輔會完成報名資格 審查，並彙送紙本報名表件至承辦單位。
6 安置作業 108 年 5 月 3 日(星期五)至 5 月 10 日(星期五) 7 公告安置結果 108 年 6 月 5 日(星期三)
8
寄發「安置結果通知單」至 國中(由國中轉發學生監護 人或法定代理人)
108 年 6 月 5 日(星期三)
9 報到(含填寫選科志願) 108 年 6 月 18 日(星期二)至 6 月 21 日(星期五) 10 分科安置作業 108 年 7 月 5 日(星期五)前完成並公告於 108 學年度
桃園市身心障礙學生適性輔導安置網。
11 餘額安置網路報名 108 年 7 月 10 日(星期三)至 7 月 12 日(星期五)
12 餘額安置報名資料送件
1.108 年 7 月 12 日(星期五)前國中端將報名表件送 達鑑輔會。
2.108 年 7 月 16 日(星期二)前鑑輔會完成資料初審 並送至承辦單位進行審查安置。
13 餘額安置結果公告 108 年 7 月 26 日(星期五)公告於 108 學年度桃園市 身心障礙學生適性輔導安置網。
14 餘額安置報到 108 年 8 月 1 日(星期四)前
108 學年度桃園市身心障礙學生適性輔導安置 特殊教育學校簡章
壹、依據
一、特殊教育法及其施行細則 二、身心障礙學生升學輔導辦法 三、高級中等學校多元入學招生辦法
四、桃園市身心障礙學生適性安置高級中等學校實施要點 五、108 學年度桃園市身心障礙學生適性輔導安置實施計畫 貳、辦理單位
一、主辦單位：桃園市政府教育局
二、承辦單位：桃園市立桃園特殊教育學校 參、報名
一、報名資格：(應同時具備下列資格)
(一)年齡 21 足歲以下(民國 87 年 8 月 1 日(含)以後出生，應屆畢業生不受前述年 齡限制)，未曾參加適性輔導安置(含原十二年就學安置)之國中畢(結)業或具 同等學歷(力)者。
(二)民國 107 年 12 月 31 日前於教育部特殊教育通報網登錄有案之確認個案。
(三)持有中華民國身分證統一編號，經直轄市、縣/市政府特殊教育學生鑑定及就 學輔導會(以下簡稱鑑輔會)所核發下列鑑定證明之一者：
1.智能障礙(中度、重度、極重度者) 2.自閉症(重度、極重度者)
3.腦性麻痺(重度、極重度者)伴隨智能障礙 4.含前述障礙之多重障礙者
二、報名日期及方式：
(一)民國 108 年 2 月 13 日(星期三)至 2 月 22 日(星期五)，學生向原就讀國 中辦理報名，並由國中完成網路報名。簡章與報名表逕至 108 學年度桃園市 身心障礙學生適性輔導安置網下載。
(二)民國 108 年 2 月 25 日(星期一)至 3 月 8 日(星期五)，國中彙整集體報 名名冊，並將報名表件送達鑑輔會審查。
(三)就讀海外設立之臺灣學校及大陸臺商子女學校等相關涉外學校之學生，若符 合報名資格者，直接向就讀學校辦理報名，其資料審查由本市鑑輔會辦理。
安置特殊教育學校
(四)報名期間截止前，原則上若已完成報名作業後，即不得再自行更改報名資料；
惟遇特殊情形者，經一定程序由高級中等學校鑑定安置工作小組（以下簡稱 鑑定安置工作小組）同意更改。
(五)報名期間截止後，一律不得以任何理由要求修改報名資料。
三、報名學生及國中應繳資料：(如有缺件不受理報名) (一)學校應繳報名資料
1.集體報名名冊【附表一】。
2.每校檢附 A4 回郵信封 1 個（寫明學校詳細地址，並貼足掛號郵資）。 (二)學生應繳報名資料
1.學生報名資料檢核表【附表二】。
2.報名表【附表三】，並上傳報名時最近 6 個月內脫帽半身正面相片檔案。
3.國中學歷（力）證件影印本：應屆畢業生免附，非應屆畢業及同等學歷（力）
者正本驗畢後發還。
4.鑑輔會證明文件。
5.轉銜輔導會議紀錄。
6.在家教育申請表件(國中階段安置在家教育者始得申請)【附表四、五、六】。
肆、安置作業
一、學校提供之安置名額以 108 學年度桃園市身心障礙學生適性輔導安置網公告為 準。
二、學生安置以桃園市立桃園特殊教育學校（以下簡稱桃園特教學校）學校為限。
三、由鑑定安置工作小組依轉銜輔導會議紀錄、學校資源等綜合研判，進行書面審 查適性安置作業。
四、桃園特教學校以安置智能障礙（中度、重度及極重度者）、自閉症（重度、極重 度者）、腦性麻痺（重度、極重度者）伴隨智能障礙及含前述之多重障礙學生為 優先，報到入學後，由桃園特教學校於公告期程內完成分科安置作業。
五、經鑑定安置工作小組安置之學生不願接受者，可選擇其他入學管道升學。
六、凡依本簡章報名者，不得重複報名身心障礙學生適性輔導安置之「高級中等學 校集中式特教班」及「高級中等學校」兩種安置簡章，亦不得參加教育部國民 及學前教育署及其他直轄市自行辦理之適性輔導安置，違者取消本簡章安置資 格。
伍、安置結果公告
一、民國 108 年 6 月 5 日(星期三)公告安置結果於 108 學年度桃園市身心障礙學生 適性輔導安置網。
二、民國 108 年 6 月 5 日(星期三)，承辦單位將「安置結果通知單」寄交學生就讀
國中轉發學生監護人或法定代理人，並函知桃園市政府教育局。
陸、報到
一、民國 108 年 6 月 18 日（星期二）至 21 日(星期五)(依桃園特教學校所訂時間為 準)，學生攜帶「安置結果通知單」及「學歷(力)證件」辦理報到。
二、報到入學當日填寫選科志願，並由桃園特教學校於公告期程內完成分科安置作 業。
柒、餘額安置 一、餘額安置
(一)報名餘額安置者，應同時符合以下資格：
1.未曾參加適性輔導安置
2.免試入學、特色招生等其他入學管道皆未獲錄取 3.符合本簡章報名資格。
(二)餘額安置名額為適性輔導安置結果公告後所剩之名額，僅限安置特殊教育學 校、高級中等學校，不含安置高級中等學校集中式特教班。
二、民國 108 年 7 月 10 日(星期三)至 7 月 12 日(星期五)原就讀國中完成餘額 安置網路報名。國中端於民國 108 年 7 月 10 日(星期三)至 7 月 12 日(星期 五)將報名表件送達鑑輔會。
三、民國 108 年 7 月 16 日(星期二)前，由鑑定安置工作小組完成審核安置。
四、民國 108 年 7 月 26 日(星期五)公告安置結果於 108 學年度桃園市身心障礙學 生適性輔導安置網。
五、民國 108 年 8 月 1 日(星期四)前，學生攜帶「安置結果通知單」及「學歷(力) 證件」至桃園特教學校辦理報到。
捌、注意事項
一、鑑輔會鑑定結果及身心障礙證明（手冊）兩者不符時，以鑑輔會鑑定證明為準，
若鑑輔會未註明程度，以身心障礙證明（手冊）為主，或檢附相關文件資料（如：
魏氏智力測驗結果、其他醫療診斷證明）。
二、「報名資格」與「跨區報名」皆需由學生就讀國中所屬之鑑輔會進行審查後，送 至承辦單位。
三、國中教師或輔導教師應和學生監護人或法定代理人及學生充分溝通，先認識志 願就讀學校環境，俾利學生適性就學。
四、安置學校於學生報到手續完成後，應將未報到學生之報名表件寄還國中。國中 應於民國 108 年 7 月 31 日(星期三)前，將各項完成之轉銜服務資料送至桃 園特教學校，並轉銜追蹤至少 6 個月。
五、欲申請在家教育之學生應注意下列原則：
安置特殊教育學校
（一） 學生設籍桃園市，且設籍時間截至報名日前達連續 183 天(含)以上(即需於 107 年 8 月 14 日前設籍)始得申請。
（二） 國中教育階段申請在家教育學生始得申請。
（三） 高級中等教育階段非國民義務教育，因此提供服務對象以可接受特殊教育教 學服務者為優先。
（四） 在家教育巡迴教學地點僅限於桃園市內，且學生須安置於家中。考量安置於 醫療院所或機構之學生應以就醫或就養服務為優先，故不列為本在家教育巡 迴服務之對象。
（五） 應於適性輔導安置報名期間繳交在家教育申請表件。
（六） 學生學籍以安置於桃園特教學校為原則。
（七） 在家教育學生經本市身心障礙適性輔導安置在家教育資格審查工作小組及 鑑定安置工作小組審議通過後，始具在家教育資格。
（八） 報名繳件時請附上新式戶口名簿影本 1 份或三個月內戶籍謄本正本 1 份。
（九） 若有特殊情況者，經鑑定安置工作小組審核通過者，予以專案安置。
六、視覺障礙及含視覺障礙之多重障礙學生：
欲申請安置臺北市立啟明學校及臺中市立啟明學校，請參照臺北市及臺中市簡 章報名辦理。
七、聽覺障礙及含聽覺障礙之多重障礙學生：
（一） 欲申請安置臺北市立啟聰學校及臺中市立啟聰學校，請參照臺北市及臺中市 簡章報名辦理。
（二） 欲申請安置國立臺南大學附屬啟聰學校，請參照教育部國民及學前教育署身 心障礙學生適性輔導安置簡章報名辦理。
八、肢體障礙、腦性麻痺及含前述之多重障礙學生：
欲申請安置國立和美實驗學校，請參照教育部國民及學前教育署身心障礙學生 適性輔導安置簡章報名辦理。
九、有關「報名日期及方式」、「安置作業」、「安置結果公告」、「餘額安置」之相關 資訊請參閱 108 學年度桃園市身心障礙學生適性輔導安置網。
十、其他未盡事宜，依鑑定安置工作小組會議決議結果辦理。
十一、108 學年度桃園市身心障礙學生適性輔導安置網 https://tu-adapt.set.edu.tw/
十二、「下載簡章」、「安置榜單」、「成績查詢」亦可至下列網站下載和查詢：
108 學年度身心障礙學生適性輔導安置網站
https://adapt.set.edu.tw/
安置特殊教育學校
108 學年度桃園市身心障礙學生適性輔導安置特殊教育學校
「集體報名名冊」
學校名稱：
□是 □否 檢具 A4 回郵信封 1 個（寫明學校詳細地址並足掛號郵資）
編
號 姓 名 特教類別/
障礙程度 性別 出生（民國）
畢業學年度 年 月 日
1 □男
□女 □應屆 □非應屆： 學年度
2 □男
□女 □應屆 □非應屆： 學年度
3 □男
□女 □應屆 □非應屆： 學年度
4 □男
□女 □應屆 □非應屆： 學年度
5 □男
□女 □應屆 □非應屆： 學年度
6 □男
□女 □應屆 □非應屆： 學年度
7 □男
□女 □應屆 □非應屆： 學年度
8 □男
□女 □應屆 □非應屆： 學年度
9 □男
□女 □應屆 □非應屆： 學年度
10 □男
□女 □應屆 □非應屆： 學年度
11 □男
□女 □應屆 □非應屆： 學年度
12 □男
□女 □應屆 □非應屆： 學年度
13 □男
□女 □應屆 □非應屆： 學年度
14 □男
□女 □應屆 □非應屆： 學年度
15 □男
□女 □應屆 □非應屆： 學年度 茲證明上列報名之應屆畢業學生確能在 107 學年度取得畢（結）業證書。
承辦人簽章： 行動電話：
聯絡電話： 傳真電話：
主任核章： 校長核章：
【附表一】
108 學年度桃園市身心障礙學生適性輔導安置特殊教育學校
「學生報名資料檢核表」
學生姓名： 編號：
就讀學校： 學校聯絡人：
聯絡人電話：(公) (行動) 傳真電話：
編號 資 料 內 容 國中端 初核
鑑輔會
複核 備註 1 學生報名資料檢核表【附表二】
2 報名表【附表三】
3
國中學歷(力)證件影印本：應屆畢業生免 附，非應屆畢業及同等學歷(力)者正本驗畢 後發還
4 鑑輔會證明文件
5 轉銜輔導會議紀錄
6 在家教育申請表件(國中教育階段安置在家教育 者始得申請)【附表四、五、六】
初核 □符合
□不符合
初核人員核章
複核 □符合
□不符合
鑑輔會核章
注意事項：
1.報名時請將繳交資料依項目次序排好，此表置於最上方。
2.請依繳交資料於「國中端初核」欄中自行打「」。
【附表二】
安置特殊教育學校
108 學年度桃園市身心障礙學生適性輔導安置特殊教育學校
「報名表」
編號： 填寫日期：民國 年 月 日
學生姓名 性
別
□男
□女
身 分 證
統 一 編 號
相片
（系統產出）
出生日期 民國 年 月 日 電 話 ( ) 戶籍地址 □□□-□□
通訊地址 □□□-□□
監護人或 法定代理人
姓名
電
話 ( ) 行動 電話
教育情形
畢(結)業學校： 縣(市) 國中/高中(國中部) 畢(結)業學年度： 學年度
接受特教服務情形：
□普通班，未接受特教服務 □普通班，接受特教服務
□資源班 □集中式特教班 □在家教育
□其他特殊教育安置：
資格證明 持有 縣(市) (學)年度鑑輔會鑑定證明，有效日期：民國 年 月 日 (身心障礙類別： 類)
就讀意願
※請擇一勾選
□桃園市立桃園特殊教育學校（高中部）
□桃園市立桃園特殊教育學校（申請在家教育） ※國中階段安置在家教育始得申請
國中繳驗證件及資料：(如有缺件不受理報名)
(一)上傳報名時最近 6 個月內脫帽半身正面相片檔案。
(二)國中學歷（力）證件影本：應屆畢業生免附，非應屆畢業及 同等學歷（力）者正本驗畢後發還。
(三)鑑輔會證明文件。
(四)轉銜輔導會議紀錄。
(五)在家教育申請表件(國中階段安置在家教育者得申請)。
檢查人簽章 (國中承辦人)
特殊教育推行 委員會核章
監護人或 法定代理人
簽章
鑑輔會核章 (審查人員簽章)
備註：完成報名程序之學生，即同意全國高級中等學校及專科學校五年制適性入學委員會對於學生個人資料蒐集類別、使用 範圍、方式、目的、對象及使用期間等相關規範，並同意該委員會對於學生個人資料進行蒐集或處理。
【附表三】
108 學年度桃園市身心障礙學生適性輔導安置特殊教育學校
「在家教育申請表」
填表說明：
本表請由國中端學校教師、監護人或法定代理人協助填寫，並務必詳述學生具體情形，
俾利在家教育資格審查工作小組評估作業並提供適切之建議安置（學習）方式。
※國中教育階段安置在家教育者始得申請。
國中教育階段是否已核 定為安置在家教育學生
□是，安置主管機關：
核定期限：
□否
學 生 資 料
姓名 性別 □男 □女
目前就讀學校 班別 年 班 身 分 證
統 一 編 號 出生日期 民國 年 月 日 通訊地址
監 護 人 或 法 定 代 理 人 資 料
姓名 與學生關係
連絡電話 行動電話
電子信箱 學
校 承 辦 人
姓名 職稱
公務電話 行動電話
電子信箱
申 請 原 因
【附表四】
安置特殊教育學校
申請在家教育學生狀況
填表人簽名 與學生關係
一、本申請案學生：
(一)是否具特殊教育學生身分？
□是
□否（說明：______________________________________）
(二)是否持有身心障礙證明（手冊）？
□是
□否
二、學生是否持有重大傷病證明？
□是
□否
三、學生是否持有醫療診斷證明書？
□是
□否
四、學生學習影響評估：
(一)開始治療後就學情形：
□學生剛開始接受治療
□偶爾請假（平均每二週請病假 1~3 天以內）
□經常請假（平均每一週請病假約 1~2 天）
□頻繁請假（平均每一週請病假約 3~4 天）
□開始治療後即未到校就學或平均每月到校 1~5 天以內 (二)傷病前學習意願：□ 高 □一般 □偏低 □無法評估 (三)傷病後學習意願：□ 高 □一般 □偏低 □無法評估 (四)開始治療後學習能力：
□正常，與傷病前無異或更佳
□稍有影響，學習效果較傷病前降低約 5 成以內
□嚴重影響，學習效果較傷病前降低約 6 成以上
□其他描述：
(五)預期可返校學習時間為：民國 年 月
五、學生活能力評估：
(一)主要照顧者為：
(二)目前行動能力：
□正常，行走坐臥自如
□正常，但配合治療可能有無法預期之影響
□可坐或站持續約 20~40 分鐘以上（於非使用輔具情形下）
□可坐或站持續約 20 分鐘以內（於非使用輔具情形下）
□大部分時間需臥床
□全時臥床
□使用之輔具與其他描述：
(三)目前自理能力：
□飲食起居皆正常
□須部份協助，協助內容：
□皆須他人協助
□使用之輔具與其他描述：
六、監護人或法定代理人規劃安置（學習）方式：
七、學校建議之安置（學習）方式： （可敘寫學生性向、喜好及專長等）
檢 附 學 生 資 料
必 備 佐證資料(如有則附)
□在家教育申請表 1 份
□鑑輔會鑑定證明影本 1 份
□身心障礙證明(手冊)影本 1 份
□國中階段安置在家教育證明文件影本 1 份
□特殊教育推行委員會會議紀錄影本 1 份
□最近一學年或一學期內個別化教育計畫影本 1 份
□三個月內醫療診斷證明書影本 1 份
□最近一學期學習狀況影音檔。(請以光碟錄製3至5分鐘學生動態學習 狀況，必要時，亦可邀請家長及主要照顧者提供書面或影音加強說 明困難點或需要學校協助之處，俾提供學生適切建議與服務)
□新式戶口名簿影本 1 份或三個月內戶籍謄本正本 1 份
□重大傷病證明影本 1 份
□各項心理及教育評量結果影本 1 份
□其他：
監護人/
法定代理人簽名 申請日期 民國 年 月 日
鑑定及就學輔導會 初步建議
□通過，建議就學
□不通過，原因：
承辦人：
決議日期：
民國 年 月 日
安置特殊教育學校
108 學年度桃園市身心障礙學生適性輔導安置特殊教育學校
「在家教育評估表」
學生姓名 性別 □男 □女
目前就讀學校 班別
年 班 學生無法到校原因評估
感染風險
□低：無須特別之防護措施
□中：在適當防護下，可在學校（含公共場所）進行活動
□高：不能出入學校（含公共場所），與他人接觸需有高度防護措施
行動能力
□行動能力正常
□有部分行動能力，可自行短距移動(約20公尺內)或以輔具、輪椅助行器移動
□完全無法行動（須臥床）
體力狀況
□體力很好
□體力普通
□虛弱(無法負荷到校半天的靜態課程)
□非常虛弱(無法負荷持續約40分鐘靜態課程)
自理能力
□飲食起居皆正常
□須部份協助，協助內容：
□皆須他人協助
□使用知府具與其他描述：
其他原因
評估人員： 評估日期：民國 年 月 日
在家教育資格審查 工作小組初審
□通過，適用期限：民國 年 月 日
□不通過，原因：
初審日期：
民國 年 月 日
特 殊 教 育 學 生 鑑 定 及就學輔導會審議
□通過，適用期限：民國 年 月 日 核定文號：
□不通過，原因：
審議日期：
民國 年 月 日
【附表五】
108 學年度桃園市身心障礙學生適性輔導安置特殊教育學校
「在家教育學生學習及身心狀況紀錄表」
學生姓名: 目前就讀學校: 班別: 年 班 輔導訪視時間:民國 年 月 日星期( ) 時 分～ 時 分共計( )節
項 目 現 況 能 力 分 析
一、認知能力（記憶、理解、推 理、注意力等）
二、溝通能力（語言理解、語言 表達、語言發展等）
三、生活自理能力（飲食、如廁、
盥洗、穿脫衣物等）
四、行動能力（上下學）
五、社會化及情緒行為能力（人 際關係、情緒管理、行為問 題等）
六、學業能力（語文、閱讀、書 寫、數學等）
七、綜合評估結果
（一）建立人際關係能力 □良好 □尚可 □差
（二）情緒控制能力 □良好 □尚可 □差
（三）個人疾病認識能力 □良好 □尚可 □差
（四）解決問題及處理狀況能力 □良好 □尚可 □差
（五）尋求資源能力 □良好 □尚可 □差
（六）支持系統資源 □良好 □尚可 □差
（七）家人的互動與關懷 □良好 □尚可 □差
（八）家庭經濟狀況 □ 一 般 戶 □ 中 低 收 入 戶
□低收入戶
八、後續服務建議
□宜繼續接受在家教育 年 月
□預計於民國 年 月回校就讀
□轉安置到 教養機構或 學校
□其他 九、其他
輔導訪視人員： 填表日期：民國 年 月 日
【附表六】
