108 學年度大學考試入學分發 分發結果複查申請表
申請日期： 108 年 8 月 日
※ ※收件編號：(勿填)
姓 名 指定科目考試
應 試 號 碼 身 分 證 號 碼
聯 絡 方 式
市話：（ ） 手機：原 始 分 發
結 果
□ 已分發第 志願，系組代碼：
校系名稱：
□ 未錄取
複 查 原 因
匯 款 帳 戶
華南銀行台大分行 (008-1544)
戶名:大學招生委員會聯合會-大學考試入學分發委員會 帳號:154-10-0006397
注 意 事 項
(1) 受理申請時間：108 年 8 月 7 日起至 8 月 13 日止，以郵戳為憑，逾期不予受理。
(2) 工本費 100 元整。(可於各金融機構填寫該行匯款單進行匯款，或於ATM轉帳) (3) 將填妥之申請表、匯款收據（或ATM交易明細表）、完成登記志願後下載之「分發
志願表」，掛號郵寄至考分會（地址：70101 臺南市大學路 1 號），並於信封註明
「申請複查」字樣。
(4) 如未檢附分發志願表，則以考分會資料庫之志願為複查依據，考生不得異議。
(5) 複查結果於 108 年 8 月 20 日公告於考分會網站(http://www.uac.edu.tw)。經複 查獲改補分發之考生，考分會將於同日函告相關學校辦理後續手續。
考生簽名：
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複查結果存查表
（由複查人員填寫）複查組
（本表可自行影印使用）
