公教人員保險被保險人請領眷屬喪葬津貼協商切結書
有關亡故者 之眷屬喪葬津貼案，業經所有符合請領資格之公保被 保險人完成協商程序，並均同意推由 請領而不反悔。如有切結或協 商不實，致損及其他公保被保險人權益時，依公教人員保險法第 34 條第 2 項規 定，應由具領人負一切不利後果之責任，其他被保險人不得再為請領，應自行 向具領人求償。
立協商切結之被保險人 (含具領人請親簽或蓋章)：
1. (協商者姓名)為亡故者之□父 □母 □配偶 □子 □女 身分證統一編號： 簽名或蓋章：
2. (協商者姓名)為亡故者之□父 □母 □配偶 □子 □女 身分證統一編號： 簽名或蓋章：
3. (協商者姓名)為亡故者之□父 □母 □配偶 □子 □女 身分證統一編號： 簽名或蓋章：
4. (協商者姓名)為亡故者之□父 □母 □配偶 □子 □女 身分證統一編號： 簽名或蓋章：
中華民國 年 月 日 附註：
一、 為免重複請領眷屬喪葬津貼及踐行公保法第 34 條第 2 項規定之自行協商程序，有數名 公保被保險人符合請領眷屬喪葬津貼資格時，應先自行協商推由一人請領，協商後請 填妥本協商切結書，據以請領。
二、 本協商切結書應填寫 3 份；1 份由本人收執；1 份由服務機關存查；1 份連同眷屬喪葬 津貼請領書，送臺灣銀行股份有限公司公教保險部辦理。
