申請籌設許可分支機構名稱及負責人或經理人登記資料表
分支機構名稱 (全銜)
(加蓋公司章及負責人章)
分支機構地址 縣 鄉鎮 路 段 巷 弄
市 市區 街 號 樓 室
分支機構電話 ( )- 傳真號碼 ( )-
分支機構 E- MAIL
總公司 資本額
新臺幣 元整
分支機 構負責 人或經 理人(請
參考說 明五)
姓 名 ※請貼分支機構負責
人或經理人最近 1 吋 脫帽 半身照片 出生日期 民國 年 月 日
身分證字號
電 話 ( )-
戶籍地址 通訊地址
黏貼分支機構負責人或經理人 新式國民身分證影本
正 面
黏貼分支機構負責人或經理人 新式國民身分證影本
背 面
※說明：
一、分支機構名稱：請寫明申請許可營業之機構「全銜」，該名稱應經經濟部公司預查名稱通過 者。
二、分支機構地址：指設立處所之地址，含直轄市或縣（市）鄉鎮（區）里路門牌，該地址不 得已設有私立就業服務機構。
三、股東為未成年人時 (未滿20歲)，應加附法定代理人同意書。
四、仲介外國人至中華民國工作或仲介本國人至台灣地區以外工作之營利就業服務機構最低實
私業許表 D-2
9908收資本額為新台幣5百萬元，每增設 1 分支機構，應增資新台幣 2 百萬元 。
五、私立就業服務機構（分支機構）申請籌設許可或設立許可，其負責人(經理人)有「私立就業 服務機構許可及管理辦法」第15條規定情形之1者，主管機關應不予許可。
