彰 化 縣 加 水 站 （車） 設 置 許可 / 各項變更 申 請 書
□ 新設立(□原址翻修)□歇業□停業變更(□負責人□衛管人員□地址整編□設備□水源□加水站名稱) 申請日期： 年 月 日
加水站
(車)名稱 ○○○加水站
許可證字號（由彰化縣衛生局填 寫）
彰衛加水字第 號
設站 地點
（址）
彰化縣○○市(鎮/鄉) ○○里○○路(村) ○○巷○號
業者資料
姓名/公司名稱
統一編號/ 身 分證統一編號戶籍/公司地址
負責人/代表人 ○○○
身分證統一編號N X X X X X X X X X 戶籍地址 彰化縣○○市(鎮/鄉) ○○里○○路(村) ○○巷○號
連絡電話 09xx-xxxxxx，04-xxxxxxx 衛生管
理人員
姓 名 ○○○
身分證統一編號N X X X X X X X X X
住 址 彰化縣○○市(鎮/鄉) ○○里○○路(村) ○○巷○號
水源別
□
自來水□
地下水□
地面水 販賣類別□
不可生飲 產品名稱盛裝水
水源地：
加水車車牌:
申請人：
○○○
（行號及負責人印章）變更登記 項目
原登記 擬變更
請自行勾選所附文件資料：□彰化縣加水站水源供應許可證明文件。
□加水站合法土地證明文件。
□不妨礙交通或公共安全證明。
□加水站各項設備之材質證明文件。
□加水站之衛生管理人員衛生講習證明文件。
□加水站之各項設備照片及配置圖。
□加水站位置圖（含整體照片）。
□負責人身分證正反面影本一份。
□加水站之衛生管理人員一年內體檢資料。
□委任書(申請人非負責人時應檢附該委任書)
□其他
資料審查意見：
□符合□不符合原因：
□符合□不符合原因：
□符合□不符合原因：
□符合□不符合原因：
□符合□不符合原因：
□符合□不符合原因：
□符合□不符合原因：
□符合□不符合原因：
□符合□不符合原因：
□符合□不符合原因：
□符合□不符合原因：
