已獲籌設許可之（分支）機構申請設立許可前檢查項目表
本表共 2 頁，一式 3 份，收執單位：□甲表：勞動部□乙表：直轄市、縣(市)政府□丙表：申請人 總機構
名稱
總公司 負責人
聯絡 電話
電話:
聯絡人 姓名 分支機構
名稱
分公司 負責人
行動電話：
聯絡人 姓名 設立地址
分支機構 地址
聯絡地址 □同上:
□地址為：
訪查紀錄 籌設內容
已獲籌設許可之 機構自評
檢查紀錄
（如不足填寫，請標註附件 項次後，以 A4 紙張填載作為
附件，附於本表之後）
說明
一、人事 組織
（一）（預定）從業人員 人數、（預定）專 業人員人數。
從業人員人數 ； 專業人員人數
□依規定填寫。
□未填寫。
本本項未填寫 者，視為無 籌設事實。
（二）負責人、董（監）
事、股東於籌設前，
曾經（或目前）開 設或參與經營或投 資私立就業服務機 構之情形。
□無。
□有，請說明：
□無。
□有，請說明：
（三）從業人員具有外勞 人力仲介工作經驗 情形（例如：年資、
曾任職公司、專職或 兼職）
□無。
□有，請說明：
□無。
□有，請說明：
訪
（四）申請設立許可時，
員工具有就業服務 專業人員證書情形
姓名及證號： 姓名及證號: 本本項未填寫
者，視為無 籌設事實。
1
10302
私業許表 AA-4
二、營業 處所
（一）營業處所屬自有、
租賃或其他情形 □自有，所有權證明文件：
證明文件所載地址與籌設地 址□相符□不符
□自有，所有權證明文件：
證明文件所載地址與籌設地 址□相符□不符
本項地址不 符者，視為 無籌設事實。
□租賃，租賃契約所載地址 與籌設地址□相符□不符
□租賃，租賃契約所載地址 與籌設地址□相符□不符
本項地址不 符者，視為 無籌設事實。
□其他情形，請說明： □其他情形，請說明： 本 如 屬 本 項 而 未 填 寫 者 ， 視 為 無 籌 設 事實。
（二）申請營業地址已有 私立就業服務機構 或其他公司商號設 立
□是，名稱：
□否。
□是，名稱：
□ 否。
本項填是，
且為私立就 業服務機構 者，視為無 籌設事實。
三、辦公設 備及物
品
（一）辦公設備備置情形 □已備置 1.辦公桌椅：
桌子： 張，椅子 張；
2.資訊設備：
電腦主機：. 個，
螢幕： 個；
3.電話及行動電話：
共 具；
4.□有□無資料夾與文具用 品（書寫、裝訂與放置客 戶資料等用品）。
□均未備置。
□已備置 1.辦公桌椅：
桌子： 張，椅子 張；
2.資訊設備：
電腦主機：. 個，
螢幕： 個；
3.電話及行動電話：
共 具；
4.□有□無資料夾與文具用 品（書寫、裝訂與放置客 戶資料等用品）。
□均未備置。
本本項任一未 備備置者，視
為
無無籌設事實。
（二）辦公座位位置與使 用電源線路
□已佈置完妥。
□尚未佈置完妥。
□已佈置完妥。
□尚未佈置完妥。
本本項尚未佈 置完妥者，
視為無籌設 事實。
（三）申請表單、委任契 約與服務契約範本 文件備置情形
□已備置完妥。
□未備置。
□已備置完妥。
□未備置。
本本項尚未備 置完妥者，
視為無籌設 事實。
2
（四）名片、廣告單、招牌 或網站資料。
□已備置完妥。
□尚未備置。
□其他，請說明
□已備置完妥。
□尚未備置。
□其他，請說明
如 已 涉 嫌 不 實 揭 示 或 未 經 許 可 即 已 從 事 就 業 服 務 業 務 者 ， 應 即 依 法 查 處 ， 均 未 備 置 視 為 無 籌 設事實。
四、國外合 作情形
為設立後順利經營，與外 國人力仲介公司合作情形
□目前並無合作對象，
原因：
□有，公司名稱及認可證號。
□目前並無合作對象，
原因：
□有，公司名稱及認可證號。
本本項未填寫 者視為無籌 設事實。
檢查結果：□有籌設之事實，將另行發函通知。
□依據以上項目檢查結果，籌設事實不明，籌設地點照片附貼於本表背面。（含不同角度：
內部 2 張，外觀 2 張），請改善後再通知檢查單位檢查。
其他說明：
負責人或經負責人授權之受訪者（附授權書）簽名（簽章）：
檢查單位： 檢查者（簽章）： 單位主管（簽章）:
聯絡電話：
日期： 年 月 日
3
