申請籌設許可機構名稱及負責人登記資料表
機構名稱 (全銜)
(加蓋公司章及負責人章)
機構地址 縣 鄉鎮 路 段 巷 弄
市 市區 街 號 樓 室
機構電話 ( )- 傳真號碼 ( )-
機構 E- MAIL
資本額 新臺幣 元整
(大寫)負責人 或 代表人 (請參考 說明四)
姓 名 ※請貼負責人最近
一吋脫帽半身照片 出生日期 民國 年 月 日
身分證字號
電 話 ( )-
戶籍地址 通訊地址
黏貼負責人新式國民身分證影本 正 面
黏貼負責人新式國民身分證影本 背 面
※說明：
一、機構名稱：請寫明申請許可營業之機構「全銜」，該名稱應經經濟部公司預查名稱通過者。
二、機構地址：指設立處所之地址，含直轄市或縣（市）鄉鎮（區）里路門牌，該地址不得已 設有私立就業服務機構。
三、股東為未成年人時 (未滿20歲)，應加附法定代理人同意書。
私業許表 A-2
9908四、私立就業服務機構（分支機構）申請籌設許可或設立許可，其負責人有「私立就業服務機構 許可及管理辦法」第15條規定情形之1者，主管機關應不予許可。
