F 父母卷
訪視開始時間： 訪 員：
└┴┴┴┴┴┘ └┴┴┴┘ └┴┴┘───────
年 月 日 時 分
I父母基本資料
（一）父親基本資料
※訪員自填：
1.「父親基本資料」的應答者為：（請優先找親生父親應答，其次才找繼父/養父）
（1）親生父親 （2）繼父/養父
（3）其他人（因親生父親/繼父/養父皆已過世或失去聯絡）：╴╴╴╴╴╴
【請填序號，若無序號請說明與學童的關係】
2.「父親基本資料」的訪視方式為：
（1）面訪 （2）電訪，因和學童分居兩地 1.姓名:_______________ 序號└┴┘
（序號請參照 A-3 與 A-5 頁。若無序號請填寫 X。若回答「不知道」，請填寫 N）
2.出生日期：╴ ╴ ╴/╴ ╴/╴ ╴
若出生日期為民國 65 年 3 月 4 日，則填寫 065 / 03 / 04。
若出生日期為民前 3 年 10 月 4 日，則填寫 –03 / 10 / 04。
若回答「不知道」，則填寫 N。
3.出生地：└┴┘___________省(巿) ____________縣(市)
（編碼請參照手冊附錄二。如為大陸各省市則填寫省份或直轄市名即可。
若回答「不知道」，請填寫 N）
4.籍貫
(1)本省閩南人 (2)本省客家人 (3)大陸各省巿 (4)原住民 族 (5)其他 ▁▁▁▁▁▁▁ (N)不知道 (R)不願答
5.教育程度
(01)無 (02)自修或私塾 (03)小學肄業 (04)小學畢業 (05)國(初)中肄業 (06)國(初)中畢業 (07)高中肄業 (08)高中畢業 (09)高職肄業 (10)高職畢業 (11)士官學校肄業 (12)士官學校畢業 (13)專科肄業 (14)專科畢業 (15)軍校專修班肄業 (16)軍校專修班畢業 (17)大學/技術學院肄業 (18)大學/技術學院畢業 (19)軍官學校肄業 (20)軍官學校畢業 (21)研究所以上 (N)不知道 (R)不願答
(22)其他 ▁▁▁▁▁▁▁▁
（★若應答者不是親生父親/養父/繼父，請跳至 F-99 頁「（二）母親基本資料」）
6.目前主要住在：_________縣(市) _________鄉(鎮、市、區) 郵遞區號：╴ ╴ ╴
（郵遞區號請參照手冊附錄三）
6.1 您住在這個鄉(鎮、市、區)多久？(1)╴ ╴年╴ ╴月 (N)不知道 (R)不願答
7.您目前的工作狀況是？
(1)有工作 (2)己退休【跳至 9】 (3)專職家管（無給薪）【跳至 9】
(4)失業【跳至 9】 (5)學生【跳至 9】 (6)其他無工作者【跳至 9】
(7)從未工作過【跳至 10】 (N)不知道 【跳至 9】 (R)不願答【跳至 9】
8.您目前在作什麼工作？
行業 服務單位全名
└┴┴┘ ▁▁▁▁▁ （編號請參照手冊附錄四） ▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁
職位 工作部門
└┴┴┘ ▁▁▁▁▁ （編號請參照手冊附錄五） ▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁
每日平均工作時數：約╴ ╴ ╴小時（「不知道」請填 N；「不願答」請填 R）
詳細工作內容：▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁ 【跳至 10】
9.您以前工作時間最長的職業是：
行業 職位
└┴┴┘ ▁▁▁▁▁▁ └┴┴┘ ▁▁▁▁▁▁
（編號請參照手冊附錄四） （編號請參照手冊附錄五）
10.請問這房子是不是自己家的？
(1)自有 (2)配住的宿舍 (3)租的
(4)親人提供，不付房租 (5)其他（請註明）____________
10.1 房子坪數多大？└┴┴┘坪（以實際居住坪數估計）
11.住屋型態 (訪員可目視判斷)
(1)公寓無電梯 (2)公寓或大樓，有電梯 (3)平房 (4)住宅和店面或辦公室一起 (5)樓中樓/別墅式/透天厝 (6)組合屋 (7)自行搭建(違章)/頂樓加蓋
12.是否有參加全民健保嗎? (1)有 (2)沒有 (N)不知道 13.身高約 (1)└┴┴┘ 公分 (N)不知道
14.請問您覺得自己的健康狀況是
(1)非常好 (2)不錯 (3)普通/還可以 (4)不太好 (5)很糟 (N)不知道 15.您覺得自己的健康狀況和其他同年齡同性別的人比起來
(1)比他人好很多 (2)比他人好一些 (3)差不多 (4)比他人差一點 (5)比他人差很多 (N)不知道
16.目前的宗教信仰？
(01)佛教 (02)道教 (03)民間信仰 (04)一貫道 (05)軒轅教 (06)回教 (07)天主教 (08)基督教
(09)相信有神，但沒有特定信仰【跳至 18】
(10)沒有宗教信仰 【跳至 18】 (11)其他 __________
17.宗教信仰對您日常心情有沒有幫助？
(1)幫助很大 (2)有點幫助 (3)不太有幫助 (4)毫無幫助 (5)不瞭解題意 (N)不知道 (R)不願意回答
18.您一天看電視的時數平均大約是
(1)很少看電視/不超過半小時 (2)半小時~一小時 (3)一至三小時 (4)三~六小時 (5)六小時以上 (N)不知道 (R)不願答 19.您平均一天約有多少時間和個案一起在家裡（睡覺時間除外）？
(1)不到一小時 (2)一至三小時 (3)三小時以上 (4)不適用
20.和個案在一起的時候，經常做哪些事? 【本題可複選】
(1)看電視、閱讀書報、聊天、室內遊戲 (2)看電影、逛書店、逛街、購物、吃館子
(3)參觀展覽、拜訪親友、宗教活動 (4)陪做功課/唸書 (5)打球、健行或其他戶外活動 (6)其他 _________________ (7)不適用 21.全部算在一起(含所有來源)，您家平均一個月的收入，大約是？
(01) 1萬元以下 (02) 1萬元～2萬元 (03) 2萬元～3萬元 (04) 3萬元～4萬元 (05) 4萬元～5萬元 (06) 5萬元～6萬元 (07) 6萬元～7萬元 (08) 7萬元～8萬元 (09) 8萬元～9萬元 (10) 9萬元～10萬元 (11) 10萬元～11萬元 (12) 11萬元～12萬元 (13) 12萬元～13萬元 (14) 13萬元～14萬元 (15) 14萬元～15萬元 (16) 15萬以上 (17) 不一定 (18) 沒有收入 (N) 不知道 (R) 不願答
22.扣掉房租和貸款等固定支出，您家每個月可使用的生活費大約多少？
(01) 5千元以下 (02) 5千元～1萬元 (03) 1萬元～2萬元 (04) 2萬元～3萬元 (05) 3萬元～4萬元 (06) 4萬元～5萬元 (07) 5萬元～6萬元 (08) 6萬元～7萬元 (09) 7萬元～8萬元 (10) 8萬元～9萬元 (11) 9萬元～10萬元 (12) 10萬元以上 (13)不一定 (N)不知道 (R) 不願答 23.請問婚姻狀況是？
(1)從未結婚 (2)已婚 【請答 23.1 小題】 (N)不知道 (R)不願答 23.1.若己婚，是否與配偶同住？
(1)是的 (2)配偶去世 (3)離婚或分居 (4)因工作關係或其他緣故分住兩地 (N)不知道
(5)其他 ▁▁▁▁▁▁ (R)不願答
（二）母親基本資料
※訪員自填：
1.「母親基本資料」的應答者為：（請優先找親生母親應答，其次才找繼母/養母）
（1）親生母親 （2）繼母/養母
（3）其他人（因親生母親/繼母/養母皆已過世或失去聯絡）：╴╴╴╴╴╴
【請填序號，若無序號請說明與學童的關係】
2.「母親基本資料」的訪視方式為：
（1）面訪 （2）電訪，因和學童分居兩地
1.姓名:_______________ 序號└┴┘
（序號請參照 A-3 與 A-5 頁。若無序號請填寫 X。若回答「不知道」，請填寫 N）
2.出生日期：╴ ╴ ╴/╴ ╴/╴ ╴
若出生日期為民國 65 年 3 月 4 日，則填寫 065 / 03 / 04。
若出生日期為民前 3 年 10 月 4 日，則填寫 –03 / 10 / 04。
若回答「不知道」，則填寫 N。
3.出生地：└┴┘___________省(巿) ____________縣(市)
（編碼請參照手冊附錄二。如為大陸各省市則填寫省份或直轄市名即可。
若回答「不知道」，請填寫 N）
4.籍貫
(1)本省閩南人 (2)本省客家人 (3)大陸各省巿 (4)原住民 族 (5)其他 ▁▁▁▁▁▁▁ (N)不知道 (R)不願答
5.教育程度
(01)無 (02)自修或私塾 (03)小學肄業 (04)小學畢業 (05)國(初)中肄業 (06)國(初)中畢業 (07)高中肄業 (08)高中畢業 (09)高職肄業 (10)高職畢業 (11)士官學校肄業 (12)士官學校畢業 (13)專科肄業 (14)專科畢業 (15)軍校專修班肄業 (16)軍校專修班畢業 (17)大學/技術學院肄業 (18)大學/技術學院畢業 (19)軍官學校肄業 (20)軍官學校畢業 (21)研究所以上 (N)不知道 (R)不願答
(22)其他 ▁▁▁▁▁▁▁▁
（★若應答者不是親生母親/養母/繼母，請跳至 F-103 頁「II 學童家族疾病史」）
6.目前主要住在：_________縣(市) _________鄉(鎮、市、區) 郵遞區號：╴ ╴ ╴
（郵遞區號請參照手冊附錄三）
6.1 您住在這個鄉(鎮、市、區)多久？(1)╴ ╴年╴ ╴月 (N)不知道 (R)不願答
7.您目前的工作狀況是？
(1)有工作 (2)己退休【跳至 9】 (3)專職家管（無給薪）【跳至 9】
(4)失業【跳至 9】 (5)學生【跳至 9】 (6)其他無工作者【跳至 9】
(7)從未工作過【跳至 10】 (N)不知道 【跳至 9】 (R)不願答【跳至 9】
8.您目前在作什麼工作？
行業 服務單位全名
└┴┴┘ ▁▁▁▁▁ （編號請參照手冊附錄四） ▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁
職位 工作部門
└┴┴┘ ▁▁▁▁▁ （編號請參照手冊附錄五） ▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁
每日平均工作時數：約╴ ╴ ╴小時（「不知道」請填 N；「不願答」請填 R）
詳細工作內容：▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁ 【跳至 10】
9.您以前工作時間最長的職業是：
行業 職位
└┴┴┘ ▁▁▁▁▁▁ └┴┴┘ ▁▁▁▁▁▁
（編號請參照手冊附錄四） （編號請參照手冊附錄五）
10.請問這房子是不是自己家的？
(1)自有 (2)配住的宿舍 (3)租的
(4)親人提供，不付房租 (5)其他（請註明）____________
10.1 房子坪數多大？└┴┴┘坪（以實際居住坪數估計）
11.住屋型態 (訪員可目視判斷)
(1)公寓無電梯 (2)公寓或大樓，有電梯 (3)平房 (4)住宅和店面或辦公室一起 (5)樓中樓/別墅式/透天厝 (6)組合屋 (7)自行搭建(違章)/頂樓加蓋
12.是否有參加全民健保嗎? (1)有 (2)沒有 (N)不知道
13.身高約 (1)└┴┴┘ 公分 (N)不知道 體重約 (1)└┴┴┘ 公斤 (N)不知道
14.請問您覺得自己的健康狀況是
(1)非常好 (2)不錯 (3)普通/還可以 (4)不太好 (5)很糟 (N)不知道 15.您覺得自己的健康狀況和其他同年齡同性別的人比起來
(1)比他人好很多 (2)比他人好一些 (3)差不多 (4)比他人差一點 (5)比他人差很多 (N)不知道
16.目前的宗教信仰？
(01)佛教 (02)道教 (03)民間信仰 (04)一貫道 (05)軒轅教 (06)回教 (07)天主教 (08)基督教
(09)相信有神，但沒有特定信仰【跳至 18】
(10)沒有宗教信仰 【跳至 18】 (11)其他：__________
17.宗教信仰對您日常心情有沒有幫助？
(1)幫助很大 (2)有點幫助 (3)不太有幫助 (4)毫無幫助 (5)不瞭解題意 (N)不知道 (R)不願意回答
18.您一天看電視的時數平均大約是
(1)很少看電視/不超過半小時 (2)半小時~一小時 (3)一至三小時 (4)三~六小時 (5)六小時以上 (N)不知道 (R)不願答 19.您平均一天約有多少時間和個案一起在家裡（睡覺時間除外）？
(1)不到一小時 (2)一至三小時 (3)三小時以上 (4)不適用
20.和個案在一起的時候，經常做哪些事? 【本題可複選】
(1)看電視、閱讀書報、聊天、室內遊戲 (2)看電影、逛書店、逛街、購物、吃館子
(3)參觀展覽、拜訪親友、宗教活動 (4)陪做功課/唸書 (5)打球、健行或其他戶外活動 (6)其他_________________ (7)不適用
21.全部算在一起(含所有來源)，您家平均一個月的收入，大約是？
(01) 1萬元以下 (02) 1萬元～2萬元 (03) 2萬元～3萬元 (04) 3萬元～4萬元 (05) 4萬元～5萬元 (06) 5萬元～6萬元 (07) 6萬元～7萬元 (08) 7萬元～8萬元 (09) 8萬元～9萬元 (10) 9萬元～10萬元 (11) 10萬元～11萬元 (12) 11萬元～12萬元 (13) 12萬元～13萬元 (14) 13萬元～14萬元 (15) 14萬元～15萬元 (16) 15萬以上 (17) 不一定 (18) 沒有收入 (N) 不知道 (R) 不願答
22.扣掉房租和貸款等固定支出，您家每個月可使用的生活費大約多少？
(01) 5千元以下 (02) 5千元～1萬元 (03) 1萬元～2萬元 (04) 2萬元～3萬元 (05) 3萬元～4萬元 (06) 4萬元～5萬元 (07) 5萬元～6萬元 (08) 6萬元～7萬元 (09) 7萬元～8萬元 (10) 8萬元～9萬元 (11) 9萬元～10萬元 (12) 10萬元以上 (13)不一定 (N)不知道 (R) 不願答 23.請問婚姻狀況是？
(1)從未結婚 (2)已婚 【請答 23.1 小題】 (N)不知道 (R)不願答 23.1.若己婚，是否與配偶同住？
(1)是的 (2)配偶去世 (3)離婚或分居 (4)因工作關係或其他緣故分住兩地 (N)不知道
(5)其他 ▁▁▁▁▁▁ (R)不願答
★請注意：以下是一些有關學童家族疾病史與出生情形的問題，
請找個案的親生母親或父親回答。
若親生父母皆已去世或失去聯絡，以下部分請找其他瞭解者回答。
※訪員自填：「II 學童家族疾病史」、「III 學童家族疾病史-骨質疏鬆症」、「IV 學 童出生情形」部分問題的應答者是：（可複選）
(1)親生父親 (2)親生母親
(3)其他應答者 1：╴╴╴╴╴╴╴【請填序號，若無序號請說明與學童的關係】
(4)其他應答者 2：╴╴╴╴╴╴╴【請填序號，若無序號請說明與學童的關係】
(5)無法訪視，因親生父母皆已去世或失去聯絡，且找不到其他瞭解者。（本 卷訪視結束，請跳至F-107頁「訪員自填部分」）
II 學童家族疾病史
疾病名稱
a.請問個案親生 的祖父母、外祖 父母、或父母是 否經醫師診斷有 下列疾病？
b.如果有的話，是誰？（請圈選，可複選）
c.初次診斷年齡為？
（1）小於 40 歲（2）40-49 歲（3）50-59 歲
（4）大於或等於 60 歲（N）不知道（R）不願答 有 沒
有
不 知 道
不 願 答
父 親
初次 診斷 年齡
母 親
初次 診斷 年齡
祖 父
初次 診斷 年齡
祖 母
初次 診斷 年齡
外 祖 父
初次 診斷 年齡
外 祖 母
初次 診斷 年齡
1 心肌梗塞 (或冠狀動 脈疾病)
1 0 N R A ___ B ___ C ___ D ___ E ___ F ___
2 中風(或腦
血管疾病) 1 0 N R A ___ B ___ C ___ D ___ E ___ F ___
3 高血壓 1 0 N R A ___ B ___ C ___ D ___ E ___ F ___
4 糖尿病 1 0 N R A ___ B ___ C ___ D ___ E ___ F ___
5 高血脂症 1 0 N R A ___ B ___ C ___ D ___ E ___ F ___
6 肺結核 1 0 N R A ___ B ___ C ___ D ___ E ___ F ___
7 肝癌 1 0 N R A ___ B ___ C ___ D ___ E ___ F ___
8 乳癌 1 0 N R A ___ B ___ C ___ D ___ E ___ F ___
9 肺癌 1 0 N R A ___ B ___ C ___ D ___ E ___ F ___
10 直腸癌 1 0 N R A ___ B ___ C ___ D ___ E ___ F ___
11 其他癌症
部位______ 1 0 N R A ___ B ___ C ___ D ___ E ___ F ___
12 其他疾病
請說明_____ 1 0 N R A ___ B ___ C ___ D ___ E ___ F ___
13.個案的親生父親是否有下列過敏的問題？（可複選）
（1）氣喘（2）過敏性鼻炎（3）異位性皮膚炎
（4）以上皆無（N）不知道（R）不願答
14.個案的親生母親是否有下列過敏的問題？（可複選）
（1）氣喘（2）過敏性鼻炎（3）異位性皮膚炎
（4）以上皆無（N）不知道（R）不願答
III 學童家族疾病史-骨質疏鬆症
1. 請問個案的親生父親是否曾由醫師診斷有臀部(髖關節)、腰椎、或手腕部位骨 折？
(1)有，__ __次 (請填下表) (0)沒有 (N)不知道 (R)不願答
※若個案親生父親曾由醫師診斷有臀部(髖關節)、腰椎、或手腕骨折，請儘可能填寫以 下資料；答「沒有」、「不知道」、或「不願答」者請略過此表，跳至第 2 題
順序 (請依發 生時的 年齡由 最早一 次開始 記錄)
發生時的年齡
(1)兒童期(12 歲以前) (2)青少年時期(12 歲 後~18 歲以前) (3)18 歲後至 45 歲間 (4)45 歲至 55 歲 (5)55 歲以後
(N)不知道 (R)不願答
骨折部位（可複選）
(1)臀部(髖關節) (2)腰椎
(3)手腕 (N)不知道 (R)不願答
發生骨折的原因
(1)從站立姿勢左右的高度跌倒 (2)更嚴重的跌倒
(3)車禍或嚴重意外傷害 (4)其他
(N)不知道 (R)不願答
1 2 3 4 5
2.請問個案的親生父親是否曾由醫師診斷有「骨質疏鬆症」?
(1)有 (請答 2.1 題) (0)沒有 (N)不知道 (R)不願答 2.1 請問個案的親生父親是否曾接受「骨質疏鬆症」的治療?
(1)有 (0)沒有 (N)不知道 (R)不願答
3.請問個案的親生母親是否曾由醫師診斷有臀部(髖關節)、腰椎、或手腕部位骨 折？
(1)有，__ __次 (請填下表) (0)沒有 (N)不知道 (R)不願答
※若個案親生母親曾由醫師診斷有臀部(髖關節)、腰椎、或手腕骨折，請儘可能填寫以 下資料；答「沒有」、「不知道」、或「不願答」者請略過此表，跳至第 4 題
順序 (請依發 生時的 年齡由 最早一 次開始 記錄)
發生時的年齡
(1)兒童期(12 歲以前) (2)青少年時期(12 歲 後~18 歲以前) (3)18 歲後至 45 歲間 (4)45 歲至 55 歲 (5)55 歲以後
(N)不知道 (R)不願答
骨折部位（可複選）
(1)臀部(髖關節) (2)腰椎
(3)手腕 (N)不知道 (R)不願答
發生骨折的原因
(1)從站立姿勢左右的高度跌倒 (2)更嚴重的跌倒
(3)車禍或嚴重意外傷害 (4)其他
(N)不知道 (R)不願答 1
2 3 4 5
4.請問個案的親生母親是否曾由醫師診斷有「骨質疏鬆症」?
(1)有 (請答 4.1 題) (0)沒有 (N)不知道 (R)不願答 4.1 請問個案的親生母親是否曾接受「骨質疏鬆症」的治療?
(1)有 (0)沒有 (N)不知道 (R)不願答
5.請問個案的親生母親是幾歲開始來月經的? __ __歲 (N)不知道 (R)不願答 5.1 最近一年內的經期狀況是
(1)正常；和往常差不多 (2)比以前不規律，但仍有月經
(0)已完全停經(約__ __ 歲時停經) (N)不知道 (R)不願答 6.請問個案的親生母親是否曾接受過子宮切除手術?
(1)有，__ __歲時 (0)沒有 (N)不知道 (R)不願答 7.請問個案的親生母親是否曾接受過卵巢切除手術?
(1)有，__ __歲時 (0)沒有 (N)不知道 (R)不願答 8.請問個案的親生母親現在是否服用女性荷爾蒙?
(1)是 (請答 8.1 小題) (0)否 (N)不知道 (R)不願答 8.1 已服用多久? (1) __ __年__ __月 (N)不知道 (R)不願答
9.請問個案的親生外祖母是否曾由醫師診斷有臀部(髖關節)、腰椎、或手腕部位 骨折？
(1)有 __ __次 (請填下表) (0)沒有 (N)不知道 (R)不願答
※若個案的親生外祖母曾由醫師診斷有臀部(髖關節)、腰椎、或手腕骨折，請儘可能填 寫以下資料；答「沒有」、「不知道」、或「不願答」者請略過此表，跳至第 10 題 順序
(請依發 生時的 年齡由 最早一 次開始 記錄)
發生時的年齡
(1)兒童期(12 歲以前) (2)青少年時期(12 歲 後~18 歲以前) (3)18 歲後至 45 歲間 (4)45 歲至 55 歲 (5)55 歲以後
(N)不知道 (R)不願答
骨折部位（可複選）
(1)臀部(髖關節) (2)腰椎
(3)手腕 (N)不知道 (R)不願答
發生骨折的原因
(1)從站立姿勢左右的高度跌倒 (2)更嚴重的跌倒
(3)車禍或嚴重意外傷害 (4)其他
(N)不知道 (R)不願答 1
2 3 4 5
10.請問個案的親生外祖母是否曾由醫師診斷有「骨質疏鬆症」?
(1)有 (請答 10.1 題) (0)沒有 (N)不知道 (R)不願答 10.1 請問個案的親生外祖母是否曾接受「骨質疏鬆症」的治療?
(1)有 (0)沒有 (N)不知道 (R)不願答
IV 學童出生情形
1.個案是否為早產兒？（早產兒指小於三十八週出生者）
（1）是（2）否（跳至第 5 題）（N）不知道（跳至第 5 題）（R）不願答（跳至第 5 題）
2.個案的出生週數是多少？╴ ╴週
（若回答「不知道」請填 N，「不願答」請填 R）
3.個案的出生體重是多少？約╴ ╴ ╴ ╴公克
（若回答「不知道」請填 N，「不願答」請填 R）
4.個案是否使用過呼吸器？（1）是（2）否（N）不知道（R）不願答
5.個案二歲以前是否曾經被診斷是「急性細支氣管炎」而住過院？（若小朋友有得
（此部分由訪員自填）
99 90 80 70 60 50 40
訪視結束時間： 受訪者提供： └┴┼┴┼┴┼┴┼┴┼┴┘
└┴┴┴┴┴┘└┴┴┴┘ 資料品質 很 好 尚 不 很 年 月 日 時 分 好 可 好 差 1.這份問卷是否透過第三者翻譯訪談？
（1）是 （2）否
父親：╴╴╴ 母親：╴╴╴ 其他應答者 1：╴╴╴ 其他應答者 2：╴╴╴
（若無則不需填答） （若無則不需填答）
2.在訪問中，受訪者有沒有表示過拒絕受訪的意思？
（1）開始時有意要拒絕 （2）訪問進行中曾表示拒絕的意思
（3）訪問到最後有拒絕的意思（4）從頭到尾均未表示拒絕
父親：╴╴╴ 母親：╴╴╴ 其他應答者 1：╴╴╴ 其他應答者 2：╴╴╴
（若無則不需填答） （若無則不需填答）
3.在訪問中，受訪者是否表示不耐煩？
（1）從未表示不耐煩 （2）很少表示不耐煩
（3）有時不耐煩 （4）一直不耐煩
父親：╴╴╴ 母親：╴╴╴ 其他應答者 1：╴╴╴ 其他應答者 2：╴╴╴
（若無則不需填答） （若無則不需填答）
4.在訪問中，受訪者對訪員的信任程度如何？
（1）很低 （2）低 （3）高 （4）很高
父親：╴╴╴ 母親：╴╴╴ 其他應答者 1：╴╴╴ 其他應答者 2：╴╴╴
（若無則不需填答） （若無則不需填答）
5.在訪問中，受訪者是否有意應付？
（1）大都在應付 （2）有些時候在應付
（3）不像是在應付 （4）完全沒有應付的意思
父親：╴╴╴ 母親：╴╴╴ 其他應答者 1：╴╴╴ 其他應答者 2：╴╴╴
（若無則不需填答） （若無則不需填答）
6.整體來說，受訪者合作程度：
（1）很合作 （2）合作 （3）不合作 （4）很不合作
父親：╴╴╴ 母親：╴╴╴ 其他應答者 1：╴╴╴ 其他應答者 2：╴╴╴
（若無則不需填答） （若無則不需填答）
7.訪問所得的可靠程度：
（1）很可靠 （2）可靠 （3）不可靠 （4）很不可靠 父親：╴╴╴ 母親：╴╴╴ 其他應答者 1：╴╴╴ 其他應答者 2：╴╴╴
（若無則不需填答） （若無則不需填答）
8.訪問時所用的語言是：
（1）國語 （2）台語 （3）客語 （4）國台語 （5）國客語 （6）其他：╴╴╴
父親：╴╴╴ 母親：╴╴╴ 其他應答者 1：╴╴╴ 其他應答者 2：╴╴╴
（若無則不需填答） （若無則不需填答）
9.請問這部分問卷是在下列哪些地方訪問的？ （可複選）
（1）受訪者自家裏 （2）他人家裏 （3）受訪者工作處 （4）學校
（5）安親班/課輔班/補習班 （6）戶外 （7）其他（請說明）______________
父親：╴╴╴ 母親：╴╴╴ 其他應答者 1：╴╴╴ 其他應答者 2：╴╴╴
（若無則不需填答） （若無則不需填答）
10.訪問時有其他人在場 (受訪者與訪員之外的其他人、翻譯)嗎？
（1）沒有（F父母卷結束） （2）有（請續答第11題）
父親：╴╴╴ 母親：╴╴╴ 其他應答者 1：╴╴╴ 其他應答者 2：╴╴╴
（若無則不需填答） （若無則不需填答）
11.若有其他人在場，請問是誰？共幾人？在哪裡？在場多久？有否干擾 訪問的進行？
是誰？
（ 與 受 訪 者 或 訪 員 的關係為何？）
請填寫關係代碼
共幾人？
（很多人時可填 寫 X 人）
在場多久？
1. 全程 2. 大部分時間 3. 約一半時間 4. 偶而
覺得干擾到訪 問的進行嗎？
1. 沒有干擾 2. 一點干擾 3. 很干擾
備註
父親的： 母親的： 父親的： 母親的： 父親的： 母親的： 父親的： 母親的： 父親的： 母親的：
1 人 人
2 人 人
3 人 人
4 人 人
5 人 人
1 訪員的： 人
2 人
是誰？
（ 與 受 訪 者 或 訪 員 的關係為何？）
請填寫關係代碼
共幾人？
（很多人時可填 寫 X 人）
在場多久？
1.全程 2.大部分時間 3.約一半時間 4.偶而
覺得干擾到訪 問的進行嗎？
1.沒有干擾 2.一點干擾 3.很干擾
備註
其他應答 者 1 的：
其他應答 者 2 的：
其他應答 者 1 的：
其他應答 者 2 的：
其他應答 者 1 的：
其他應答 者 2 的：
其他應答 者 1 的：
其他應答 者 2 的：
其他應答 者 1 的：
其他應答 者 2 的：
1 人 人
2 人 人
3 人 人
4 人 人
★關係代碼：
(1)子女/婿媳 (2)配偶 (3)兄弟姊妹（或其配偶）
(4)父母/公婆/岳父母 (5)祖父母/外祖父母 (6)曾祖父母/外曾祖父母 (7)孫兒/外孫（或其配偶） (8)伯叔姑舅姨(或其配偶)
(9)堂(表)兄弟姊妹（或其配偶） (A)其他親戚 (B)無親屬關係的共同居住者
(C)保姆、家務協助者(幫傭/管家) (D)鄰居、朋友
(E)老師 (F)同學 (G)同事
(H)衛生局營養員 (I)中研院協調人員 (J)其他（請註明在備註）
備註欄
F 父母卷
覆審時間： 覆審員：
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年 月 日 時 分 資料收集完整性： (1)完整 (2)尚需補遺
補遺時間： 訪 員：
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年 月 日 時 分 應答者： (1)本人 (2)其他人：____________【請填序號，若無序號請說明與學童的關係】
受訪者提供資料的情形： (1) 良好 (2) 尚可 (3) 不佳 資料收集情形： (1)已完成 (2)無法補齊，原因:_______________________
再審時間： 再審員：
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年 月 日 時 分 補遺完整性： (1)完整 (2)無法補齊，原因:_________________________
