國立臺灣大學醫學院護理學系研究所 碩士論文
Department of Nursing College of Medicine
National Taiwan University Master Thesis
應用正念減壓課程於改善乳癌病人生理、心理及 生活品質之成效
The Effect of Mindfulness-based Stress Reduction Program on Physical, Psychological and Quality of Life
in Breast Cancer Patients
劉盈苡 Ying-Yi Liu
指導教授：胡文郁 博士 Advisor：Wen-Yu Hu, Ph.D.
中華民國 103 年 12 月
December, 2014
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ii
致謝
這段學習過程即將告一段落，未來會是一個新的開始，猶記六年前在臨床工 作時，踏入臨床研究護理師學分班，經由學分班的學習，對臨床試驗及研究產生 興趣，毅然決然轉換至臨床研究進行工作實務，過程中持續修習研究相關課程訓 練，並順利進入本校研究所之研究護理師組進修，臨床研究學習過程中的收穫，
奠定未來對護理及臨床研究貢獻的能力；回顧研究所學習三年半的歷程，由衷感 謝胡文郁 教授及黃貴薰 老師，安排優秀的課程提供我們專業上的學習，教導我 們在臨床研究實務理論及應用，並時時刻刻提醒我們維護護理專業的權益及以護 理角度提供病患全人照護。
正念減壓課程是經由指導教授 胡文郁老師介紹的輔成療法，一開始接觸學習 認為對自我身心有所助益，進而想提供曾在臨床試驗中接觸的乳癌病人應用此輔 成療法，並學習設計一個臨床研究的經驗，故促成此主題的產生；執行研究論文 過程中，最感激是指導教授 胡教授文郁，不辭辛勞且耐心地指導論文方向，提供 豐富的研究經驗與學識，並展現對研究精益求精的精神及對人慈悲關懷的態度，
是學生我值得學習的最佳典範。此外，感謝台灣正念工坊執行長陳德中 心理師，
在忙碌行程中撥冗擔任此研究的專業授課講師，讓學員及我真實學習正念減壓課 程，不勝感激。
本研究承蒙兩位口試委員：台大醫院外科部黃俊升 教授及法鼓佛教文學院溫 宗堃 博士在研究期間提供諸多不同專業領域的寶貴意見及指導；感謝黃教授提供 其門診讓研究能順利招募受試者，感謝台大醫院乳癌個管師宛榆及美君護理師協 助轉介乳癌病人，感謝乳癌防治基金會及新店慈濟醫院癌症中心廖姓護理師協助 宣傳課程訊息，讓此研究得以順利招募受試者及完成研究。
感謝胡教授助理蕥竹、書儀及黃教授助理馨予，不厭其煩幫忙協調相關事務；
感謝貴薰老師及博芮老師不斷給予支持鼓勵，提供我繼續堅持的力量；同學慧娟、
嘉貞及仕蘋學姐，很高興研究期間有您們提供寶貴意見及鼓勵，求學期間互相切
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磋及扶持，同時在求學的好友筑棋及盈君，感謝您們在課業之餘，能夠互相分享 心情及經驗，倍感窩心。
這三年半中需兼顧多重角色的壓力，最重要支持力量是我的家人，感謝我的 爸爸在學業期間幫忙照顧及疼愛我的女兒，更感激先生讓我在經濟無虞的狀況下 完成學業，且在忙碌工作中勝任對女兒的照料並對女兒百般用心呵護，而寶貝女 兒在求學過程當中到來，更是讓我堅持研究路程的動力，讓我在扮演多重角色下 學習正念減壓的難忘經驗。
一個研究的成功，最偉大是參加本研究乳癌病人們的貢獻，您們無私貢獻您 們的經歷，並配合參與此研究，過程中體驗覺察自我的喜怒哀樂並分享經驗，都 是我們美好的回憶，謝謝您們讓這研究順利完成，這份榮耀是屬於我們大家的。
正念減壓學習經驗，讓我重新思考對人生的看法，也學習獨立設計完成一個研究 的過程，並體驗研究倫理困境的解決之道，未來在臨床研究領域中，持續精進護 理專業及研究領域的才能，並且將正念減壓的學習經驗分享給他人。
盈苡 謹誌於 臺灣大學護理學研究所 December, 2014
iv
中文摘要
研究背景：乳癌為全球女性最常見的癌症，發生率逐年增加，隨著醫療處置的進 步，其存活率可達90%，雖存活率雖高，但在常規輔助治療結束後，病人邁入疾 病緩解期及存活期，五年及十年復發率分別為13.1%與 21%，常出現疲憊、體力下 降、憂鬱、害怕疾病復發及睡眠困擾之情形，會影響其生理、心理、社會、靈性 及健康生活品質。從系統性回顧及統合分析結果，指出正念減壓課程有助於改善 乳癌患者之生、心、靈、社會、生活品質、正念及生物指標等問題。
研究目的：探討乳癌病人生理、心理、生活品質及正念的情形，以及評價乳癌病 人接受正念減壓課程後，在生理、心理、生活品質及正念之成效。
研究設計：採單組多次重複性測量之前驅性實驗研究設計。
研究方法：本研究對象來源為「北部某家醫學中心」以及透過乳癌相關團體各式 網站公告招募乳癌病人，共17 人，介入處置為「八週正念減壓課程及一日練習」，
內容涵蓋「身體掃描、靜坐及瑜珈」；測量工具為「一般疲憊量表(GFS)、中文版 匹茲堡睡眠品質量表(C-PSQI)、中文版情境特質焦慮量表(C-STAI)、害怕疾病復發 量表(FORS)、WHO-5 幸福指標(WHO-5 well-being index)、乳癌患者生活品質測定 量表(FACT-B)及止觀覺察注意量表(MAAS)」於前後測進行評量，第三、七週以 GFS、STAI-S、CES-D 及 WHO-5 進行評量，第五週增加 C-PSQI 及 MAAS 進行 評量；研究資料採Wilcoxon 符號排序檢定之無母數統計及廣義估計方程式進行統 計分析。
研究結果：16 位乳癌病人接受八週正念減壓課程後之結果分析顯示：(1) 乳癌病人 於治療期及緩解期之生活品質中度偏良好，但在「疲憊、焦慮、憂鬱及害怕疾病 復發」均為中度困擾；幸福感偏低且睡眠品質不佳；止觀覺察注意程度中度偏低。
(2) 接受正念減壓後，得分降低之變項為疲憊(P=.023)、情境焦慮(P=.006)、特質焦 慮(P=.005)及憂鬱(P=.009)，生理及心理症狀獲得改善；得分增加之變項為幸福感 (P=.003)及生活品質(P=.005)，有提升之傾向；(3) 接受正念減壓後，睡眠品質
v
(P=.076)、害怕疾病復發 (P=.065)及止觀覺察注意(P=.258)得分改變情形，均未達 統計上顯著差異之水準。
結論：正念減壓課程對乳癌病人在生理、心理、靈性、生活品質及正念有所助益，
除了建立本土實證資料外，此成效可應用於未來醫護人員之培訓課程，教導醫護 人員依病人個別需求引導其學習正念減壓，並提醒醫護人員於客觀評估個案亦能 注重病人當下的主觀感受。
關鍵字：乳癌、正念減壓、疲憊、睡眠品質、焦慮、憂鬱、生活品質
vi
Abstract
Background: Breast cancer is the most common cancer among women in the world.
It’s incidence rate has been increasing yearly. With the progress of medical treatments, the survival rate could be 90%. Although the survival rate is high, after the routinely adjuvant therapy, patients who went into remission and survived had a relapsed rate of 13.1% and 21% within 5 and 10 years respectively. The usual symptoms are fatigue, decreased physical strength, depression, fear of cancer recurrence, and sleep disturbance.
These symptoms affect patients’ physical, psychological, social and, spiritual status, and health related quality of life. Systematic reviews and meta-analysis results show that MBSR helps them improve their physical, psychological, social, and spiritual status, health related quality of life, mindfulness, and biomarkers.
Aim: To explore breast cancer patients’ physical and psychological status, health related
quality of life, and mindfulness, and to evaluate their effects on patients after receiving MBSR.Design: One-group multiple repeatability measurement pilot experiment was used.
Methods: A total of 17 subjects were recruited from a medical center in northern
Taiwan and from announcements on various websites that recruit breast cancer patients through breast cancer related groups. They underwent an “eight-week MBSR and one full day practice” intervention which included body scan, sitting meditation, and yoga.The measuring tools are GFS, C-PSQI, C-STAI, FORS, WHO-5 well-being index, FACT-B and MAAS. In the third and seventh week, we used GFS, STAI-S, CES-D and WHO-5 measurement tools, and in the fifth week C-PSQI and MAAS were added.
Wilcoxon sign-rank test was used for non-parametric statistics and GEE used for statistical analysis.
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Results: After 16 breast cancer patients received the eight-week MBSR intervention,
the results show that: (1) During the treatment and remission period, breast cancer patients’ quality of life is moderately good while fatigue, anxiety, depression and fear of recurrence are moderate disturbances; sense of well-being is low and sleep quality is bad; and mindful attention awareness is moderately low. (2) After receiving mindfulness-based stress reduction, the low scoring variables are fatigue (P=.023), state anxiety (P=.006), trait anxiety (P=.005) and depression (P=.009), which indicate an improvement in physical and psychological symptoms. The high scoring variables are sense of well-being (P=.003), and quality of life (P=.005), which indicate a tendency to be upgraded. (3) After receiving mindfulness-based stress reduction, there wasn’t a statistical significant difference in sleep quality (P=.076), fear of recurrence (P=.065) and mindful attention awareness (P=.258).Conclusions: MBSR benefits breast cancer patients’ physical, psychological and
spiritual status, health related quality of life and mindfulness. Apart from establishing local evidence-based data, MBSR's effectiveness can also be applied to training courses for medical staff. Medical staff can teach MBSR to patients according to their individual needs. Moreover MBSR can remind medical staff to pay attention to patients’ present feelings when objectively assessing them.Key words: Breast cancer, Mindfulness-based stress reduction, Fatigue, Sleep quality,
Anxiety, Depression, Quality of lifeviii
目 錄
口試委員會審定書….…….…………..………….……….…….…….…... i
誌謝……….…….…………..………….……….…….…….…... ii
中文摘要……….…….…………..………….……….…….…….…... iv
英文摘要……….…….…………..………….……….…….…….…... vi
第壹章 緒論 第一節 研究動機與重要性……….……….…….…….….… 1
第二節 研究目的與假說……….……….…….…….….… 4
一、研究目的……….……….…….……...….……..… 4
二、研究假說……….……….…….…….….….…...… 4
第三節 名詞定義……….……….…….….….…….…...… 5
第貳章 文獻查證 第一節 乳癌疾病概述……….……….…….….….…….... 6
第二節 乳癌病人面臨生理、心理、社會及靈性之衝擊….….….……….. 14
第三節 乳癌病人於緩解期常見之衝擊……….….……...….….…….….… 21
第四節 正念減壓課程介紹…….….……...…. …….….……...…...….….… 25
第五節 正念減壓課程於乳癌患者之臨床應用…….….….….…….…..….. 31
第六節 概念架構……….….….….…….…..…….….….……..…..….…..… 42
第參章 研究方法 第一節 研究架構……….….….….…….…..…….….….……..…..….…..… 44
第二節 研究設計……….….….….…….…..…….….….……..…..….…..… 47
第三節 研究對象選樣與場所…….….….….…….…..…….….….………... 50
第四節 樣本數……….….….….…….…..…….….….……..……..….…..… 51
第五節 研究工具及信效度檢測………..…….….….……...……..….…..… 52
第六節 正念減壓課程介入處置之課程介紹………..…….….….……....… 59
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第七節 研究步驟與流程………..….….…..…….….….……...……..….… 61 第八節 資料統計及分析方法……….….….…..…….….…….……...…… 62 第九節 倫理關注………..….….…..…….….…...…….….….……...…….. 63 第肆章 研究結果
第一節 本研究對象之基本資料及屬性分析……...….….….……...…….. 65 第二節 研究對象之各結果變項前後測變化……...….….….……...…….. 71 第三節 研究對象之各結果變項八週介入期間的連續變化……….…….. 91 第四節 研究對象參與正念減壓課程之經驗分享….….……....…...…….. 122 第伍章 討論
第一節 應用正念減壓課程介入處置於生理因素之成效……….……….. 130 第二節 應用正念減壓課程介入處置於心理因素之成效……….……….. 133 第三節 應用正念減壓課程介入處置於生活品質之成效……….……….. 137 第四節 應用正念減壓課程介入處置於止觀覺察注意程度之成效….….. 139 第五節 正念減壓課程介入處置之文化與安全性的考量……….……….. 141 第陸章 結論與建議
第一節 研究結論.…..…….….…...…….…………..….….….……...…….. 143 第二節 研究貢獻.…..…….….…...…….…………..….….….……...…….. 143 第三節 研究限制與未來研究建議…….…………..….….….……...…….. 145 參考文獻
中文部份……….….….…..…….….…...……….….…….….….……...……. 148 英文部份………..….….…..…….….…...…….…..….…….…….……...…... 150 圖目錄
圖2-4-1 正念機轉(Mechanisms of mindfulness)概念圖……….…….… 26 圖2-4-2 行動統合機轉(Meta-mechanisms of action)概念圖………... 26 圖2-5-1 文獻檢索流程圖……….. 32
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圖2-6-1 本研究概念架構圖..………... 43
圖3-1-1 研究設計...……...……..…...…...……….…...………...………..……. 45
圖3-2-1 研究期間收案流程圖..……….…. 48
圖3-7-1 研究期間收案步驟與流程圖…...……….…….... 61
圖4-3-1 研究對象八週整體疲憊程度平均值變化趨勢.…...………….……... 92
圖4-3-2 研究對象八週整體睡眠品質平均值變化趨勢.…...………….……... 96
圖4-3-3 研究對象八週整體情境焦慮程度平均值變化趨勢.…...……… 98
圖4-3-4 研究對象八週整體特質焦慮程度平均值變化趨勢.…...……… 101
圖4-3-5 研究對象八週整體憂鬱程度平均值變化趨勢.…...……… 107
圖4-3-6 研究對象八週整體害怕疾病復發程度平均值變化趨勢……… 108
圖4-3-7 研究對象八週整體幸福感程度平均值變化趨勢.…...……… 111
圖4-3-8 研究對象八週整體乳癌患者生活品質狀況平均值變化趨勢……… 114
圖4-3-9 研究對象八週整體止觀覺察注意程度平均值變化趨勢.…...……… 120
圖4-3-10 研究對象應用八週正念減壓課程的各週量表整體平均值及變化趨 勢圖..……...……..…...…...……….…...………...………... 121
圖4-4-1 個案應用八週正念減壓課程的各週量表得分值及變化趨勢…….… 126
表目錄 表2-1-1 乳癌 TNM 分期系統(AJCC 7Th, 2009)..………….……….….. 10
表3-6-1 正念減壓課程課程大綱..………... 59
表4-1-1 本研究對象之人口學特性 ..………. 66
表4-1-2 本研究對象之疾病狀態與治療..………..…. 68
表4-1-3 本研究對象之健康行為狀況..………... 70
表4-2-1 研究對象一般疲憊量表 GFS 前後測得分狀況及差異變化….……. 72
表4-2-2 研究對象匹茲堡睡眠品質量表 PSQI 前後測得分狀況及差異情形.. 73
表4-2-3 研究對象匹茲堡睡眠品質量表 PSQI 前測及後測得分情形….…... 74
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表4-2-4 研究對象情境焦慮量表 STAI-S 前後測得分情形……….. 78 表4-2-5 研究對象情境焦慮量表 STAI-S 前後測得分狀況及差異情形…….. 79 表4-2-6 研究對象特質焦慮量表 STAI-T 前後測得分情形……….. 80 表4-2-7 研究對象特質焦慮量表 STAI-T 前後測得分狀況及差異情形…….. 81 表4-2-8 研究對象憂鬱量表 CES-D 前後測得分情形………...…… 82 表4-2-9 研究對象憂鬱量表 CES-D 前後測得分狀況及差異情形…………... 83 表4-2-10 研究對象害怕疾病復發量表 FORS 前後測得分狀況及差異情形.. 84 表4-2-11 研究對象 WHO-5 幸福指標量表前後測得分狀況及差異情形…... 85 表4-2-12 研究對象 FACT-B 乳癌患者生活品質測定量表前後測得分狀況及
差異情形………...………...……. 87 表4-2-13 研究對象止觀覺察注意量表 MAAS 前後測得分狀況及差異情形.. 90 表4-3-1 分析基本屬性與不同時間點對研究對象疲憊程度的差異與相關因素 93 表4-3-2 分析疾病狀態與不同時間點對研究對象疲憊程度的差異與相關因素 94 表4-3-3 分析健康行為與不同時間點對研究對象疲憊程度的差異與相關因素 95 表4-3-4 分析疾病狀態與不同時間點對研究對象睡眠品質的差異與相關因素 97 表4-3-5 分析健康行為與不同時間點對研究對象睡眠品質的差異與相關因素 97 表4-3-6 分析疾病狀態與不同時間點對研究對象情境焦慮程度的差異與相關
因素………...………...…….. 99 表4-3-7 分析健康行為與不同時間點對研究對象情境焦慮程度的差異與相關
因素………...………...……... 100 表4-3-8 分析基本屬性與前後測對研究對象特質焦慮程度的差異與相關因素 102 表4-3-9 分析疾病狀態與前後測對研究對象特質焦慮程度的差異與相關因素 103 表4-3-10 分析基本屬性與不同時間點對研究對象憂鬱程度的差異與相關因素 105 表4-3-11 分析治療狀態與不同時間點對研究對象憂鬱程度的差異與相關因素 106 表4-3-12 分析健康行為與不同時間點對研究對象憂鬱程度的差異與相關因素 107
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表4-3-13 分析基本屬性與前後測對研究對象害怕疾病復發程度的差異與相 關因素………...………...…. 109 表4-3-14 分析治療狀態與前後測對研究對象害怕疾病復發程度的差異與相
關因素………...……… 110 表4-3-15 分析基本屬性與不同時間點對研究對象幸福感程度的差異與相關
因素………...……… 112 表4-3-16 分析治療狀態與不同時間點對研究對象幸福感程度的差異與相關
因素………...……… 113 表4-3-17 分析基本屬性與前後測對研究對象生活品質的差異與相關因素... 115 表4-3-18 分析治療狀態與前後測對研究對象生活品質的差異與相關因素... 116 表4-3-19 分析健康行為與前後測對研究對象生活品質的差異與相關因素... 116 表4-3-20 分析基本屬性與不同時間點對研究對象止觀覺察注意程度的差異
與相關因素………...………. 118 表4-3-21 分析治療狀態與不同時間點對研究對象止觀覺察注意程度的差異
與相關因素………...………. 119 表4-3-22 分析健康行為與不同時間點對研究對象止觀覺察注意程度的差異
與相關因素………...………. 120 表4-1-1 個案應用八週正念減壓課程之經驗分享內容與分析討………….... 127 附錄
附錄一 應於正念減壓課程於乳癌病人之相關研究一覽表……… 167 附錄二 同意授權使用一般疲憊量表之 e-mail 紀錄……….. 183 附錄三 同意使用中文版匹茲堡睡眠品質量表 C-PSQI 之授權書……… 184 附錄四 同意授權使用中文版情境特焦慮量表 C-STAI 之 e-mail 紀錄.. 185 附錄五 同意使用一般疲憊量表之中文版 CES-D 之授權書………. 186 附錄六 同意授權使用 WHO-5 well-being 量表之 e-mail 紀錄……...… 187
xiii
附錄七 同意授權使用 Chinese FACT-B 量表之 e-mail 紀錄…………... 188
附錄八 同意授權使用 MAAS 量表之 e-mail 紀錄………..…. 189
附錄九 本研究之研究受試者說明暨同意書………..…..…....…. 190
附錄十 研究工具………..…..…..……….……..… 198
附錄十一 臨床試驗/研究許可書...…..…..……….….. 212
附錄十二 臨床試驗/研究計畫變更案之簡易審查核准函……… 213
附錄十三 臨床試驗/研究計畫變更許可書……… 215
附錄十四 研究者參與正念減壓課程之心得分享………. 216
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第壹章 緒論
第一節 研究動機與重要性
癌症已成為威脅全球健康的重要議題，根據美國癌症協會於 2008 年國際癌症 機構調查，全球癌症新發生個案超過一千兩百萬人次，預估至2030 年全球將會高 達約兩千一百萬癌症新發生個案(American Cancer Society, 2011)；根據衛生福利部 統計處資料顯示，自民國71 年起，惡性腫瘤迄今仍為臺灣國人十大死因之首，綜 觀民眾癌症發生及死亡情形，呈現逐年上升趨勢，影響國人健康甚鉅 (衛生福利部 統計處，2012)。
乳癌是全球女性最常見的癌症，占所有女性癌症的16%，根據 2004 年 WHO Global Burden of Disease 報告顯示，估計有 519,000 名婦女於 2004 年因乳癌而死亡 (WHO, 2011)；在我國，民國 99 年，女性乳房惡性腫瘤發生率排名為女性第一位，
個案數占全部惡性腫瘤發生個案數之10.65% (衛生福利部國民健康署，2013) ，民 國101 年於女性乳房癌位居癌症及女性癌症死亡原因第四名(衛生福利部統計處，
2012)；乳癌發生率逐年增加，隨著醫療處置的治癒，其存活率逐年增加，根據 Surveillance Epidemiology and End Results, SEER(2013)於 18 個地理區域進行調查 2003 至 2009 年五年相對存活率為 89.2% ；在許多國家五年存活率亦可達 80~95%(Zainal, Booth, & Huppert, 2012)；根據研究顯示，年輕女性罹患乳癌比老年 患者具有較高的局部復發率(Locoregional recurrence, LRR)，經十年追蹤，進行局部 治療者的局部復發率為15.1~19.8% (P=0.05)，在第一期乳癌病人之局部復發率，如 有進行化療者為13.5%，無化療者為 27.9% (P=0.04)(Beadle et al., 2009)；在我國研 究，五年及十年復發率分別為13.1%與 21%，而年齡每多一歲，則會下降 4%的復 發風險(HR=0.96；95%CI=0.91-1.00)(鄭雅心，2012)，由此可知，乳癌對婦女健康 及其健康生活品質是一重大威脅。
乳癌病人經歷診斷期、治療期、緩解期及復發期的過程，各階段會面臨不同 的困擾，經歷治療上帶來生理上的不舒適(Cimprich et al., 2005)、心理上的困擾及
2
情緒失調等議題(Boehmke & Dickerson, 2006)，亦面臨到社會及靈性層面的衝擊；
乳癌病人存活率高，在常規輔助治療結束後，邁入疾病緩解期及存活期，常見的 困擾為疲憊、體力下降、憂鬱、害怕疾病復發、睡眠困擾之總總情形而影響到整 體健康生活品質，對乳癌病人皆是生活適應上的一種挑戰(Bower et al., 2000;
Broeckel, Jacobsen, Horton, Balducci, & Lyman, 1998; Byar, Berger, Bakken, & Cetak, 2006; Cella, Davis, Breitbart, & Curt, 2001; Lengacher et al., 2012a)。
目前乳癌治療方式有手術治療、化學治療、放射線治療、荷爾蒙治療、標靶 治療、臨床試驗及姑息性治療(NCCN, 2013)，病人因接受治療導致身心不舒適、
生活上的改變、心理上的不平衡及對自我認知的改變；現今有許多輔成療法 (Complementary and Alternative Medicine, CAM)搭配正統治療，提高癌症的治癒率 或改善身心症狀，而乳癌婦女參與輔成療法通常與其心理困擾增加有相關聯 (DiGianni, Garber, & Winer, 2002)，在乳癌病人參與的輔成療法是具有成效的，如：
鬆弛法、想像療法、按摩、芳香、催眠療法、藝術療法、食療及團體治療等…(Burstein, Gelber, Guadagnoli, & Weeks, 1999; J. Henderson & Donatelle, 2004; Lengacher et al., 2002)，其他針對癌症病人的輔成療法包含心理治療、心理輔導、針灸(張根湖, 2006)，輔成療法皆是讓長期存活的病人，學習與疾病共處，並有技巧性的調整壓 力，面對治療及提高生活品質；研究證實，輔成療法在改善身心症狀是重要且具 有成效的，現今正念減壓課程在國外研究結果，亦是具有效果且成效佳。
二十世紀中後期起，西方醫學界開始接受東方文化中的身心一體思維，開啟 身心醫學、行為醫學、輔成與另類療法的研究領域，在醫療領域中，身體與心理 被視為同個個體，整體健康為全人的照護，包含生、心、靈及社會的完整照護。
正念禪修(Mindfulness Meditaion)此傳統方法，逐漸成為心理治療及許多醫學研究 的焦點，此方法提供人們減少痛苦，鼓勵發展正向感，如：察覺、洞察力、智慧、
慈悲及泰然處之的感受及技巧(Baer, 2005; Kabat-Zinn, 2003)；現在所接觸到的正念 介入都是從 1979 年美國卡巴金博士創立的正念減壓(Mindfulness-Based Stress
3
Reduction, MBSR)發展出來的，正念減壓課程為後續各種正念介入措施的基礎，例 如用以預防憂鬱症復發的正念認知療法(Mindfulness-Based Cognitive Therapy)、正 念藝術治療等等(胡君梅，2013)。正念減壓課程(Mindfulness-Based Stress Reduction, MBSR)為西方醫療理念配合東方禪修方法進行約三十年，主要修習身體掃描(Body scan)、坐禪(Sitting Meditaion)及正念瑜珈(Hatha Yoga)三種正念修習方法，介入時 間約六至八週，每週一次，每次約1.5 至 2.5 小時，以小組方式進行，國外研究結 果顯示對病人的身心症狀是有改善成效的。2010 年開始引進我國訓練培養，首先 以高壓力環境下的第一線照護患者的醫護人員進行介入措施進行評估，有許多醫 院、機構及學校舉辦工作坊評估成效，希望能藉由此輔助治療法來協助國人十大 死因棘手的疾病，讓病人運用自我內在的身心力量，培養正念觀念，面對並處理 疾病帶來的困擾、壓力及生活上的變化，察覺自身感受並與疾病和平共處，達到 身心合一的正念感受，進而達到推廣的作用。
筆者藉由文獻查證，以關鍵字搜尋「乳癌(Breast Cancer, Breast Neoplasms, Breast Tumor)」及「正念減壓課程(Mindfulness-Based Stress Reduction, MBSR)」，
搜尋1982 至 2013 年，醫療護理相關電子資料庫之中、英文文獻進行臨床實證研 究成效探討，28 篇量性研究，正念減壓課程成效顯示是有助於改善乳癌患者之生、
心、靈、社會、生活品質、正念及生物指標的問題；乳癌病人治療後存活率高，
需長期面對生理的不適、心理情緒困擾與正常生活的調適，這些困擾影響其整體 健康生活品質，進而影響其疾病的進展及身心狀況。
目前我國鮮少有實證資料可支持應用於病人上，國內研究，黃佑寧(2013)進行 正念減壓團體與乳癌患者之效果研究，研究採單組前後測準實驗研究法，顯示介 入處置後其憂鬱及生活品質方面有顯著改善。而此研究，筆者藉由應用正念減壓 課程，在面對東西方不同的文化差異下，探討此輔助療法是否有所成效的差異及 對我國乳癌病人應用的成效，採用單組類實驗研究之前驅性試驗，進行實證研究，
建立本土實證資料。此研究針對乳癌病人於治療期或緩解期之穩定病情，在正念
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減壓課程介入後，探討各層面之改善狀態，包含：(1)生理層面，如疲憊及睡眠品 質、(2)心理情緒困擾，如焦慮、憂鬱、害怕疾病復發層面、(3)健康生活品質層面，
如幸福感及生活品質、(4)正念層面：止觀覺察注意情形，評估個體的覺察注意集 中力。如能夠證實應用措施的實用性，進而推廣於護理臨床照護上的應用，為病 人開發新的輔助療法，提高其健康生活品質，並建立本土護理實證資料；並能經 由證實正念減壓課程的實用性，未來能設計依照疾病或症狀之特異性，發展出簡 易及可即性的護理照護措施指引。
第二節 研究目的與假說 一、研究目的
依據研究動機與重要性，本研究目的為：
(一)、瞭解乳癌病人，其生理(疲憊、睡眠品質)、心理(焦慮、憂鬱、害怕疾 病復發)、生活品質(幸福感及生活品質)及正念的情形。
(二)、評價乳癌病人接受「正念減壓課程」後，在「生理、心理、生活品質及 正念」之成效。
二、研究假說
綜合上述目的，本研究假說為：
(一)、實驗組接受「正念減壓課程」介入處置前及後測，其「疲憊程度」無 顯著差異。
(二)、實驗組接受「正念減壓課程」介入處置前及後測，其「睡眠品質」無 顯著差異。
(三)、實驗組接受「正念減壓課程」介入處置前及後測，其「焦慮程度」無 顯著差異。
(四)、實驗組接受「正念減壓課程」介入處置前及後測，其「憂鬱程度」無 顯著差異。
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(五)、實驗組接受「正念減壓課程」介入處置前及後測，其「害怕疾病復發 程度」無顯著差異。
(六)、實驗組接受「正念減壓課程」介入處置前及後測，其「幸福感」無顯 著差異。
(七)、實驗組接受「正念減壓課程」介入處置前及後測，其「生活品質」無 顯著差異。
(八)、實驗組接受「正念減壓課程」介入處置前及後測，其「正念程度」無 顯著差異。
第三節 名詞定義
一、乳癌病人：此研究定義為乳癌依照AJCC 7th分期為零至三期之病人，診斷種 類無限制，正接受或已接受過常規治療，包含外科手術治療、化學治療或放 射線治療。
二、正念減壓課程：正念減壓課程為八週標準的正式修習方法，基本課程內容包 含身體掃描、坐禪及正念瑜珈三種技巧，及學習生活上非正式的正念學習，
培育正念。
三、生理：此研究探討生理層面，包含疲憊及睡眠品質的情形。
四、心理：此研究探討心理層面，包含焦慮、憂鬱及害怕疾病復發的情形。
五、生活品質：此研究探討乳癌病人健康相關生活品質，包含幸福感、生理健康 狀況、社交及家庭健全狀況、情緒穩定狀況、功能健全狀況以及乳癌附加關 注事項。
六、正念：此研究探討正念層面，瞭解個案止觀覺察注意能力及能否接受自己的 行為並覺察當下的內或外在的經驗及感受，測試注意力及覺察不集中的頻率。
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第貳章 文獻查證
第一節 乳癌疾病概述
乳癌是女性最常見的惡性腫瘤，以下由乳癌之流行病學及病因、乳癌分期與 種類及乳癌治療三大部份進行概述。
一、乳癌之流行病學及病因 (一).流行病學
乳癌是全世界於女性癌症中最為普遍的疾病，占所有女性癌症的 16%，根據 2004 年 WHO Global Burden of Disease 報告顯示，估計有 519,000 名婦女於 2004 年因乳癌而死亡，不論發生於已開發或開發中國家，大多數(69%)乳癌死亡率發生 在開發中國家(WHO, 2011)；根據 American Cancer Society 對美洲調查，於 2013 年 估計有232,340 例婦女被診斷為浸潤性乳腺癌新病例，及有 64,640 例原位乳腺癌，
估計39,620 名婦女死於乳腺癌，占女性癌症死亡之第二位，僅次與肺癌(American Cancer Society, 2013)。
在我國，根據衛生福利部統計，台灣乳癌發生率於過去二十五年中有超過約 五倍快速成長，由1980 年為十萬分之 12.7，於 2010 年十萬分之 63.16，自民國 92 年，台灣乳癌已超過子宮頸癌，成為女性惡性腫瘤發生率之第一(Chang, Kuo, &
Wang, 2008)；民國 99 年，女性乳房惡性腫瘤個案數占全部惡性腫瘤發生個案數之 10.65%，發生率排名女性為第一位，當年初次診斷為女性乳房惡性腫瘤者為 9,655 人，年齡標準化發生率為每十萬人口為63.16 人，發生年齡為 45 至 54 歲比例較高 (衛生福利部國民健康署，2013)，民國 101 年於女性乳房癌位居癌症及女性癌症死 亡原因第四名，標準化死亡率為每十萬人口為11.6%，平均死亡年齡為 59.3 歲(衛 生福利部統計處，2012)。
乳癌發生率逐年增加，隨著醫療處置的治癒，其存活率逐年增加，根據 Surveillance Epidemiology and End Results, SEER(2013)於 18 個地理區域進行調查
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2003 至 2009 年五年相對存活率為 89.2% ；在許多國家五年存活率亦可達 80-95%(Zainal et al., 2012)；而年輕女性罹患乳癌比老年患者具有較高的局部復發 率(Locoregional recurrence, LRR)，研究針對 668 位病人，其中 652 為年輕女性，進 行回顧性研究，整體追蹤中位數為 114 個月，經十年追蹤，進行局部治療者其局 部復發率結果顯示，執行乳房保留手術者、單除乳房切除術及乳房切除術輔助放 療比例分別為19.8%、24.1 及 15.1%(P=0.05)，在第一期乳癌病人，三組局部復發 率無顯著差異(P=0.56)，但如有進行化學治療，在局部復發率的結果顯示，化療者 為13.5%，無化療者為 27.9%，是有顯著意義(P=0.04)(Beadle et al., 2009)；在臺灣，
有研究針對1996 年 1 月至 2010 年 12 月經醫師診斷的 219 位乳癌病人為研究對象，
進行復發情形追蹤分析，追蹤期有 31 位發生復發狀況，復發時間中位數為 36 個 月，五年及十年復發率分別為13.1%與 21%，而年齡每多一歲，則會下降 4%的復 發風險(HR=0.96；95CI=0.91-1.00)，無接受荷爾蒙治療病人的復發風險是有接受荷 爾蒙治療者 2.4 倍(HR=2.4；95CI=0.2-0.87)(鄭雅心，2012)；由此可知，乳癌對婦 女健康及其未來健康生活品質皆是一重大威脅。
(二).病因
乳癌疾病的形成涵蓋眾多因素，已知因子包含家族史及遺傳基因、飲食習慣、
內源性及外源性荷爾蒙、體重等因素的影響，以下針對重要致病因子進行簡述。
1. 家族史及遺傳基因
家族遺傳是重要危險因子之一，約有 15%患者有家族遺傳史，來自母 系之乳癌遺傳；根據研究顯示若有一個一等親罹患乳癌則乳癌風險增加1.8 倍，若兩個一等親則為2.9 倍；約有 5%至 10%與遺傳性基因突變相關，常 見基因改變為BRCA1、BRCA2，為乳癌發生之相關遺傳基因，若婦女帶 有這些基因，終身罹患乳癌機率高達80%(American Cancer Society, 2013)。
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2. 飲食習慣
飲酒及食用過多紅肉會增加賀爾蒙受體陽性(Hormone receptor- positive)乳癌發生(Cho et al., 2006)；飲食中的高脂肪攝取回增高體內雌激 素濃度，研究發現油脂的攝取與乳癌發生率為正相關(Chang et al., 2008;
Cho et al., 2003)；其他物質如維生素、礦物質、抗氧化劑、植物性荷爾蒙、
咖啡及抽菸則無足夠證據顯示與乳癌發生相關(林璟宏，2011)。
3. 賀爾蒙因素
賀爾蒙因素包含內源性及外源性因素的影響；在內源性荷爾蒙部份，
女性暴露在雌性素的時間長短，會影響乳癌的發生，初經年紀小於12 歲 及停經為55 歲以後是增加罹患乳癌的危險因子(Chang et al., 2008)。有關 外源性荷爾蒙的研究，包含口服避用藥的使用及停經後婦女使用之荷爾蒙 補充劑，在Women’s Health Initiative(WHI)研究有關停經後婦女使用之荷 爾蒙補充劑，使用雌激素和黃體素合併療法，會增加乳癌發生的風險 (HR0.77, 95% CI 1.01-1.54)，而使用四年後乳癌罹患率增加 26%(Chang et al., 2008; Chlebowski et al., 2003; 林璟宏，2011)。
4. 體重
體重與身體質量指數(body mass index, BMI)與乳癌有明顯相關，停經 後罹患乳癌機率隨著BMI 增加而增高(Trentham-Dietz et al., 1997)；Eliassen, Colditz, Rosner, Willett, and Hankinson (2006)針對停經後婦女，未使用荷爾 蒙補充劑，在停經後體重若增加十公斤以上，乳癌發生的風險會增加18%。
5. 其他
其他因素包含種族、或之前因其他癌症進行胸部放射線治療、未生育 子女或高齡產子、一側曾罹患乳癌的人、乳房切片有不正常細胞增生等因 素皆有可能影響(American Cancer Society, 2013)。
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二、乳癌分期與種類 (一).乳癌TNM 分期
依據美國癌症聯合協會(American Joint Committee on Cancer, AJCC)2009 年修 訂第七版TNM 系統，根據腫瘤大小(T)、淋巴結轉移情形(N)及有無遠端轉移情形 (M)進行分期。乳癌分為四期：第零期，即原位癌，癌細胞局限於乳腺管基底層或 腺葉內；而第四期為無論腫瘤大小及腋下淋巴結，如有遠端轉移皆為屬之(Edge, 2010)；乳癌分期簡述如下及表 2-1-1。
T1：腫瘤小於 2 公分 T2：腫瘤於 2-5 公分 T3：腫瘤大於 5 公分
T4：任何大小之腫瘤蔓延至胸壁或皮膚 N0：腋下淋巴結無轉移
N1：腋下淋巴結有 1-3 顆轉移 N2：腋下淋巴結有 4-9 顆轉移
N3：腋下淋巴結有 10 顆以上轉移，或有鎖骨下淋巴結轉移、或有內乳淋巴 結轉移。
M0：無遠端轉移。
M1：有遠端轉移，無論腫瘤大小及腋下淋巴結皆為第四期。
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表
2-1-1、乳癌 TNM 分期系統(AJCC 7
Th,2009)
分期 腫瘤大小(T) 淋巴結轉移情形(N) 遠端轉移情形(M)
Stage 0 Tis N0 M0
Stage IA T1* N0 M0
Stage IB T0 N1mi M0
T1* N1mi M0
Stage IIA T0 N1** M0
T1* N1** M0
T2 N0 M0
Stage IIB T2 N1 M0
T3 N0 M0
Stage IIIA T0 N2 M0
T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N1 M0
T3 N2 M0
Stage IIIB T4 N0 M0
T4 N1 M0
T4 N2 M0
Stage IIIC Any T N3 M0 Stage IV Any T Any N M1
註：Tis, 原位癌；N1mi, 淋巴結微轉移(micrometastases in lymph nodes)；*表示 T1 包含T1mi；**表示 T0 或 T1 腫瘤，如淋巴結含微轉移 micrometastases 被排除 IIA，歸類於 IB。
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(二).乳癌種類
乳癌有很多種類，其中有些種類少見，乳癌常見發生病變的地方於乳腺管，
而乳房腫瘤可能是多種乳癌結合在一起，以下以American Cancer Society (2013)定 義乳癌之種類進行介紹。
1. 乳管狀原位癌(Ductal carcinoma in situ, DCIS)：常見之非侵入乳癌，病灶 只限於乳腺管內，尚未擴散到乳房其他組織，罹患此期癌症婦女幾乎都 可治癒。
2. 乳小葉原位癌(Lobular carcinoma in situ, LCIS)：發生在分泌乳汁的腺體小 葉，但未擴散至乳房小葉壁之外，罹患LCIS 會增加婦女日後罹癌機率。
3. 浸潤性乳腺管癌(Infiltrating ductal carcinoma, IDC)：最常見乳癌，約占 75%，此癌症源發於乳汁通道或乳管，穿透管壁，侵入乳房其他組織，癌 細胞可能擴散至乳房以外的器官。
4. 浸潤性乳小葉癌(Infiltrating lobular carcinoma, ILC)：源自乳小葉或乳腺，
可能會擴散至乳房以外的器官，約占5 至 10%。
5. 其他：少見之乳腺癌，例如發炎性乳癌(inflammatory breast cancer, IBC)、
三陰性乳癌(Triple-negative breast cancer)、Paget 氏疾病等…。
三、乳癌治療
American Cancer Society 對乳癌進行概述，乳癌治療根據作用和時間，治療可 分為局部與全身性治療及輔助與前導性治療。局部治療目的於治療腫瘤，例如手 術及放射線治療；全身性治療則是透過血液或口服方式，經全身擴散到乳房以外 的癌細胞，例如化學治療、荷爾蒙治療。若患者在手術後似乎沒有癌細胞的情況 下接受更多治療，稱為輔助治療(Adjuvant therapy)；所謂前導性治療(Neoadjuvant therapy)是於手術前接受全身性治療(多為化學治療)，目的為縮小腫瘤；以下以乳 癌治療方針進行概述(American Cancer Society, 2013；尹祚芊等，2008；林斈府、
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莊岳泉、吳逸騹、黃文彥及趙祖怡，2009)。
(一)手術治療：大多數乳癌婦女會接受手術治療主要乳房腫瘤，目的切除癌細胞，
並且進行手術確認癌細胞是否有擴散至腋下淋巴結；手術方式是依照患者的分期 及腫瘤大小來決定，目前常用主要方式有兩種，一為改良式全乳房切除術(Modified radical mastectomy)及乳房保留手術(Partial mastectomy)，額外還有單純性全乳房切 除術(Total mastectomy)；其他乳癌手術包含腋下淋巴結切除術、前哨淋巴結切片及 重建或乳房植體手術。
(二)放射線治療：放射線治療是用穿透力強高能量光線(X 光)作用於腫瘤部位以消 滅癌細胞，此種治療在乳房保留手術之後，可殺死乳房、胸壁或腋下殘留的癌細 胞，通常會合併抗癌藥物治療，增加療效；並且可緩和性治療造成疼痛或阻塞的 轉移病灶。
(三)化學治療：化學治療是一種全身性治療，目的是殺死手術或放射線治療後仍潛 伏於體內的癌細胞，而合併化療較單一化療療效較好；目前常見的治療處方有 CMF(Cyclophosphamide, Methotrexate, 5-FU)、FEC(5-FU,Epirubicin,
Cyclophosphamide)、FAC(5-FU, Adriamycin, Cyclophosphamide)、EC(Epirubicin and Cyclophosphamide、AC(Adriamycin and Cyclophosphamide)；而 Taxan 類藥物(如 Pacitaxel and Docetaxel)通常於 Anthracycline 類藥後使用或同時使用，對淋巴轉移 患者及荷爾蒙接受體陰性者較有效。
(四)標靶治療：標靶治療針對癌細胞持有的生長因子或接受體加以阻斷，藥物可以 是大分子單株抗體或小分子化學物質；目前乳癌常見基因中Erb2(Her-2/neu)腫瘤基 因過度表現者，使用已上市之單株抗體藥物為Trastuzumab(商品名 Herceptine)，可 阻斷蛋白質作用，使乳癌細胞停止生長；其他標靶藥物如Lapatinib 及 Bevacizunab。
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(五)賀爾蒙治療：荷爾蒙治療是全身性治療，是藉由抑制賀爾蒙的生成和阻斷賀爾 蒙與接受體的結合，用來降低術後癌症復發的風險，或治療乳癌晚期；如
ER(Estrogen receptor)及 PR(Progesterone receptor)為陽性患者，女性荷爾蒙會有助於 乳癌生長，故需要阻斷雌激素作用或降低濃度來進行治療；目前藥物如：
Tamoxifen、Fulvestrant、芳香酶抑制劑類藥物。
(六)臨床試驗：隨著時代的進步，醫療團隊可能會針對患者目前的癌症類型進行臨 床試驗，而臨床試驗是在審慎嚴謹的控制下，對患者進行研究試驗，評估新治療 是否安全及有效，測試新的預防、診斷或治療癌症的方法。
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第二節
乳癌病人面臨生理、心理、社會及靈性之衝擊
乳癌病人於罹病過程會經歷診斷期、治療期、緩解期及復發期，會因疾病期 別、治療的方式息息相關，多重因素造成其生理、心理、社會及靈性層面複雜變 化及困擾，以下經各層面所會經歷的困擾進行詳述。
一、生理層面衝擊
乳癌病人於確立診斷後，依照疾病侵襲的嚴重程度，即開始個人化的醫療處 置。治療方針為手術治療、化學治療、放射線治療、荷爾蒙治療及標靶治療，依 照個人疾病型態及嚴重性進行評估並計畫治療方針；乳癌患者在經歷不同階段的 治療中，伴隨而來的是治療中引發生理副作用及身體調適的情形。病人罹病過程 中與生理症狀困擾共存，進而影響生活品質，生理症狀困擾會因診斷治療的階段 及處置有關，例如：診斷後的衝擊、接受化學或標靶治療引發的副作用、進行手 術後之區域不舒適及副作用、荷爾蒙治療及荷爾蒙改變的症狀等…(Cimprich et al., 2005)。
(一) 診斷後的衝擊
Cimprich (1999)研究針對七十四位初診斷乳癌病人於治療前進行生理、認知及 情緒困擾的調查，結果顯示最明顯之生理症狀困擾為失眠、疲憊、注意力不集中，
而五十五歲以下較年輕乳癌病人以食慾不振及嘔吐症狀較年長者為顯著。
(二) 治療方針引發的症狀困擾
目前乳癌治療方針有手術治療、化學治療、放射線治療、荷爾蒙治療及標靶 治療，根據不同的治療會有其副作用及造成生理上的困擾，如以下治療方針不同 進行概述：
1. 手術治療：在追蹤的研究中乳癌患者經歷手術切除後，影響的症狀包含手 術部位疼痛、感覺失調、水腫及肌肉無力(Tasmuth, Von Smitten, & Kalso,
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1996; Thompson et al., 1995)；針對台灣乳癌患者進行乳房切除手術研究 中，學者針對三十九位新診斷乳癌進行女性乳房切除手術後第二天至第四 週進行追蹤，研究發現術後症狀為食慾減少、對自我外觀不滿程度增加，
嘔吐、疲憊及失眠先降低再增加；傷口的疼痛、咳嗽、胸壁緊、虛弱、開 刀側麻有改善(Wang, Lee, Chang, & Lin, 2005)。
2. 化學治療：化學治療所引起的生理上之副作用，主要取決於所接受的化學 藥物治療種類，各種呈現副作用的嚴重性會因個人而有所不同；乳癌患者 因輔助性化療引起普遍常見的困擾症狀為疲憊(Fatigue)，其他的生理症狀 包含腸胃道系統如嘔吐、掉髮、食慾不佳、便秘及腹瀉，感覺神經系統如 手足症候群，更年期的症狀如失眠；研究顯示，乳癌病人常見的疲憊症狀 常與疼痛、焦慮、憂鬱、睡眠障礙及更年期的症狀有所關聯，而降低生活 品質(Byar et al., 2006)。乳癌病人輔助性化學治療常用多種組合配方，主要 包含烴基化藥物(Alkylating agents)、抗代謝藥物(Antimetabolites)、抗腫瘤 抗生素類(Tumor antimicrobiais)、有絲分裂抑制劑(Mitotic inhivitors)等…，
呈現的副作用包含骨髓抑制、噁心嘔吐、神經毒性、體重增加、卵巢功能 衰竭、心毒性、認知功能缺損、疲憊及影響生活品質(Wood, Shapiro, & Recht, 2001)。
3. 放射線治療：乳癌病人在接受放射線治療過程中通常不會有感覺，放射線 治療的副作用可分為早期及晚期副作用；早期副作用是於放射線治療療程 中出現的副作用，常見為疲倦、局部皮膚反應、食慾不振、胸部緊迫感、
噁心嘔吐感、咳嗽有痰；晚期副作用包含患側手臂淋巴水腫、臂神經叢病 變、心臟功能受損、放射性肺炎、肋骨骨折等…，手臂淋巴水腫通常與腋 下淋巴清創手術有關約4%，若加上淋巴照射治療，發生手臂淋巴水腫機 率會增加至13%(Wood et al., 2001; 尹祚芊等， 2008; 黃品逸及顏上惠，
2008)。
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4. 賀爾蒙治療：乳癌病人依照其荷爾蒙接受體是否為陽性表現，才會決定是 否給予賀爾蒙藥物治療，副作用以臉潮紅、盜汗、月經不規則、陰道出血 分泌物或乾燥、搔癢、腸胃不適、體重增加為常見，其他副作用包含潛在 血脂心臟血管致死率及血栓性疾病機會增加、骨骼影響、憂鬱情緒及眼睛 毒性，而停經後婦女使用Tamoxifen 罹患子宮內膜癌的潛在致癌率機率較 高(Wood et al., 2001; 尹祚芊等，2008)。
5. 標靶治療：針對乳癌病人於美國癌症醫學會證實賀癌平(Trastuzumab)用於 術 後 輔 助 性 治 療 是 具 成 效 的 ， 其 副 作 用 主 要 是 心 臟 毒 性 ， 單 純 使 用 Trastuzumab，有約 5%病人會發生心衰竭，與蔥環類(Anthracyclin)藥物合 併使用，心衰竭比例是27%，與紫杉類(Taxane)藥物合併使用時，約有 13%
產生心衰竭(Seidman et al., 2002; 林斈府等，2009)。
二、心理層面衝擊
乳癌病人罹病過程經歷診斷、治療到預後，不僅影響生理層面，其所導致心 理層面受到極大困擾及情緒失調，包含身體心像困擾、對疾病的不確定感、情緒 困擾如焦慮憂鬱、害怕疾病復發的感受、創傷後症候群及幸福感降低等心理議題 (Boehmke & Dickerson, 2006)。
(一) 身體心像困擾
身體心像對於女性乳癌病人是心理衝擊之一，在婦女身體心像感受方面，乳 房為女性特徵之一、女性自我認同的象徵及社會文化對女性建構的意義，由此可 知，女性乳房對整體身體心像具重要性；對於手術後失去乳房的衝擊，婦女會想 像失去乳房將會影響兩性關係及社交生活，而產生焦慮、沮喪、害怕甚至休克的 感覺，甚至有感到不再完整的感受(J. B. Brown, Carroll, Boon, & Marmoreo, 2002；
方素瓔、邱幸嬋及徐畢卿，2011；李作英、周桂如、穆佩芬、李惠玲及葉美玲，
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2012)。
Alder and Bitzer (2003)研究指出，104 為罹患乳癌的 29 位個案是需要表達其性 方面及身體心像的諮詢，且其焦慮及憂鬱的狀態較嚴重；在國內研究，質性訪談 分析發現，乳癌婦女在意女性特徵喪失的外觀改變，而在手術後希望能有替代方 案，包含乳房重建手術或配戴義乳，以降低身體外觀的改變(Fang, Balneaves, & Shu, 2010)；這些經驗讓乳癌女性患者在罹病及治療後，必須重新調整自我評價，在性 別及社會角色關係的生活中，必須調整以乳房作為女性特質且自我認同的象徵，
並且接受整體身體心像改變的事實，而這樣的過程往往會使乳癌女性患者陷入矛 盾情緒中，造成心理上的困擾(Kasper, 1994; 方素瓔等，2011)。
(二) 不確定感
Mishel 於 1988 年提出疾病不確定感理論，認為疾病不確定感是一種認知狀 態，是指個人缺乏能力決定或判斷相關事件的意義與價值，在疾病相關的不確定 感可能發生以下四種狀況：(1) 於對於病情瞭解程度模糊不清時、(2) 面對複雜的 治療計畫及照護系統時、(3) 缺乏對疾病診斷或疾病嚴重性的認知、(4) 無法預測 未來病程及預後的情形(Mishel, 1988；向肇英、李介至、李韻雯及鄭素月，2012)。
乳癌是全身性疾病，患者罹患乳癌之後，所面臨的是針對個別性進行多樣性 的治療，而各種治療所導致的副作用，會造成患者身心不適，當對治療副作用看 成治療失敗的表徵時，不確定感即為產生，而不確定感所伴隨而來的是焦慮、憂 鬱、害怕、擔憂及無望等心理困擾。疾病不確定感因素與疾病知識、社會支持以 及基本屬性有所相關，在不確定感之研究，針對92 位乳癌進行研究，研究結果顯 示影響疾病不確定感的重要因子包含患者的手術方式、自覺疾病嚴重度、教育年 數、現在病史、社會支持及化學治療知識等因子(李美雲、蕭正光、許淑蓮、張宏 泰及徐南麗，2002)；2004 年針對 78 位乳癌病人不確定感程度及相關因素探討，
結果顯示整體的不確定感處於中高程度，不明確性比複雜性高，而在基本特質與
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不確定感無顯著相關，在疾病特性中，有復發之乳癌病人其不確定感顯著高於無 復發者(簡淑娟、黃珊、韓彤珍、郭美玲及余芳娥，2005)。
(三) 情緒困擾
乳癌病人於治療過程中，除了產生生理症狀的不舒適及對疾病的不確定感，
在每個治療階段過程中，經歷著複雜的心理情緒上困擾；乳癌病人於治療後，持 續常見的心理情緒困擾為心理壓力、焦慮、憂鬱、害怕疾病復發及延續生理的不 舒適而影響生活品質(Ferrell, Grant, Funk, Otis‐Green, & Garcia, 1997; Lengacher et al., 2009)。
女性乳癌普遍常見於心理上的困擾，目前已有許多心理上的困擾症狀陸續被 發表；乳癌病人發生於臨床上憂鬱之盛行率為11~20%，發生焦慮混亂之盛行率為 16%(Lueboonthavatchai, 2007; Zainal et al., 2012)；Hegel et al. (2006)針對新診斷罹 患乳癌病人中，將近47%有困擾或精神上的失調，憂鬱症盛行率為 11% (60%有中 度至重度憂鬱)以及 10%有創傷後壓力症候群；這些情緒及心理上的困擾對其生活 品質及心情上造成影響，進而影響到未來疾病的進展及治療上的情形。
在害怕疾病復發部份，研究一致性預測，與年齡有直接的相關，年輕女性較 害怕疾病的復發(Mast, 1998; Vickberg, 2003)；乳癌病人於緩解期時，與疾病共處，
疾病導致的心理困擾及害怕疾病復發的長期困擾高達60%~90%，害怕疾病復發的 高盛行率對於心理及生理困擾是長期影響的；害怕疾病復發是一種複雜的現象，
包含焦慮、害怕、擔心及認知的感受，害怕疾病復發通常來自身體症狀的困擾及 心理的困擾，而降低生活品質(Lengacher et al., 2012a; Lengacher et al., 2011a)。
三、社會層面衝擊
乳癌病人在不同階段，在疾病診斷期間、治療期間以及治療結束後的持續生 活及照護上，將面臨到不同的社會問題衝擊，以下以醫療照護、社交互動、家庭
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互動及性生活型態層面進行探討。
(一) 醫療照護層面
乳癌病人於診斷期間心理感受包含不確定罹病之擔憂與害怕，需要乳癌相 關訊息、儘速知道診斷結果(Shaw, Wilson, & O'Brien, 1994)；有研究指出，針對疑 似乳癌預計執行乳房切片的問卷調查結果，希望醫療專業人員提供協助為教育相 關資訊、縮短等待時間、情緒支持及讓家屬參與其中；針對診斷期間，乳癌患者 希望得到照護與支持為確認診斷結果、瞭解疾病與治療狀況及安心的照護(廖美南 及陳品玲，2006)；由此可知在病人診斷治療期間期需要醫療團隊的支持來協助決 策並減輕焦慮感。
(二) 社交互動層面
乳癌病人於結束治療完成後，會受到生理的副作用及疾病的限制，擔心面 對未來的生活型態，擔心無法持續參與社交活動如運動、擔任志工，擔心面對職 業生涯的挑戰，而影響與他人之間的社交互動及關係(Beatty, Oxlad, Koczwara, &
Wade, 2008; Thewes, Butow, Girgis, & Pendlebury, 2004)，目前有許多支持團體協助 乳癌患者分享生活經驗及互相支持，在不同的階段中，是需要親近朋友提供情緒 上的支持(廖美南及陳品玲，2006)。
(三) 家庭互動層面
乳癌病人被診斷疾病後，對於自我的角色定位是具有衝突矛盾的感受，而有 質性研究指出，患者罹病過程中，希望得到支持，而在與丈夫或小孩之間關係會 感到有困難及壓力(Beatty et al., 2008)；另一研究顯示，乳癌病人於診斷期間心理 感受包含：否認與震驚、自我掌控性的無奈、不確定感與害怕、角色期待的失落 及重燃希望的喜悅；在角色期待的失落部份，婦女視照顧小孩、家庭為天職，夫 妻互相依賴是維繫家庭重要因素，而乳癌病人會擔心無法兼顧家庭照顧以及擔心
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無法照顧小孩，對於自己可能無法繼續扮演母親與妻子角色而感到難過，這樣的 經歷過程，病人仍是希望親友可以在旁陪伴，配偶協助尋求醫療專家的幫助及陪 伴就醫，對處於否認階段的病人會對未來抱著希望的(O'Mahony, 2001；廖美南及 陳品玲，2006)。
(四) 性生活型態影響層面
乳癌病人多為女性，在罹病之後進行持續性的治療，手術治療不僅影響其 對自我身體心像的困擾，其他輔助性治療也會影響與另一半的親密關係及影響性 生活形態(Altschuler et al., 2008)；而輔助性治療如化學藥物治療可能會影響生育功 能，賀爾蒙治療可能提早停經，或其他因素導致性功能障礙，間接影響生活品質 (Hickey, Peate, Saunders, & Friedlander, 2009; Peate, Meiser, Hickey, & Friedlander, 2009)。
四、靈性層面衝擊
全人的照護不僅僅是生、心、社會的議題，在靈性及文化上的衝擊，更是需 要重視的一環，每個人所堅持的信念及信仰會因個人生活經歷賦予的義意皆有所 不同，而許多研究顯示，在癌症病患有靈性的寄託，對生活上有意義、禱告或宗 教的參與是有助益的(Meraviglia, 2006)。當人面對生命中重大壓力事件感到無 助時，會尋求宗教的慰藉，當出現不確定感時，藉由宗教的寄託得到支持的力量(廖 美南及陳品玲，2006)。
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第三節 乳癌病人於緩解期常見之衝擊
綜觀乳癌病人經歷各期所經歷的生理、心理、社會及靈性層面困擾，隨著乳 癌病人存活率高，當乳癌病人結束常規治療期，邁入緩解期及存活期，依然面對 不同的困擾；根據研究發現，乳癌病人於完成輔助治療後，感到疲憊、體力下降、
憂鬱及長期睡眠品質差而影響到整體健康生活品質(Bower et al., 2000; Byar et al., 2006; D. Cella et al., 2001)；Haghighat, Akbari, Holakouei, Rahimi, and Montazeri (2003)研究針對 112 位乳癌病人，包含正在治療及已進入追蹤期者，進行疲憊預測 因子探討，結果顯示，疲憊與憂鬱、正使用Tamoxifen 治療、過去接受乳房切除術 及焦慮有相關聯；本章節依照研究收案對象為常規照護後(包含手術治療、化學治 療或放射線治療)者，於疾病緩解期常見的困擾及症狀以生理、心理、健康生活品 質層面進行探討。
一、生理層面
乳癌病人於緩解期及追蹤階段面臨之生理層面困擾，因其癌症期別及治療方 式而有所不同症狀及程度；例如：手術治療或放射線治療所影響的患側手臂造成 水腫或麻木症狀，以及放射線治療或輔助性化學治療影響到生理的疲憊，而疲憊 或其他因素導致睡眠障礙知問題；如以下依照常見症狀進行概述。
(一).疲憊
疲憊(Fatigue)為癌症病人最困擾的症狀，研究報告顯示癌症病人疲勞的頻率範 圍在治療期間及治療後介於25~75%(Servaes, van der Werf, Prins, Verhagen, &
Bleijenberg, 2001)。Broeckel et al. (1998)研究顯示，在乳癌病人完成術後輔助化學 治療的幾週和幾個月內疲勞症狀仍然存在，針對3-36 個月以下的 61 位乳癌倖存者 有進行輔助性化療治療者比上59 位無癌症病史女性者有較更嚴重的疲憊症狀 (P<0.01)，因疲憊導致生活品質更差(P<0.05)，且睡眠品質差、更年期症狀及心理 失調相關聯；Bower et al. (2000)針對 1,957 位乳癌倖存者在診斷後一年至五年中，
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進行疲憊多因素分析，有三分之一的乳癌病人有嚴重的疲憊感，且伴隨高程度的 憂鬱、疼痛及睡眠障礙。
(二).失眠
當乳癌病人結束輔助治療後，面對未來的生活，會因生理的疲憊而影響其睡 眠品質及造成睡眠障礙(Bower et al., 2000; Broeckel et al., 1998)。Davidson,
MacLean, Brundage, and Schulze (2002)研究針對癌症病人進行睡眠困難之探討，其 中乳癌病人302 位，失眠發生率為 37.8%；Savard, Simard, Blanchet, and Ivers (2001) 對300 位經放射線治療後非轉移性乳癌病人進行失眠調查，有 19%符合失眠診斷 標準，大部份的個案(95%)，失眠是慢性的症狀，有 58%患者因罹病而加重其睡眠 困難情形；Colagiuri et al. (2011)研究針對 3,343 丹麥之原發性乳癌病人於手術後三 至四個月進行睡眠品質的測量，結果顯示，57.9%的婦女有睡眠困難的情形，而睡 眠困難情形與有較多的憂鬱症狀及較差的身體功能之顯著預測因子相關聯。
(三).手臂問題
乳癌病人進行手術後，因其不同的手術方式會產生患側身體症狀，本國研究，
針對130 位乳癌婦女，探討手術後兩年內的症狀困擾，在身體困擾部份，手術患 側手臂發麻及手術部位感覺異常之手臂問題較大(陳美芳 & 馬鳳歧, 2004)；
Shimozuma, Ganz, Petersen, and Hirji (1999)針對 277 名早期乳癌病人進行前瞻性研 究，測量術後生活品質調查，並且根據手術治療方式來比較身體與治療相關的問 題，進行改良式根除性乳房切除術(Modified radical mastectomy, MRM)及乳房保留 手術(Breast conserving treatment, BCT)於術後一年追蹤症狀，麻木感(胸壁、腋窩或 手臂)及緊、牽引或伸張感(手臂或腋窩)症狀皆是持續高比率；在乳癌病人有進行 放射線治療或淋巴照射治療之晚期副作用會產生手臂淋巴水腫的情形(黃品逸及顏 上惠，2008)。
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二、心理層面
乳癌病人於緩解期及追蹤階段面臨心理層面的困擾，可能對疾病感到不安或 困惑，會導致生理上的疲憊或失眠而影響生活品質，常見的情緒困擾為憂鬱症狀 及害怕疾病復發，以下進行概述。
(一).憂鬱
憂鬱是癌症病人所關注的症狀，乳癌病人於緩解期常見的情緒困擾為憂鬱，
針對在診斷後一到五年的病人追蹤發現，病人感到疲憊是與憂鬱及疼痛為影響的 因素(Bower et al., 2000; Byar et al., 2006)；研究顯示，在治療後的第一年有很高的 比率(10~25%)有憂鬱症，而憂鬱症狀往往影響到病人後期追蹤治療的情形及生活 品質(Fann et al., 2008)；Christensen et al. (2009)研究針對 4,917 位接受標準治療之 早期乳癌病人於術後三至四個月進行憂鬱症狀及相關因子調查，結果顯示，有憂 鬱症狀及憂鬱症(13.7%)罹病率增加，但與罹病前的因素，如社經地位與精神狀況 相關因子較大，而身體機能、吸煙、飲酒及身體質量指數亦是與憂鬱症狀有相關 聯。
(二).害怕疾病復發
害怕疾病的復發是複雜的現象，對生理及心理造成長期的困擾；乳癌病人於 緩解期，與疾病共處，Mast (1998)研究指出乳癌病人診斷五年後，約有 70%仍害 怕疾病可能會復發，Lengacher et al. (2012a)指出，害怕疾病復發導致心理長期困擾 高達60-90%，包含焦慮、害怕及擔心的感受，導致生活品質降低；Vickberg (2003) 研究指出，約有55%乳癌病人有中至高程度的害怕疾病復發，而害怕復發的考量 為，恐懼死亡、進一步的治療、情緒困擾及身體功能造成的限制；在本國研究，
針對130 位乳癌婦女，探討手術後兩年內的心理困擾呈現混亂及困惑為主要困擾，
仍擔心疾病會復發，故對未來感到困惑及不確定感(陳美芳及馬鳳歧，2004)。
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三、健康生活品質層面
乳癌病人五年存活率高達 80-97%，眾多研究指出，在常規輔助治療結束後，
邁入緩解期及追蹤階段，面臨到生理與心理層面的困擾，而產生不同的症狀，影 響其整體健康生活品質(Berglund, Bolund, Fornander, Rutqvist, & Sjödén, 1991;
Bower et al., 2000; Byar et al., 2006)；Ganz et al. (2002)針對乳癌倖存者進行調查，
於最初診斷的五至十年後的進行生活品質追蹤，共有817 位婦女完成調查，有 763 位處於無病期，過去沒有進行系統性輔助治療者比有進行系統性輔助性(化學治 療、Tamoxifen 或兩者一起使用)者有較好的生活品質(身體機能，P=0.003；身體角 色功能，P=0.02；身體疼痛，P=0.01；社會功能，P=0.02；一般健康狀況，P=0.03)，
根據多變量分析結果，過去進行化學治療者具統計上顯著的預測有較差的生活品 質(P=0.003)，由此可知，輔助治療對於診斷五至十年後會對身體健康狀況有不利 的影響。
綜合以上乳癌病人面臨治療結束後，邁入緩解期之生理及心理困擾，長期直 接影響到整體的健康生活品質，故首先需瞭解乳癌病人的困擾及影響因子，發展 適合的措施協助病人面對疾病狀況及未來生活，降低其困擾，進而促進其長期的 健康生活品質。
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第四節 正念減壓課程介紹及概念
正念減壓課程(Mindfulness-based stress reduction program, MBSR)是 1979 年美 國卡巴金博士(Jon Kabat-Zinn)於美國麻州大學附屬醫院設立減壓門診，以患者為實 務對象，結合西方身心醫療理念與東方禪修傳統之輔助療法，教導協助患者運用 自我內在身心力量，以正念內觀修習處理壓力、焦慮、疼痛與疾病，並學會與疾 病共處之道，促進自我的身心健康，並培育「正念」(Kabat-Zinn, 1982, 1990)；卡 巴金博士於1995 年將減壓門診擴大為正念醫療健康中心，持續推廣此療法，逐漸 成為心理治療、醫學研究及學校企業機構等團體作為減少壓力相關研究的焦點 (Kabat-Zinn, 2005/2012)。
一、正念的概念與機轉
卡巴金博士於 2003 年將「正念」(Mindfulness)定義為「以一種不加批判的態 度，刻意的留心於此時此刻」(Kabat-Zinn, 2003)。需心境專一，是一種修習的方式，
與現代生活息息相關，此相關性並非與宗教有必然關係，而是探索自身對世界的 觀點及其中的定位與覺醒，與自己及世界和諧相處並培養感謝之情，認清自我，
使我們與自己產生連繫(Kabat-Zinn, 2005/2012)；
「正念」的機轉及內涵包含三部份：(1)意圖(Intention)：刻意的(On purpose)；
(2) 注 意 (Attention) ： 在 當 下 (In the present) ； (3) 態 度 (Attitude) ： 不 批 判 (Non-judgementally)，此三個正念內涵非獨立的階段，是屬於一個循環相互交織且 同時發生的整體概念機轉，以檢視正念的建構為中心發展正念，觀察自我內在及 外在的積極變化，強調是藉由自己內在專注的能力，密集地注意此時此刻當下的 每一瞬間，注意身心的感覺和想法而不加以主觀評論，仍能保持正念，讓意識充 滿、深入、蛻變以調和身心靈藉而減除壓力(Bishop, 2002; Shapiro, Carlson, Astin, &
Freedman, 2006；李明川及林孟薇，2009；釋宗白，2011)。歸納以上正念機轉的概 念圖如下圖2-4-1 所示。
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圖
2-4-1 正念機轉(Mechanisms of mindfulness)概念圖(Shapiro et al., 2006)
培養正念的內涵，需有具體的行動來改變行為及形成正向的結果，在行動的 統合機轉為重新感知(Reperceiving)，且凌駕於額外且直接的機轉，包含四部份：(1) 自我調節(Self-regulation)；(2)價值澄清(Values clarification)；(3)認知、情緒及行為 的適應性(Cognitive, emotional, and behavioral flexibility)；(4)揭露(Exposure)，行動 統合的機轉讓正念的想法及行動，藉由重新感知、自我調節、澄清價值，並且瞭 解自我對認知、情緒及行為的適應程度，適當的揭露實現，導致行為的改變及正 向的結果(Carmody, Baer, LB Lykins, & Olendzki, 2009; Shapiro et al., 2006)。歸納行 動統合機轉的概念圖如下圖2-4-2 所示。
圖
2-4-2 行動統合機轉(Meta-mechanisms of action)概念圖
IntentionAttention Attitude
Mindfulness
Mindfulness
Reperceiving
Change in self-regulation
Change in values
Change in flexibility
Change in exposure
Change the action
Positive outcome
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二、正念減壓課程培養的態度
參與 MBSR 需培養良好的態度包含七項：(1)不作批判(Non-judging)：不對自 己的情緒、想法、病痛等身心現象作價值判斷，只是純粹察覺；(2)保持耐心 (Patience)：當瞭解並接受自我察覺的感受，對當下的各種身心狀況保持耐心的共 處、接受，感受此時此刻保持平衡；(3)初學之心(Beginner’s Mind)：以赤子之心面 對每一件身、心事件的發生；(4)信任(Trust)：信任是一種信心及信念，信任自己，
信任當下，接納此時此刻所有察覺到的經驗，將會發現當下是值得我們充分信任 的，相信自己的智慧與能力；(5)無為不強求(Nonstrining)：察覺當下的感受，而非 強求達到某種目標或治療目的，學習自願簡樸反制欲望及衝動，單單至身於此，
讓自己有機會去發現「少其實很多」；(6)接受現狀(Accptance)：停止去改變超出自 我控制能力的範圍，願意真實的接受當下自己的身、心現象，接受念頭及想法；(7) 放下一切(Letting go)：讓自己別再依附任何事，包含任何想法、事物、事件或欲望，
並且是要以自覺得決定，分分秒秒察覺當下的感受，完全接納當下所展現的 (Carlson & Speca, 2011; Kabat-Zinn, 2012)。
三、正念減壓課程實務操作 (一).課程形式及條件
正念減壓課程的活動設計、頻率、時間及期間均有差異；完整的課程需為續 六到十週的團體訓練課程，而近期標準課程設計包含完整八週共26 小時的課程，
每週一次約2 至 2.5 小時，額外加上於第六週假日全天 6 小時靜坐課程(Jon Kabat-Zinn, 1990)；早期有些課程設計八到十週，每週一次 2 小時，加上額外一天 整天訓練，共20 至 24 小時的課程(Kabat-Zinn & Chapman-Waldrop, 1988;
Kabat-Zinn et al., 1992; Kabat-Zinn, Lipworth, & Burney, 1985)。目前眾多文獻及團體 設計約八到十週，大團體不超過上限人數為三十人，每週一次為時2 至 2.5 小時，
授課者多大多數為心理師主導，或是由受過MBSR 指導訓練者來主導(Baer, 2003;
