新竹市立香山高級中學 103 學年度體育班特色招生甄選入學簡章
校名 新竹市立香山高級中學 學校代碼 0 7
校址 （30093）新竹市香山區元培街 124 號 電話 03-5384332 轉 307 網址 http://www.hhjh.hc.edu.tw/ 傳真 03-5403642
招生科班別 體育班
招生類別 特色招生甄選入學（單獨招生）
招生區範圍 全部 15 個招生區
招生目標 提供運動成績優良或具運動潛能之國中畢業學生，繼續升學就讀體育班之招生 管道及名額，以利施以專業體育及運動教育，輔導其適性發展，培育運動專業 人才。
運動成績符合『中等以上學校運動成績優 良學生升學輔導辦法』之成績規定；或對 招生種類之運動有興趣，並具有實際比賽 經驗者，請附國中三年內參賽證明。
招生種類 名 額 男生 女生 橄欖球 15 -
桌球 10 5
手球 7 -
射箭 3
合計 40
外加原住民 1
外加身障生 1
甄選方式
測驗種類 橄欖球 桌球 手球 射箭
測驗時間 103 年 5 月 10 日（星期六）上午 8 時 30 分
測驗地點 田徑場 體育館 手球場 生活廣場
測驗項目 及計分方 式（含各項目及其 配分）
基本體能測驗 30﹪
基本動作測驗 70﹪
基本動作測驗 30﹪
現場比賽測驗 70﹪
基本體能測驗 30﹪
基本動作測驗 70﹪
基本動作測驗 30﹪
現場比賽測驗 70﹪
備註：各招生甄選種類僅採計術科成績，總分為 100 分。
1.各種類按總成績高低依序錄取，未達最低標準 60 分（含）者，不予錄取。
2.如總成績相同時，參酌測驗項目比例高低順序錄取，不列備取。
備註
名時間：
2. 報名地點：本校學務處體育組。
意報名同學，請先至本校首頁（
(1) (2) (3)
(4) (5) (6) (7) (8) (9)
名費用：
台幣
收入戶子女或其直系血親尊親屬支領失業給付者，免收各項報名費用，報名時應檢附下列相關證明文件（其有效日期以涵蓋報名日期為準）：
a.低收入戶子女：應檢附鄉（鎮、市、區）公所核發之低收入戶證明正本（如為
本，須由核發單位加註「與正本相符」）。
b.直系血親尊親屬支領失業給付者：應檢附公立就業服務機構核發之失業【再】
定、失業給付申請書暨給付收據及戶口名簿影本。
低收入戶子女，報名費減免 5. 測驗時間：103 年 5 月 10 日（星期六）上午 8 時 30 分整。
加運動測驗時，應著運動服裝。患有氣喘、心臟血管疾病、癲癇症等不適劇烈運動者，不宜參加體育班甄選。
7. 放榜日期：103 年 5 月 12 日（星期一）。
績複查：自放榜翌日起 9. 報到日期：103 年 6 月 23 日（星期一）上午 09:00-12:00。
錄取之學生於報到日期未及繳交畢業證書者，應切結由原畢業國中逕送錄取學校。
取且已完成報到之學生不得再報名參加其他招生入學管道，經查證屬實者，將取消後項考試錄取資格。如欲放棄錄取資格參加其他入學管道者，應於 或家長親送錄取學校辦理放棄錄取資格，始可憑以參加其他入學管道。
「高級中等以下學校體育班設立辦法」第
本特色招生甄選入學之學生，在校成績考查高級中學學生依「高級中學學生成績考查辦法」辦理。
關原住民學生及身心障礙學生之身分認定、加分優待及外加名額方式，依「原住民學生升學保障及原住民公費留學辦法」、「身心障礙學生升學輔導辦法」相關規定辦理，報名學生應依上開規定檢附相關身分認定文 件。
心障礙學生如需要考場特殊服務，請填寫身心障礙考生應考服務申請表（如附件
校對於學生個人資料蒐集、處理及利用之使用範圍、目的、對象及使用期間等相關規範告知事項（如附件
新竹市立香山高級中學 103 學年度體育班特色招生甄選入學報名表
項目：□橄欖球□桌球□手球□射箭 編號：
姓名
【照片黏貼處】
照 片 1 式 3 張 ， 1 張 實 貼、1 張浮貼，1 張貼於 下方准考證上，請於照面 背面填寫姓名
出生年月日 年 月 日
性別 身高 公分 體重 公斤
身分證字號
電話 家裡電話 學生手機 家長公司 家長手機
畢業學校 民國 年 月 日畢業 （縣、市） （國）中學
通 訊 處 □□□
※注意事項：
1. 報名表各欄位請學生詳實填寫，字體工整清晰。
2. 請攜帶：
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證件審查人 報名收費人
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新竹市立香山高級中學 103 學年度體育班特色招生甄選入學 准考證
請實貼
2 吋 照片
准考證號碼
姓 名
身分證字號
甄選測驗種類
測驗報到時間 103 年 5 月 10 日（星期六）
上午
○時
附件 1
家 同 意 長 書
敝 子
弟 開 ， 甄 選 錄 取 經 公 為
新竹市立香山高級中學 103學年度體育班特色招生甄選入學 學
生
。
茲 學 期 間 意 範 同 意 在 願 遵 守 學 校 規 及 代 表 隊 訓 練 規 定 。
入 學
後 如 不 願 接 受 訓 練
附件 2
、 參 加 比 賽 或 違 反 學 校 相
關 範 規
者
，
同 遵 守 學 校 輔 導 其 轉 班 或 轉 定 及 措 意 校 之 決 施。
謹 此
學 簽 生
名
：
父 母
（ 監 護 人 ） 簽 或 章 ：
：
中
華 國 民 年 月 日
健康聲明切結書
敝 子弟 ，參加新竹市立香山高級中學 103 學年度體育班特色招生甄選入學，確定無患有氣喘、
心臟血管疾病、癲癇症或重大疾病等不適體育訓練之情形。
倘患有痼疾不適宜訓練時，願意依學校之決定，辦理轉班 或轉學，絕無異議。
謹此
學生簽名：
父 母（或監護人）簽章：
：
中華民國 年 月 日
附件 3
報
考 切 結 書
本
人 報
考 新 103 竹 市 立 香 山 高 級 中 學
學 前 年 度 體 育 班 特 色 招 生 甄 選 入 學
， 未 經
由 103
學 年 度 各 項 入 學 方 案 及 考 試 升 學 管 道
附件 4
獲 得 錄 取
， 且 至 各 公 私 立 高 中 職 報 到 之 情 事
。 有 願 被 撤 銷 貴 若 違 背 ， 意 校 之 錄 取 資 格 。 特 此 切 結
此
致
新 竹 市 立 香 山 高 級 中 學
立
切 書 人 結 ：
父 母 ( 或
監 人 章 護 ： ) 簽
聯 絡
電 話 ： （ 日 ）
（
手 機 ）
中
華 國 民 年 月 日
身心障礙考生應考服務申請表
考生姓名 性 別 □ □ 男 女
畢（肄）業學校 縣(市) 國中／高級中學國中部
緊急連絡人 聯絡電話 （電話）
（手機）
身心障礙手冊正反面影本 或
縣市鑑輔會證明影本 (浮 貼)
◎身心障礙考生應考服務項目：請考生依需求填寫申請
申請項目 需求情形 審定結果
特殊需求 □是
□否
考生親自簽名：
監護人代簽： （原因說明： ）
（無法親自簽名者由其監護人代為簽名並註明原因）
新竹市立香山高級中學對於學生個人資料蒐集、處理及利用之 使用範圍、目的、對象及使用期間等相關規範告知事項
審查單位核章：
附件 5
附件 6
生於完成本報名程序後，即同意本校因作業需要，作為學生身分確定、成績計算作業運用。
校於報名表中對於學生資料之蒐集，係為學生成績計算、資料整理及報到作業等招生作業之必要程序，並作為後續資料統計及學生報到註冊作業使用，考生資料蒐集之範圍以本校報名表所列各項內容 科測驗成績資料及由「
校蒐集之學生資料，因招生、統計與考生註冊作業需要，於學生完成報名作業後，即同意本校及教育部進行使用，使用範圍亦以前項規定為限。
生依個人資料保護法第三條規定，當事人依該法行使之權利，將不因報名作業而拋棄或限制，惟考量招生作業之公平性，學生報名之相關證明文件應於報名時一併提出，完成報名作業後不得要求補件、修 改或替換，未附證明文件或證明書中各欄填寫不全者，一律不予採認，所繳報名費用及相關證明文件亦不退還。若學生不提供前開各項相關資料，本校將無法進行該學生之甄選
注意。
成報名程序之學生，即同意本校對於學生個人資料蒐集類別、使用範圍、方式、目的、對象及使用期間等相關規範，並同意本校及教育部對於學生個人資料進行蒐集或處理。
