臺南市政府教育局非學校型態個人實驗教育申請資料檢核表

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臺南市政府教育局非學校型態個人實驗教育申請資料檢核表

項 目 設籍學校初檢 承辦學校複檢 應檢核規定 審核意見

一、申請人資格 □是 □否 □是 □否

學生本人(已成年)或學生之法定 代理人,向設籍之地方主管機關提 出。

二、個人實驗教育名稱 □是 □否 □是 □否 三、實驗教育對象 □是 □否 □是 □否

四、實驗教育辦理期程 □是 □否 □是 □否

實驗教育計畫期程,應配合學校學 期時間;國民小學教育階段最長為 六年,國民中學教育階段最長為三 年,高級中等教育階段最長為三年。

五、實驗教育目的 □是 □否 □是 □否 六、實驗教育方式 □是 □否 □是 □否 七、實驗教育內容 □是 □否 □是 □否 八、預期成效 □是 □否 □是 □否 九、計畫主持人及參與

實驗教育人員之相

關資料 □是 □否 □是 □否 須為學生之法定代理人 十、教學資源相關資料 □是 □否 □是 □否

附 錄

附錄 1

法定代理人同意參與

個人實驗教育聲明書 □是 □否 □是 □否 附錄 2

個人實驗教育教師任 課同意書

□是 □否 □是 □否

附錄 3

個人實驗教育與設籍

學校協議書 □是 □否 □是 □否 附錄 4

申請人國民身分證影

□是 □否 □是 □否

附錄 5

學生戶口名簿或戶籍

謄本影本 □是 □否 □是 □否

備註:※代表非必要具備要件(高中無設籍學校者無須檢附協議書)

檢核結果:

□形式檢核通過。

□尚有缺件,請於___年___月__日前修正補件。

...

設籍學校初檢人簽章:

日期: 年 月 日

(申請書到此頁結束,請設籍學校協助將核章後的申請書,完整掃描並上傳至非學網站)

數據

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參考文獻

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