臺南市政府教育局非學校型態個人實驗教育申請資料檢核表

(1)

項目設籍學校初檢承辦學校複檢應檢核規定審核意見

實驗教育計畫資料

一、申請人資格 □是 □否 □是 □否

學生本人（已成年）或學生之法定代理人，向設籍之地方主管機關提出。

二、個人實驗教育名稱 □是 □否 □是 □否三、實驗教育對象 □是 □否 □是 □否

四、實驗教育辦理期程 □是 □否 □是 □否

實驗教育計畫期程，應配合學校學期時間；國民小學教育階段最長為六年，國民中學教育階段最長為三年，高級中等教育階段最長為三年。

五、實驗教育目的 □是 □否 □是 □否六、實驗教育方式 □是 □否 □是 □否七、實驗教育內容 □是 □否 □是 □否八、預期成效 □是 □否 □是 □否九、計畫主持人及參與

實驗教育人員之相

關資料 ^{□是 □否} ^{□是 □否} 須為學生之法定代理人十、教學資源相關資料 □是 □否 □是 □否

附錄

附錄 1

法定代理人同意參與

個人實驗教育聲明書 ^{□是 □否} ^{□是 □否} 附錄 2

個人實驗教育教師任課同意書

□是 □否 □是 □否

※附錄 3

個人實驗教育與設籍

學校協議書 ^{□是 □否} ^{□是 □否} 附錄 4

申請人國民身分證影

本 ^{□是 □否} ^{□是 □否}

附錄 5

學生戶口名簿或戶籍

謄本影本 ^{□是 □否} ^{□是 □否}

備註：※代表非必要具備要件（高中無設籍學校者無須檢附協議書）

檢核結果：

□形式檢核通過。

□尚有缺件，請於___年___月__日前修正補件。

...

設籍學校初檢人簽章：

日期：年月日

（申請書到此頁結束，請設籍學校協助將核章後的申請書，完整掃描並上傳至非學網站）