高雄市 110 年度 優質托育人員選拔
表揚活動
○○○○(
─ 獎項名稱 )獎參選文件 ─ 含佐證資料
主辦單位：高雄市政府社會局 承辦單位：輔英科技大學
所屬單位：第_____區居家托育服務中心
姓 名：
受理編號： (由承辦單位填 寫)
中 華 民 國 年 月 日
( 居家托育服務中心專用 )
高雄市110 年度優質托育人員 選拔表揚活動報名
年 月 日 受理編號： （編號由承辦單位填寫）
姓 名 所屬單位 第 居家托育服務中心
請黏貼一吋半 身照片一張 出生日期 年 月 日 身分證字號
連絡電話 電話： 手機：
通訊地址
以下欄位請由受理收件單位填寫(請打 ˇ)
參選者應檢附下列參選文件 其他佐證文件
□托育環境照片(10 張)(附件 2)
□托育契約書影本(附件 3)
□參選專業知能自述表(附件 4-1~6)
□家長推薦函。(附件 5)
□ 參 與 托 育 相 關 進 修 及 課 程 研 習 紀 錄 ( 附 件 6.7)
□參選文件之使用同意授權書(附件 9)
□ 相關提升專業能力之技術證照影本(附件 8)
□ 運用相關知能或實務經驗分享 (附件 10)
□ 弱勢兒童及特殊兒童之照顧方式及情形 (附件 11、12)
□ 教具作品照片 (附件 13-1)
□ 網路資訊表現佐證資料，如部落格資料列印等。
□ 托育相關公益服務參與證明，如社區宣導活動。
□ 個人參加托育相關及有助於提升專業能力之全 國性或地區性競賽，競賽成績優異證明。
□ 獲中央及地方主管機關表揚及獎勵證明。
（例：育兒指導感謝狀、正副站長證明文件等）
□ 其他________________________________
所屬單位應提供之資料
□ 托育人員概況表-(附件 1-1)
※審查結果
初 審 單 位：____________________
審核人員核章:____________________
□符合□不符合，原因：___________________________
1.參選人有提供相關佐證資料以供審查之義務，所送審之資料概不退件，承辦單位對參選人所提供之資料 應予以保密。
2.以上各項填寫資料如有不實際陳述，本人願意放棄一切得獎之權利。
3.※部份，參選人請勿填寫。
參 選 人簽名:_______________________
居家托育服務中心核章：______________
( 機構專用 )
高雄市 110 年度優質托育人員 選拔表揚活動報名表
年 月 日
受理編號： （編號由主辦單位填寫）
姓 名 托嬰中心名稱
請黏貼一吋 半身照片1 張 出生日期 年 月 日 身分證字號
聯絡電話 電話： 手機：
通訊地址
以下欄位請由受理收件單位填寫(請打 ˇ)
應檢附下列參選文件 其他佐證文件（此為加分項目，無則免附）
□ 托育人員概況表(附件 1-2)
□ 機構托育環境照片(附件 2-1~5)
□ 托育契約書影本(附件 3)
□ 專業知能自述表(附件 4-1~6)
□ 家長推薦函。(附件 5)
□ 參與托育相關進修及課程研習紀錄(附件 6.7)
□ 參選文件同意使用切結書(附件 9)
□ 近兩年健康體檢
□ 任用及離職書表或證明
□ 團隊合作與機構事項參與之紀錄或證明
□ 相關提升專業能力之技術證照影本(附件 8)
□ 教案檔案 (附件 13-2)
□ 網路資訊表現佐證資料，如部落格資料列印等。
□ 社區公益參與證明。
□ 特殊照護證明。
□ 個人參加托育相關及有助於提升專業能力之 全國性或地區性競賽，競賽成績優異證明。
□ 獲中央主管機關表揚及獎勵證明。
□ 其他___________________________
※審查結果
初 審 單 位：____________________
審核人員核章:____________________
□符合
□不符合，原因：_______________________________________
_____
1. 參選人有提供相關佐證資料以供審查之義務，所送審之資料概不退件，
承辦單位對參選人所提供之資料應予以保密。
2. 以上各項填寫資料如有不實際陳述，本人願意放棄一切得獎之權利。
3. 註記※部份，請勿填寫。
參 選 人簽名:_________________
_____
機構核章:_____________
_________
附件 1-1
高雄市 110 年度優質托育人員選拔表揚活動 托育人員概況表(居家托育服務中心專
用)
※本表由推薦單位填寫
姓 名 性 別 □男 □女 年 齡 歲
托育環境 □透天式住宅 □無電梯公寓 樓 □電梯大廈 樓 □平房
共_____年_____月(□無退出中心再加入情形 □有退出中心再加入情形) 加入中心年資
退出中心原因說明：
托育概述 目前實際收托共 人 2 歲以上_____
人 未滿2 歲_____人
參與研習情形
108 年_____小
時 109 年_____小時
參與居家托育服務中心宣導活動協助推展業務紀錄
參與事項 參與期程 承辦人核章 備註
□宣導活動 年 月 日
□協助推展業務 至
□其他 年 月 日
□宣導活動 年 月 日
□協助推展業務 至
□其他 年 月 日
□宣導活動 年 月 日
□協助推展業務 至
□其他 年 月 日
□宣導活動 年 月 日
□協助推展業務 至
□其他 年 月 日
□宣導活動 年 月 日
□協助推展業務 至
□其他 年 月 日
□宣導活動 年 月 日
□協助推展業務 至
□其他 年 月 日 (表格如不敷使用請自行增列。)
特殊幼兒受托情形
幼兒性質 收托起訖日 收托性質 特殊服務事蹟
□收托兒 ___年___月___
日 □臨托 □半日托
□日托 □夜托
□全日托
□安置兒童 □弱勢家庭幼兒 至
□特殊幼兒(如身心障礙兒、發展遲緩…等)
□自己學齡前子女 ___年___月___
日
□收托兒
___年___月___
日
□臨托 □半日托
□日托 □夜托
□全日托
□安置兒童 □弱勢家庭幼兒 至
□特殊幼兒(如身心障礙兒、發展遲緩…等)
□自己學齡前子女 ___年___月___
日
□收托兒
___年___月___
日 □臨托 □半日托
□日托 □夜托
□全日托
□安置兒童 □弱勢家庭幼兒 至
□特殊幼兒(如身心障礙兒、發展遲緩…等)
□自己學齡前子女 ___年___月___
日
□收托兒
___年___月___
日 □臨托 □半日托
□日托 □夜托
□全日托
□安置兒童 □弱勢家庭幼兒 至
□特殊幼兒(如身心障礙兒、發展遲緩…等)
□自己學齡前子女 ___年___月___
日
※若參選特殊服務獎則為必填項目，其餘可作為加權分數。(表格如不敷使用請自行增列。)
此致
高雄市政府社會局 單位全銜：
單位地址：
聯絡電話：
單位督導/主管： (請居家托育服務中心簽
章)
中 華 民 國 年 月 日
附件 1-2
高雄市 110 年度優質托育人員選拔表揚活動 托育人員概況表(托嬰中心專用)
保
母 基 本 資 料
姓 名 職 稱
概況說明
體檢情形 □ 有近二年體檢，________年；結果：□正常 □須追蹤
□ 無近年二年體檢
加入托嬰中心年 資
共_____年_____月 □無
□有(任職於不同托嬰中心，請分段說明)
目前照顧嬰幼兒
人數 共___________人，幼兒姓名:
請簡要自述從 事托嬰中心保 母(托育)人員 之動機及心路歷
程(限 100 至150 字內)
機構負責人/ 主任 推薦說明
_______________ 、 _______________
_______________ 、 _______________
_______________
參與托嬰中心相 關活動 (106 年-107
年)
參與活動事項 參與時間 備 註
(表格不敷使用請自行增列。)
單位全銜：
單位地址：
聯絡電話：
保母(托育)人員： (請簽章) 負責人： (請簽章) 此致
高雄市政府社會局
中華民國 年 月 日
附件 2-1
托育環境照片黏貼表（一）
編號 照片主題-幼兒主要活動環境
(客廳、生活、學習、遊戲、教具及玩具操作之室內區域)
1 照片黏貼處
2 照片黏貼處
附件 2-2
托育環境照片黏貼表（二）
編號 照片主題-睡眠環境
(睡眠或休息區域、寢室或嬰幼兒睡床等)
1 照片黏貼處
2 照片黏貼處
附件 2-3
托育環境照片黏貼表（三）
編號 照片主題-清潔環境
(可包含浴室，例如洗手檯、馬桶、浴缸、尿布台、澡盆、清潔及護理區域)
1 照片黏貼處
2 照片黏貼處
附件 2-4
托育環境照片黏貼表（四）
編號 照片主題-調理環境
(可包含廚房，例如調理檯、餵食椅、餐具、調奶及護理區域)
1 照片黏貼處
2 照片黏貼處
附件 2-5
托育環境照片黏貼表（五）
編號 照片主題-其他環境規劃
(可如家長接待、戶外空間，安全設備、嬰兒柵欄或逃生出入口)
1 照片黏貼處
2 照片黏貼處
附件 3
托育契約書影本
黏貼相關資料(請檢附目前每位受托兒之契約書封面各一份)
參選人簽章：
日 期： 年 月 日 (表格如不敷使用請自行增列。)
專業知能自述表-教保活動規劃
活動名稱 適用年齡
使用材料
操作方法:
附件 4- 1
照片黏 貼處 照片黏 貼處
參選人簽章：
日
期： 年 月 日
(表格如不敷使用請自行增列。)
專業知能自述表-自製餐點或副食品設計 附件 4-2
餐點/副食品 名稱 適用年齡
使用材料
製作過程:
照片黏貼處 照片黏貼處
參選人簽章：
日 期： 年 月 日 (表格如不敷使用請自行增列。)
專業知能自述表-托育日誌撰寫 附件 4-3
黏貼相關資料(請檢附每位受托兒連續一週之寶寶日誌影本)
參選人簽章：
日 期： 年 月 日 (表格如不敷使用請自行增列。)
專業知能自述表-嬰幼兒成長檔案
黏貼相關資料(請檢附每位受托兒成長檔案各一份)
附件 4- 4
參選人簽章：
日
期 ：
年 月 日
(表格如不敷使用請自行增列。)
附件 4-5
專業知能自述表-托兒作息時間表
黏貼目前每位受托兒一週作息時間表各一份
參選人簽章：
日 期： 年 月 日
(表格如不敷使用請自行增列。)
附件 4-6
專業知能自述表-發展檢核表
黏貼目前每位受托兒之發展檢核影本各一份
參選人簽章：
日 期： 年 月 日 (表格如不敷使用請自行增列。)
家長推薦函 附件 5
推 薦 人 資 料
推薦 理由
推薦人姓名
受托兒姓名 受托時間 計 年 月 日
通訊地址 聯絡電話 是否願意接受
□是 □否 評選委員電訪
請就參選者下列評估項目之表現予以勾選及具體陳述：
1.托育人員職業道德(□極佳□優良□佳□尚可□差□不清楚) (請以文字具體陳述)
2.托育人員教保能力( □極佳□優良□佳□尚可□差□不清楚) (請以文字具體陳述)
3.與家長溝通與配合情形(□極佳□優良□佳□尚可□差□不清楚) (請以文字具體陳述)
4.其他值得推薦參選者之理由
(表格如不敷使用請自行增列)
玆推薦 君參加『110 年度優質居家托育人員選拔表揚』之甄選。
此 致
高雄市政府社會局
推薦人簽章：
中華民國 年 月 日
參與托育相關進修及課程研習紀錄 附件 6
黏貼托育相關進修證明或時數研習條(註:在職訓練、志工活動、社區宣導、協力圈)
參選人簽章：
日 期： 年 月 日 (表格如不敷使用請自行增列。)
附件 7
參與托育相關進修及課程研習紀錄
黏貼托育相關進修證明或時數研習條(註:108-109 年度含政府機構、大專院校、醫療院所、
幼兒教保相關基金會或(公)工會等辦理之托育服務相關進修研習及服務等。
參選人簽章：
日 期： 年 月 日 (表格如不敷使用請自行增列。)
相關提升專業能力之技術證照影本<無則免附>
黏貼相關證照影本
附件8
參選人簽章：
日 期： 年 月 日
(表格如不敷使用請自行增列。)
附件 9
參選文件使用同意授權書
玆 君參加 110 年度優質居家托育人員選拔表揚 活動之甄選，同意將 110 年度參選之個人資料、參選文件及 展示作品（含嬰幼兒成長檔案、寶寶托育日誌等）等無償借 予承辦單位使用。
此 致
高雄市政府社會局
單位：□ 第_____區居家托育服務中心
□ 機構-高雄市___________________
參選人簽名：
身分證統一編號：
連絡電話：
中 華 民 國 年 月 日
運用相關專業知能或實務經驗分享
黏貼相關佐證資料
附件10
參選人簽章：
日 期： 年 月 日
※若參選「服務績優獎、優質保爸獎」則為必填項目，其餘可作為加權分數。
(表格如不敷使用請自行增列。)
弱勢兒童及特殊兒童之照顧方式及情形
黏貼相關佐證資料
附件 11
參選人簽章：
日 期： 年 月 日
※ 若參選「特殊服務獎」則為必填項目，其餘可作為加權分數。(表格如不敷使用請自行 增列。)
其他特殊優良事蹟具體證明
黏貼相關佐證資料
附件 12
參選人簽章：
日 期： 年 月 日
※ 若參選「特殊服務獎」則為必填項目，其餘可作為加權分數。(表格如不敷使用請自行 增列。)
教具作品照片
黏貼相關佐證資料
參選人簽章：
日 期：
年 月 日
※ 若 參選
「創意 教具 獎」則 為必填 項目，
其餘可 作為加 權分數。
(表格 如不敷 使用請 自行增 列。) 附件13- 1
教案檔案
黏貼相關佐證資料
參選人簽章：
日 期： 年 月 日
※ 若 參選
「創意 教案 獎」則 為必填 項目，
其餘可 作為加 權分數。
(表格 如不敷 使用請 自行增 列。) 附件13- 2
