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前列腺癌(攝護腺癌)-何謂癌症治療成功
(編號 PC-017)台大醫院泌尿部主任 蒲永孝教授 2017 年更新
老王是個 72 歲的退休老師，平時身體健康，連感冒都未得過幾回。在兒女的安排下，他 作了一次健康檢查，發現“前列腺特異抗原（prostate specific antigen, 簡稱 PSA）＂
指數偏高，達 9.2 ng/ml，雖然肛門觸診前列腺正常，沒有硬塊，仍接受了切片檢查，結果 真的是前列腺癌（攝護腺癌），中度分化，影像檢查顯示，腫瘤沒有向外侵犯的跡象，因此 仍屬早期。 他被轉介來的時候，家人從網路上已經找了許多資料，並且對前列腺癌的治療有 了初步的概念，但是對於自己該接受那種治療最好，則是惶然不知，希望醫師能進一步替他 分析，幫忙作抉擇………。
對於尚無侵犯的早期前列腺癌，治療的選擇其實要考慮許多因素。一般來說，治療分為 三種：根除性前列腺切除術，放射線治療（即俗稱電療或放療），及僅作追蹤觀察即可。前 二者是積極性的治療，是為了追求癌症的根治，第三種則是消極的作法，但並不是不對，它 的目標是，只要病人不因前列腺癌死亡，就算治療成功。第三種選擇，其實又分為兩種：積 極監控（active surveillance）與觀察性等待（watchful waiting）。
「積極監控」與「觀察性等待」都是不立即治療腫瘤的追蹤策略。採取「積極監控」者，
仍保有治癒腫瘤的企圖，只是治療的時候「未到」，當腫瘤逐漸發展到可能會危害病人健康 或生命的時候，就會積極治療。如果在有生之年，腫瘤都沒有發展到可能致命的警訊，就一 輩子只需要追蹤監控，與其和平共存就好。因此，「積極監控」的重點在定期追蹤，持續評 估腫瘤狀況，是否仍適合繼續追蹤觀察。依據歐美最新研究的結果顯示，採取積極監控者，
約有 3 成多的病人，最後還是接受了各種積極治療方式，但是 6 成多的病人，終其一生不須 接受積極治療，可與腫瘤和平共存。根據美國的一項大規模長期研究，不管年紀為何，選擇 積極監控的病人，其 10 年內死於攝護腺癌的機會只有 4%。而一開始就選擇開刀的人，仍有 2%的病人死於攝護腺癌，兩者在統計上沒有差別，因為絕大多數之病人，是死於其他疾病! 但 是選擇積極監控的病人，卻可以避開積極治療造成的可能副作用，如尿失禁、勃起功能喪失、
出血性直腸炎等
「觀察性等待」就沒有治癒腫瘤的企圖，只有當腫瘤造成症狀或轉移時，才會開始進行 緩解性治療。若是轉移，是以荷爾蒙藥物治療，或放射線照射有症狀的轉移部位為主; 若是 小便症狀嚴重，則採取局部的手術，解決小便症狀。所以觀察性等待並沒有積極的追蹤期程。
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也因為如此，「觀察性等待」比較適合身體狀況較差，或預期生命較短，例如同時有致命性 的其他癌症或重病的病人。根據北歐的一項大規模長期研究，不管年紀為何，選擇觀察性等 待的人，其 10 年內死於攝護腺癌的機會只有 15%。而一開始就選擇開刀的人，仍有 10%的病 人死於攝護腺癌。重點是這些病人，九成以上的死因，是其他疾病或其他癌症。有趣的是，
65 歲以上的病人，選擇觀察性等待或開刀的存活結果是一樣的，約有 10%的病人死於攝護腺 癌，也就是說，年紀愈大（超過 65 歲），積極治療的好處愈低，觀察性等待反而沒有損失。
不管如何，絕大多數之病人，是死於其他疾病。
前列腺癌是個老年男性的疾病，在台灣地區每年約有 5,000 人被診斷為前列腺癌新病例，
平均年齡約為 73 歲，大約每年仍有約 1,200 人死於前列腺癌，這些決。台灣男性的平均年齡 是接近 76 歲，也就是說大部分的前列腺癌病人診斷時，已經很老，因此要考慮積極性或侵犯 性的治療，如：開刀或電療，是否對病人仍有意義，會不會既犧牲掉病人的生活品質，又得 不到真正生命的延長。
在決定前列腺癌病人應該接受積極性治療（即手術或放射線治療）或追蹤觀察之前，有 以下五項考量：
第一個考量：腫瘤的嚴重度
腫瘤的嚴重度，可從三個參數來評估：腫瘤侵犯程度（第幾期）、癌細胞之惡性度（葛 里森分數）、及 PSA 數值。臨床上，依據這三種參數的組合，可以大略將病情分為低度風險、
中度風險、及高度風險。這裡所謂的風險，是指治療後惡化及死於前列腺癌的風險。前列腺 癌的臨床專家，會依據風險度做不同的治療建議。
第二個考量：病人之實際年齡及預期生命
根據內政部的生命表統計資料，以民國 98-100 年為例，台灣地區 70 歲的老年男性仍有 14 年的平均餘命，76 歲的老年男性仍有 10.5 年的平均餘命，也就是說 76 歲的老人，有一 半可以活到 10 年以上，台北市這個首善之區的平均餘命更長約 1-2 歲。其實國人的壽命早已 經比美國人要長。因此這些數字可供我們參考。
第三個考量：身體狀況及其他重大的慢性病
病人的身體狀況如何，是否體能仍不錯，還可以自行外出運動嗎? 每次運動的時間及激 烈程度如何? 此外，病人有無其他重大的慢性病，可能造成未來 10-15 年內，病人死於這些 慢性病，而不是死於前列腺癌。例如：中度以上的冠狀動脈疾病，糖尿病，腎功能不全，或 甚至罹患有其他可能致命的癌症等，這些要經過各科醫師會診，評估每種慢性病，對生命及 生活品質的威脅程度，才能考慮早期（未轉移）的前列腺癌是否該積極治療。
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第四個考量：家族長壽的程度
第四個因素，則是家族長壽的程度，若是家族中之父母兄長大都是 85 歲或 90 歲以上的 長壽人瑞，病人也很有可能帶有長壽的基因，若病人根治了前列腺癌，很有可能可以活到 90 歲以上，因此會多估計病人的平均餘命，而傾向積極治療。
第五個考量：病人及家屬的意願
第五個因素則是病人及家屬的意願，任何的治療選擇，最後的決定權仍在於病人及家屬，
醫師只能作建議。有些人是老夫少妻，擔心積極治療後，會喪失性能力，影響家庭和諧，有 些人則認為活得“已經夠本＂了，不需要為了多活 5 年，而遭受手術或放射線治療可能帶來 的併發症，例如：尿失禁，放射性直腸炎等，因此選擇較佳的生活品質，而不是較長的存活。
綜觀以上，局部（未轉移）的前列腺癌的治療要考慮的因素很多，有些可以量 化，但大 部分無法精確量化，病人的年齡不是絕對或唯一的參考因素。專家提供詳細的資訊，醫病間 充分的溝通，與對前列腺癌充分的了解，才能作一個永不後悔的決定。
