調劑報告懷孕用藥
CASE 49-2
藥學 4-2 報告者 : 31 鄭婷云 22 張弘毅 組員 :
1 林祐先 12 蔡昀臻 31 鄭婷云
22 張弘毅 24 莊惟捷 26 黃琮霖 49 賴宏亮
工作分配
1 林祐先 : 翻譯 49-2Q1Q2
12 蔡昀臻 : 翻譯 49-2Q2ppt
31 鄭婷云 : 翻譯 49-2Q1ppt ; 上台報告 Q1Q2
22 張弘毅 : 翻譯 49-2Q3; 上台報告 Q3Q4
24 莊惟捷 : 統整製作 Q3Q4ppt
26 黃琮霖 : 翻譯 49-2Q4
49 賴宏亮 : 翻譯 49-2Q4CASE49-2
Fetal And Infant
Risks
27 歲 60 公斤 有第一型糖尿病 ( 自 12 歲起 ) 女性 近期預計懷 孕
過去幾個月
空腹血糖為 90-140 mg/dL 今日空腹血糖為 164 mg/dL
Hgb A1c( 糖化血色素 )7.8%
血壓 (BP)145/94
腎功能正常 肌酸酐 0.8 無尿蛋 白
目前醫生給她的藥，但她的腳趾 有痛跟麻的情況
1.Lisinopril 5 mg PO daily 2.insulin glargine (Lantus) 16 units subcutaneously (SC) 每天睡前
3.insulin lispro (Humalog) 餐 前 2 -10 units
飲食控制在一天兩餐且兩餐間無 點心試問如果她懷孕，糖尿病會如何 影響到胎兒 ?
有良好控制的第一型糖尿病婦女的自然流產率跟沒有糖 尿病的婦女是一樣的。妊娠婦女如果沒有良好的血糖監 控，在懷孕 36 週後發生巨嬰、產婦的血管疾病、酮酸中 毒及子癲癇症的發生機率很高。
有 9-14% 來自糖尿病母親的新生兒於分娩前後死亡率的 主因是先天的身體缺陷。主要是神經管異常或其他異常
，例如 : 心臟、腎臟跟腸道系統。許多先天缺陷是在妊娠 第七週前胎兒器官生成就已發生，而通常這時候產婦還 不知道自己懷孕。另外，糖化血色素高於 12% 的婦女和 服用 Thalidomide 、口服 A 酸或服用酒精的致畸胎率，
風險是一樣的。
巨嬰（出生時 >4 公斤的新生兒）被認為是跟胎兒血糖過 高或胰島素過高有關。胎兒胰島素過高發生於當葡萄糖通 過胰島而刺激胎兒的胰島 beta 細胞分泌過多的胰島素所 致。胎兒胰島素過高會使脂肪組織增生，導致肩跟胸的脂 肪分佈不均，有可能造成自然生產時的風險，例如肩難產
。糖尿病母親的新生兒也可能在出生後有低血糖、呼吸困難 綜合症、低血鈣症、高膽紅素血症。
KH 需要在懷孕前，要清楚知道嚴格的血糖控制可避免妊 娠早期流產或先天畸胎的發生，特別是懷孕前幾個月做好 血糖控制會讓她懷健康胎兒的機率大大提升。
糖尿病母親產下的新生兒可能發生的問題 ( 一 ) 呼吸窘迫 ( 呼吸困難綜合症 )
( 二 ) 低血糖及低血鈣症 ( 三 ) 巨嬰症
( 四 ) 先天性畸型
( 五 ) 其他：心肌功能不良、不對稱肥厚性心肌病變、左 結腸過小症候群、腎靜脈栓塞、紅血球過多症、高膽紅 素血症
1. 血糖 過去幾個月
空腹血糖 :90-140 mg/dL 今日空腹血糖 :164 mg/dL
2. Hgb A1c( 糖化血色素 ):7.8%
3. 血壓 (BP):145/94 mm Hg
4. 肌酸酐 0.8 無尿蛋白 ( 腎功能正常 )
血清肌酸酐 (Creatinine): 男 0.7-1.5 mg/dl 女0.5-1.2 mg/dl
空腹血糖 (mg/dl) 飯後血糖 (mg/dl)
正常 <100 < 140
空腹血糖障礙 ≧ 100 且 < 126 －
糖尿病 ≧ 126 ≧ 200
「糖化血色素」 >=6.5% 作為糖尿病診斷標 準
血壓 (BP)
收縮壓 (mm Hg) 舒張壓 (mm Hg) 正常血壓 ＜ １２０ 及 ＜ ８０
高血壓前期 １２０－１３９ 或 ８０－９０ 高血壓 ≧ １４０ 或 ≧ ９０
目前醫生給她的藥
1.Lisinopril 5 mg PO daily
血壓 :145/94 mm Hg (→ 高血壓 )
正常血壓 : 收縮壓＜ １２０ mm Hg / 舒張壓＜ ８０ mm Hg
∴ 使用 ACEI (Lisinopril)
2.insulin glargine (Lantus) 16 units subcutaneously (SC)
每天睡 前 皮下注射，身體可用率為 100% ， onset 為 1-2 小時， 4-5 小時內會完全作用，作 用時間可持續 24 小時， 24 小時內 insulin 血中濃度平穩無吸收高峰，與人體基礎的 胰島素作用模式相近。主要由皮下組織代謝再經由腎臟及肝臟排除，於嚴重腎功能不全或肝功能不全患者需作劑 量調整。
→ 通常於睡前施打，來控制睡眠時的血糖。
3.insulin lispro (Humalog)
餐前服用 2 -10 unitsonset 為 5-15 分鐘作用，維持 0.5-1 小時高峰，藥效可維持 3-5 小時。
→ 用餐前注射，當身體正在消化食物、葡萄糖進入血液中時，超短效型胰島素正好可將葡 萄糖轉移到細胞內。
自 12 歲起有第一型糖尿病的女性，現在 27 歲，近期 預計懷孕。
屬於
Class C ∴
對於糖尿病患懷孕期，選擇的治療為insulin therapy
。評估 :
1.
腳趾有痛跟麻的情況糖尿病控制不佳所致，糖尿病可引起的併發症：視網膜病變、腎衰竭、周邊神經 病變，其中以周邊神經病變最容易被忽略，但後果可能極嚴重，輕者可能皮膚灼 傷，重者可能因步履不穩而摔傷。
早期的糖尿病神經病變以手指尖、腳趾尖端的麻、刺痛來表現，症狀不明顯。
2.
懷孕後對於高血壓的控制作用腎素 - 血管收縮素系統藥物在美國 FDA 懷孕分級多為 D 級 ( 如 Fosinopril 第一期為 C 級 ) ，於懷孕第二期及第三期使用曾發生死胎與新生兒死亡。
3. 懷孕後對於高血糖的控制
目前使用 :insulin glargine (Lantus) → 懷孕分級 C( 需要醫師討論合適性 )
insulin lispro (Humalog) →
懷孕分級 B建議 :1. 腳趾有痛跟麻的情況
糖尿病患若血糖控制不良，很容易引發視網膜病變、周邊神經病變等各種併發症，不過 周邊神經病變很容易被忽略，建議患者應積極控制血糖，同時最好每一年半至兩年左右 應進行神經傳導檢查。
平時應多注意手腳等末稍皮膚的完整性，避免出現傷口。同時周邊神經病變的第一階段
，會先出現發麻，此時趕緊處理，神經功能還有機會復原，但如果進展到對冷、熱等感 覺不敏感，很可能讓遭到破壞的神經功能不可逆。
2. 懷孕後對於高血壓的控制
針對服用這類用藥的婦女，建議一旦檢出確定懷孕，應該儘速停藥，可換用公認在懷孕 期安心選用的 Methyldopa ，或是 Nifedipine 、 Atenolol 、 Pindolol 等相對安全、
可供選用的藥物，不過， Thiazide 利尿劑由於存有讓胎盤血容量灌注不足疑慮並不建 議。
3. 懷孕後對於高血糖的控制
在懷孕期間您的胰島素需求波動會很大。每個有糖尿病的懷孕婦女狀況不同，因此需要 和醫師合作調整胰島素劑量，以符合特殊需求。
CASE49-2
Maternal Risks
K.H. （此 27 歲女性）想知道懷孕會有什麼健康風險並且 如何降到最低？
評估 :
包括病史及體檢，是否有缺血性心臟病、神經病變或視網膜 病變，且要測量腎功能狀態，才能知道懷孕禁忌。
建議 :
懷孕前的糖尿病控制有助於減低高血壓及神經病變，也同時 減低母體與胎兒間的問題，良好的代謝控制對於糖尿病病變有 幫助。
