*為必填資料 器官捐贈同意書
本人瞭解醫療有其極限，而愛心可以延續，並經閱讀、知悉後列說明後，願意簽署器官捐贈同意書，
於生命之盡頭，捐贈可用器官，讓其他需要的病人能因此而獲得重生機會。
*簽署人： （請親筆以正楷書寫簽名） *簽署日期：民國 年 月 日
*國民身分證統一編號： *出生日期：民國 年 月 日
*聯絡電話： 地址：
法定代理人姓名及國民身分證統一編號（簽署人未滿 20 歲，方須由法定代理人正楷書寫） ：
（姓名） （國民身分證統一編號）
本人 □希望 □不希望 獲得器官捐贈同意卡。 卡號： (工作人員填寫)
簽署的原因：
給家人的話：
願意捐贈器官（組織）項目： （可複選） □全部捐贈；
□心臟；□肺臟；□肝臟；□胰臟；□腎臟；□小腸；□眼角膜；□皮膚；□骨骼；□心瓣膜；□血管
………
說明事項：
一、 依人體器官移植條例之規定，器官捐贈必須為無償之行為，且器官之摘取，應於病人之診治醫師判定死亡後為之(含腦死 判定）。如病人為非病死或疑似為非病死者，必須於依法相驗完畢後，且經檢察官認無繼續勘驗之必要後，才能施行。
二、 另依人體器官移植條例第六條之規定，醫師自往生者遺體摘取器官以供移植，須符合下列規定之一：
（1）往生者生前以書面（如本同意書）或遺囑同意。 （2）往生者最近親屬以書面同意。
三、 您簽署的器官捐贈同意書，將依人體器官移植條例第六條規定，加註於健保卡並掃描存檔於衛生福利部預立醫療決定、安 寧緩和醫療及器官捐贈意願資訊系統；如醫院、醫師遇有病人經診斷其病情於近期內進行至死亡已不可避免，且該病人無 法清楚表達意識之情況下，將以此作為決定器官捐贈之依循，並可讓家屬充分瞭解病人生前之意願。醫院、醫師絕不會因 知悉此捐贈意願而不施予必要治療。
四、 捐贈者如患無法控制的感染性疾病，如庫賈氏病（Creutzfeldt-Jakob Disease，CJD）…等等，為避免因器官移植而傳染 給受贈者，醫院、醫師得不接受病人之器官捐贈。
五、 您所表達之器官捐贈意願，可隨時查詢或撤回。如欲查詢或撤回該意願，可聯絡下列單位協助處理：
衛生福利部預立醫療決定、安寧緩和醫療及器官捐贈意願資料處理小組，電話：
02-23933298。
六、 本資料僅供器官捐贈意願表達使用，將依個人資料保護法，善盡保密之責任。
七、 本資料簽署完畢後，請寄至「財團法人器官捐贈移植登錄中心」，地址：10050 臺北 市中正區杭州南路 1 段 15-1 號 11 樓。
