姓 名 性 別 身分證字號 電 話 住
家
手
機 出生年月日
年
月
日 緊 急
連 絡 人 姓名：＿＿＿＿＿＿＿關係：＿＿＿＿＿＿＿手機：＿＿＿＿＿＿＿電話：＿＿＿＿＿＿＿
通 訊 地 址
郵遞區號□□□
畢 業
學 校 科 系 □ 畢業 □ 肄業 □ 修業 □ 結業 □ 休學
機
械
班
課
程
▲上課時間暫訂每週五晚上18:30~21:35
及每週六上午
8:10~12:00、下午13:20~17:10、晚上
18:30~21:35。
▲預計每學期開設15~18
學分，安排大學部一、二年級課程為主，每學分$1,400 元（第一學
期另收新生報名費$300 元） （若該課程需購買書籍費用另計）。
▲課程、師資、時間依實際情況調整，若報名人數未達成班標準，本中心保留不開班或輔導
轉隨班附讀之權利。
簽 認
本表所填各項資料及所附文件均經本人詳實核對無誤，並同意學 校退費辦法、上課注意事項及個資聲明(報名表背面)。如有爭議，
本人願依招生單位規定處理，絕無異議。
□本人同意國立虎尾科技大學推廣教育中心以本人所提供的個 人資料確認身份、進行連絡、提供相關服務及資訊，包括新課 程之通知、製作證書、電子報或簡章發送、數據統計及分析、
服務訊息、特別活動、獎項兌換等用途，以及其他隱私權保護 政策規範之使用方式。
本人簽章：
＿＿＿＿＿＿＿
委託報名
本人因無法親自報名，特委託＿＿＿＿＿＿＿君 代辦，有關責任均由本人負責。
本 人 簽 章 ：
＿＿＿＿＿＿＿
受委託人簽章：
＿＿＿＿＿＿＿
※報名手續查核 (1)學分費=＿＿
學分*1,400 元=＿＿＿＿＿＿元 (2)新生費
300元
□收據需開立公司名稱【 】
(背面有退費規定、上課規定及個資聲明，煩請閱讀並同意後再行繳交報名表)
經手人：
國立虎尾科技大學 進修推廣部 學分班
報名序號： ＿＿＿＿112 學年度第 1 期 報名表(機械班)
繳費編號： ＿＿＿＿■新生 □舊生(學號：＿＿＿＿＿＿＿＿)
報名日期： 年 月 日
姓 名 性 別 身分證字號 電 話 住
家
手
機 出生年月日
年
月
日 緊 急
連 絡 人 姓名：＿＿＿＿＿＿＿關係：＿＿＿＿＿＿＿手機：＿＿＿＿＿＿＿電話：＿＿＿＿＿＿＿
通 訊 地 址
郵遞區號□□□
畢 業
學 校 科 系 □ 畢業 □ 肄業 □ 修業 □ 結業 □ 休學
管
理
班
課
程
▲上課時間暫訂每週五晚上18:30~21:35
及每週六上午
8:10~12:00、下午 13:20~17:10、晚上
18:30~21:35。
▲預計每學期開設15~18
學分，安排大學部一、二年級課程為主，每學分$1,400 元（第一學期
另收新生報名費$300 元） （若該課程需購買書籍費用另計）。
▲課程、師資、時間依實際情況調整，若報名人數未達成班標準，本中心保留不開班或輔導轉
隨班附讀之權利。
簽 認
本表所填各項資料及所附文件均經本人詳實核對無誤，並同意 學校退費辦法、上課注意事項及個資聲明(報名表背面)。如有爭 議，本人願依招生單位規定處理，絕無異議。
□本人同意國立虎尾科技大學推廣教育中心以本人所提供的 個人資料確認身份、進行連絡、提供相關服務及資訊，包括新 課程之通知、製作證書、電子報或簡章發送、數據統計及分 析、服務訊息、特別活動、獎項兌換等用途，以及其他隱私權 保護政策規範之使用方式。
本人簽章：
＿＿＿＿＿＿＿
委託報名
本人因無法親自報名，特委託＿＿＿＿＿＿＿君 代辦，有關責任均由本人負責。
本 人 簽 章 ：
＿＿＿＿＿＿＿
受委託人簽章：
＿＿＿＿＿＿＿
※報名手續查核 (1)學分費=＿＿
學分*1,400 元=＿＿＿＿＿＿元 (2)新生費
300元
□收據需開立公司名稱【 】
(背面有退費規定、上課規定及個資聲明，煩請閱讀並同意後再行繳交報名表)
經手人：
國立虎尾科技大學 進修推廣部 學分班
報名序號： ＿＿＿＿112 學年度第 1 期 報名表(管理班)
繳費編號： ＿＿＿＿■新生 □舊生(學號：＿＿＿＿＿＿＿＿)
報名日期： 年 月 日
退費辦法：
學員完成報名繳費後，因故申請退費，依下列方式辦理：
一、 學員自報名繳費後至開班上課日前申請退費者，退還已繳學分費、雜費等各項費用之九成。
二、 自開班上課之日起算未逾全期三分之一申請退費者，退還已繳學分費、雜費等各項費用之半數。
三、 開班上課時間已逾全期三分之一始申請退費者，不予退還。
上課注意事項：
一、 學分班每堂課均為三學分，上課時間為每週一至週六19:00-21:40，請學員遵守時間，勿遲到早退。
二、 學分班課程加退選期間：112年09月22日(五)起至112年09月28日(四)止，逾時恕不受理，每門課程均有名額限 制，以完成選課並繳交學分費用者之順序為依據，額滿即列為備取。
三、 出席情形以老師點名為主，如請假及曠課超過1/3（次數達12次以上，包含12次），依本校學則規定扣考（該科以 零分計算）。
四、 因故無法上課，應填寫請假單向該科目老師請假；請假及曠課皆納入1/3扣考計算之內，曠課則將加扣平時成 績分數。
五、 課程日期表 +粗體的日期，為期中考、期末考的日期。
六、 綜合出席情形、上課表現、報告作業、期中期末考試，老師將給予總成績，達60分者合格。
七、 修讀學分班因不具正式學籍(1)不受理辦理緩徵、緩召及就學貸款、教育減免及簽證。(2)學分成績及格僅發給「學分證 明書」、修滿80學分頒發「結業證書」，不頒發正式學位證書。(3)無學生平安保險，若有需求請自行投保。(4)若有 使用校內學習資源或進入各教學大樓之需求，以校外人士身份依本校各單位之規定辦理。(5)無學生證。
學生之個人資料蒐集、處理及利用告知事項：
依據「個人資料保護法」（以下簡稱個資法），請詳細閱讀國立虎尾科技大學（以下簡稱本校）依個資法第8條及第9條規定 所為以下「學員之個人資料蒐集、處理及利用告知事項」。
一、 組織名稱：國立虎尾科技大學。
二、 個人資料蒐集之目的：(1)辦理報名修讀課程之相關課程業務。(2)提供報名繳費、註冊、成績、選課相關證明之資(通) 訊服務。(3)資(通)訊與資料庫管理。(4)學員學籍及修業(含畢、肄業生)資料管理。(5)成績文件證明處理。(6)業務宣傳 (E-mail或簡訊)。(7)相關統計或經學員同意之目的。
三、 個人資料之蒐集方式：(1)透過學員填寫報名表紙本取得學員個人資料。(2)學員於本校報名網頁登錄或修改之各項相關 資料。
四、 個人資料之類別：辨識個人者(C001)。政府資料中之辨識者(C003)。個人描述(C011)之性別、出生年月日、國籍。家 庭其他成員細節(C023)之監護人或緊急連絡人等。移民情形(C033)之護照、居留證明文件。意外或其他事故及有關情 形(C040)。學校紀錄(C051)、資格或技術(C052)。現行之受雇情形(C061)。
前項各款個人資料類別，內容包括姓名、國民身分證或居留證或護照號碼、生日、相片、性別、教育資料、緊急聯絡 人、住址、電子郵遞地址、聯絡資訊、低收入戶或中低收入戶證明方式、身心障礙證明方式等。
五、 個人資料處理及利用：
(一)利用之期間：學員個人資料，除法令或中央事業主管機關另有規定外，將保存五年。
(二)利用之地區：台灣地區（包括澎湖、金門及馬祖等地區）或經考生授權處理、利用之地區。
(三)利用之對象：除本校外，尚包括本於完成上開蒐集目的之相關合作單位，包含教育部或其他學術研究機構等。
(四)利用之方式：上課期間之班務作業、考試成績與相關資訊之發送通知，提供作為加退選、停課、補課等作業，學 生（或法定代理人）之聯絡，基於班務公信的必要揭露與學術研究及其他有助上開蒐集目的完成之 必要方式。
六、學員如未提供真實且正確完整之個人資料，將導致緊急事件無法聯繫、上課成績無法送達等等，影響學員上課、後續 成績與學分證明之權益。
七、學員應確認提供之個人資料，均為真實且正確；如有不實或需變更者，應即檢附相關證明文件送交推廣教育中心辦理 更正。
八、本校得依法令規定或主管機關或司法機關依法所為之要求，將個人資料或相關資料提供予相關主管機關。
九、個人資料之權利及權益：您依法得行使個人資料保護法第3條之查閱、更正個資等權利，但因法令另有規定者，本校得 拒絕之。權利之行使方式請洽本校推廣教育中心。若因您行使上述權利而導致權益受損時，本校不負相關賠償責任。
十、 除法令另有規定或主管機關另有要求外，學員如提出停止蒐集、處理、利用或請求刪除個人資料之請求，經評估會妨 礙本校執行職務或完成上開蒐集目的，或導致本校違背法令或主管機關之要求時，本校得繼續蒐集、處理、利用或保 留個人資料。
