111
學年度第
2學期
「臺北市身心障礙學生及身心障礙人士子女就學高中職減免學雜費」補助申請表
不論是否申請，均需於111年12月16日前繳予各班導師。
一、申請欄
學生姓名 科別年級 年 班 號 學 號
申請類別（請勾選其一） 申請條件
□ 申請身心障礙學生及身心障礙人士 子女就學高中職減免學雜費
(續填以下資料及背面切結書)
家戶最近一年度所得未超過新臺幣二百二十萬元
※由教育部向財政部財政資訊中心查調
□ 不申請(免填以下資料但仍須簽章) 已選擇其他學費補助、減免或其他原因。※不予查調 學生簽章
請簽全名正楷
家長簽章
請簽全名正楷
導師簽章 二、學生基本資料欄
出生年月日 年 月 日 身分證字號 電話 戶籍所在地
學生身份
□本校生
□復學、轉學及重讀生 (續填右列表格)
原就讀學校
原就讀之學期 是否已請領補助
□是 (金額)：
□身心障礙學生 □否
□身心障礙人士 子女
障礙 程度
□極重/重度
□中度
□輕度/持鑑定證明
科別
家 戶 狀 況
※本欄為「財稅查調」所需資料，欲申請補助請務必填寫。 ※因查調家庭所得總額所需，請 填列學生父母或法定代理人之基 本資料，已婚學生則須加填配偶 基本資料。※若僅填寫父或母，
或註明其中一方非法定代理人，
請提供新式戶口名簿（記事欄不 可省略）等證明文件以供查驗。
稱 謂 姓名 身分證字號 存、歿 職業 是否為法 定代理人 父
母
學生特殊困難
※若原規定家庭年所得計列對象(法定代理人)有 特殊之情形，詳列原因於右欄，經導師簽註意見 並簽章，學校認審後得酌予調整查調對象。
【非調整家庭年所得之查調額度】
注意事項：
(一)111學年度第2學期家庭年所得查調統一採計110年度。
(二)已依其他規定領取政府公費就學補助或學費減免優待者，除相關法令另有規定外，不得依本要點規定申請補助。
(三)請檢附戶口名簿影本乙份，必要時並加附新式戶口名簿（包括記事）影本或3個月內戶籍謄本及其 他相關證明文件。（不申請者免附；曾經申請過者免附，除非家庭成員有異動）
(四)如對查調結果有疑義者，請自行檢附稅捐單位開立之綜合所得稅各類所得資料清單（採計數額為含 分離課稅之所得額），個案送學校審查。
(五)本表由學生親自填寫，並經家長或代理人簽章。
(六)本表所填各項資料及有關證件，應由學校負責詳核，如有不實，負連帶賠償責任。
(七)請依「臺北市身心障礙學生及身心障礙人士子女就學高中職減免學雜費實施要點」辦理。
