臺中榮民總醫院病歷資料申請單暨委託書

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(1)臺中榮民總醫院病歷資料申請單暨委託書出日出日申用. 病人姓名法定代理人或繼承人姓名與病人關係. 生身分證字號期 (居留證字號) 生身分證字號期 (居留證字號) 請 □參考 □保險 □轉診 □兵役途 □申請補助 □重大傷病 □其他：. □出國 □訴訟. 聯絡電話： 1. 紙張病歷 10 張以內，每張 20 元；第 11 張起 1 張 5 元。收費 2. 影像光碟單項檢查 200 元；第 2～3 項每增加 1 項增加 100 元；4 項以上 500 元。標準 3. 影像資料容量超過 1 片光碟，每片加收 100 元。期間(或日期) 份數申請內容. 申請內容及範圍. 【1】紙本病歷【2】影像文字報告. □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □. 1.病理切片報告 2.檢驗(查)報告 3.門診紀錄 4.急診出院摘要 5.出院病歷摘要 6.手術紀錄 7.護理紀錄 1.電腦斷層(CT) 2.核磁共振(MRI) 3.X 光(X-ray) 4.超音波(SONO) 5.心導管(Cath) 1.電腦斷層(CT) 2.核磁共振(MRI) 3.X 光(X-ray) 4.超音波 SONO) 5.心導管(Cath). 申請張數：. 影. 【3】影像光碟【4】其他. 委. 託. 書. 委託人，因無法親自到院申請病歷資料影本，特委託代為向貴院申辦，申辦用途及資料範圍如上述申請表所列，如有不實或受託人有逾越授權申請之範圍，或將申請資料作為他用，概由本人與受託人依法負責，與貴院無涉。此致臺中榮民總醫院委託人簽章：身分證字號：聯絡電話：受託人簽章：. 承辦人員簽章：. 身分證字號：. 像光碟取件簽收：. 聯絡電話：與委託人之關係：. ※簽章的部份請簽名加蓋章申請對象病人本人申請法定代理人申請. 委託申請病人為死亡者資料申請. 授權日期：. 年. 月. 日. 檢附證明文件身分證正本。未滿 18 歲之未成年人或心智障礙者，可由直系親屬、法定代理人憑雙方身分證正本代為申請。※未成年人無身分證者須提供健保卡及戶口名簿或戶籍謄本正本以茲證明關係。 1. 病人身分證正本及病人簽章之委託書(如上表)。 2. 受託人身分證正本。 3. 法定代理人委託他人申辦，請備妥上述法定代理人申請應檢附證件(如為受監護宣告者，請檢附法院裁定書及受監護宣告人之戶籍謄本)及法定代理人簽章之委託書(如上表)。 1. 具繼承權者之身分證正本。 2. 病人除戶證明(死亡證明書或戶籍謄本)。. 領取日期：.

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