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臺中榮民總醫院臨時場地使用申請書(範本)
收件日期：
一、場地標示：
位置：
二、使用用途：
(一)活動內容 (二)使用人數 (三)有無對外收費
行為
□一般活動，未 收費或無收入
□有收取門票或 入場券
□有營業行為 四、使用期間： 自 年 月 日 起至 年 月 日
時止
時段：每星期 ， 時至 時 五、使用費用：
(一)保證金：
(二)場地使用費：
(三)清潔費：
(四)空調水電費：
(五)燈光音響費：
合計費用：
六、使用注意事項：
1. 申請人應確實遵守本使用注意事項之規定。
2. 使用收費，係以單位時段為計算單位，使用收費未足一單位時段者，以 一單位時段計算；定期定時使用之申請人，得以一小時為收費單位。
3. 本機關得派員不定時至活動現場監督場地使用，活動期間並應接受本機 關場地管理人員之督導。
4. 本機關提供使用場地原有之燈具、電扇、音響等所有電器設備，申請人 須維持原有運作模式，未經本機關同意，不得自行更改其電路。如有額 外加設之裝置，如燈光音響等，不得損及本機關設備，必要時得自行加 設臨時發電機。
5. 本機關場地外借，若須停放車輛，應另外收費，倘有需要，申請人須派 員指揮。
6. 場地使用後之清潔維護工作由申請人負責，垃圾不得留置於本機關場地 內。
7. 本機關場地因提供使用，致發生設施損壞或財物損失，申請人須負全額 賠償責任。
8. 活動期間，申請人應負責參加活動人員之安全。
9. 活動結束後，應於一星期內持原繳保證金之單據以憑辦理退還保證金。
附件二
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茲向貴機關申請使用 ，已詳閱上述注意事項，借 用期間願遵守一切法令規定，如於使用後未能即刻將場地回復原狀或損壞 公物設施時，願將所繳之保證金新台幣 元整全權委託貴機關 雇工處理，處理後如有差額願無息多退少補。如有下列情事之一者，願立 即停止使用，所繳費用不要求退還，並接受有關機關取締處理，如有發生 違法行為，申請人並願負連帶責任，絕無異議。
一、 違反國家政策法令者。
二、 違反公共秩序或善良風俗者。
三、 有安全顧慮者。
四、 辦理婚喪喜慶筵席等事宜者。
五、 活動內容與申請項目性質不符或場地擅自註 1轉讓他人使用者。
六、 侵犯他人權益而不聽勸阻者。
七、 妨害公務或蓄意破壞公物者。
八、 其他不法行為者。
此致
臺中榮民總醫院
申請人姓名： 簽章 (身分證)統一編號：
電話：
申請日期：
承辦單位 主計 決行
註1依國有公用不動產收益原則第 11 點規定，國有公用不動產之出租或利用，除因業務性質或機關需 求，有提供多元服務之必要，且經主管機關同意者外，應於契約或申請書中明定，承租人或使用 人不得再轉租或委託經營或與他人合作經營或再提供第三人使用。
