中榮遠距血糖照護介紹及成效
劉秀珍個案管理師
隨著電子資訊科技的發達普及，醫療系統資源化的遠距照護服務，
可以在醫療端有限的時間及資源下，協助個案端做好自我管理，達 到健康促進的目標。
臺中榮總自2007年起開始一系列遠距照護服務醫療，有效的利用
系統管理血糖，本院糖尿病機構團隊有醫、護、營養專業人員可以 適時介入指導與照護。自2014年持續擴大本院受惠人數與對象，
特別加強對弱勢族群的糖尿病患之照顧，故結合社會資源向惠康基 金會申請『慢性病友遠距照護服務計畫』補助，提供無職榮民、低 收入戶及重大傷病病患免費服務。運用資訊系統，輔助醫護同仁進 行健康促進活動個案管理，遠距血糖照護運作的模式，在衛教人力 緊促，開發利用資源及3C產品的協助，個管師在有限的時間能分 流管理，給病人尤其是弱勢團體及偏遠病患提供即時照護。
透過雲端血糖照護服務強化血糖檢測行動，藉由激發病友自主管 理，觀察各項指標，經照護後無3日內再急診及14日再住院，節 省了醫療成本支出，至107年12月31日遠距雲端血糖積極管理活 動共收案48人,糖化血色素<7% 比率達到52%。；收案前糖化血 色素:8%，收案後糖化血色素: 7.5% (N=48)。
降血脂藥物新知
沈宜靜 醫師 過半糖尿病人合併血脂異常，且罹患心血管疾病的風險和非糖尿病 人比較明顯增加。糖尿病典型的血脂異常特徵: 三酸甘油酯濃度增 加、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-Cholesterol)濃度降低、LDL(LDL-Ch olesterol)顆粒體積較小，密度較高。UKPDS-23 研究的研究顯示低 密度脂蛋白增加是糖尿病罹患心肌梗塞最重要的危險因子，積極的 控制血脂異常及其他危險因子被證明可以減少心血管疾病的風險。
因此詳細評估血脂異常並且介入治療對糖尿病人很重要。所有糖尿 病人者每年至少接受一次血脂的檢查，包括總膽固醇、三酸甘油酯、
高密度脂蛋白膽固醇及LDL。生活型態的介入及藥物對血脂異常均 應被納入治療計畫。過去的研究顯示 (包括糖尿病人為主的研究，
subgroup analysis 及 meta- analysis)，糖尿病人使用statin，
不論是初級及次級預防都可以有效減少心血管事件的發生及死亡率，
且效果和非糖尿病人相似。因此statins 建議被使用在糖尿病人血 脂異常的第一線藥物治療以降低LDL。在考慮文化背景及各地方臨 床醫師的習慣不同，建議在台灣statins的使用以治療目標為導向，
所有糖尿病人LDL建議<100 mg/dl為目標，已罹患心血管疾病，
則建議控制在70 mg/dl 以下。對於statins的選擇，美國心臟學
會及美國糖尿病學會建議statins 為中/強度效果(分別降低
LDL30％-50%與 50%以上)。使用statin，必須定期檢查LDL，
以了解是否達到目標及病人的藥物遵循度。Fibrates:主要用來降低 三酸甘油酯(約20-50％)與提升高密度脂蛋白膽固醇(約10-
20％)，當糖尿病人有三酸甘油酯增高與高密度脂蛋白膽固醇降低，
血糖的控制及飲食的調整應該先進行，當三酸甘油酯>500 mg/dl 時，需要馬上給予Fibrates，以減少急性胰臟炎的風險，對初級終 站（primary outcome)雖然無統計學上的好處，但次分析發現可 以有效減少非致死性的心肌梗塞。高三酸甘油酯是否為心血管疾病 單獨危險因子，目前仍有爭議，曾有研究發現發現台灣第2型糖尿 病人，三酸甘油酯和冠心症在排除其他影響因子後呈現高度相關。
一篇meta- analysis研究也發現在亞太區(Asia-Pacific region)其 中包括台灣，三酸甘油酯甚至比LDL是更好的冠心症預測因子。因 此建議糖尿病人同時合併三酸甘油酯>200 mg/dl 及高密度脂蛋白 膽固醇<40 mg/dl，可以考慮使用Fibrates治療。
住院血糖的智慧管控 沈宜靜醫師
糖尿病患者的高品質住院照護，來自於醫院擁有良好的住院血糖管 理系統以及全院一致性的重視與照護。本院由院長指導內分泌新陳 代謝科及臨床資訊中心以及資訊室專家聯手開發設計全國首創住院 病人血糖照護系統，並成立血糖關懷小組，共同開會擬定住院病人 血糖管控方案，設定血糖管理指標。跨科室同仁們經過密切的溝通 規劃修正與實測，終於在106年開始「住院血糖關懷計畫」，由三 個病房開始試行，每天監測住院病人血糖值，並且由新陳代謝科組 成血糖關懷小組，於每天早上針對前一天血糖持續偏高或發生低血 糖事件的住院病患做出血糖藥物調整建議，藉由手機簡訊等傳遞給 該患者的主責醫師自行決定是否要參考血糖關懷小組所提供的建議 來修改處方。後因試行反應良好，於107年開始擴大施行到全院病 房。藉由全院血糖管理系統性介入與儀表版透明管理，全院住院病 人血糖逐步改善，期待未來繼續進步，以提升血糖照護品質。另外，
所有計畫推動的成功與否，最重要的還是大家的認同與合作，資訊 與智慧化醫療便捷了照護的流程，但文化的塑造與深化，才能讓成 果長久。糖尿病患的照護需要全面不分科別的全面重視。藉由推動
「住院血糖關懷計畫」的成功模式，將來會進一步運用在其他疾病 管理。
高血脂營養照護
陳怡如營養師 2017年，衛生福利部國民健康署與七大醫學會(中華民國血脂及動 脈硬化學會、中華民國心臟學會、臺灣介入性心臟血管醫學會、台 灣腦中風學會、中華民國糖尿病學會、中華民國糖尿病衛教學會、
台灣腎臟醫學)聯合推出「新版血脂治療指引」，下修血中膽固醇控 制標準。
血中膽固醇的控制原則，健康成人男性40歲以上、女性50歲以
上，總膽固醇(total cholesterol)應控制在 240 mg/dL 以下，低 密度膽固醇(LDL-C)要在 160 mg/dL 以下。
• 若合併其他風險因子，則會有相對應的治療目標。
1.「糖尿病」：低密度膽固醇 < 100 mg/dL。
2.「缺血性腦中風或暫時性腦部缺氧」：低密度膽固醇 <
100 mg/dL。
3.「急性冠心症候群＆穩定冠狀動脈疾病」：低密度膽固醇
< 70 mg/dL。
4.「糖尿病+心血管疾病」：低密度膽固醇 < 70 mg/dL。
5.「糖尿病+急性冠心症」：低密度膽固醇 < 55 mg/dL，
可以考慮。
6.「慢性腎臟病 (Stage 3a-5, 腎絲球過濾率 < 60
mL/min/1.73m2)」：低密度膽固醇 > 100 mg/dL時，開 始治療。
7.「家族性高膽固醇血症」：(1)小孩：< 135 mg/dL (2)成 人：< 100 mg/dL (3)有心血管疾病：< 70 mg/dL。
高膽固醇血症之飲食原則 1.維持理想體重
2.控制油脂攝取量，少吃油炸、油煎或油酥的食物，及豬皮、
雞皮、魚皮等
3.炒菜選用不飽合脂肪酸高者（如：橄欖油等）；少用飽合脂 肪酸含量高者（如：豬油、牛油、奶油等）
4.烹調宜多採用清蒸、水煮、涼拌、烤、燒、燉、滷等方式 5.少吃膽固醇含量高的食物，如內臟（腦、肝、腰子等）、蟹 黃、蝦卵、魚卵等。若血膽固醇過高，每週以不超過攝取二~
三個蛋黃為原則。
6.常選用富含纖維質的食物，如：未加工的豆類、蔬菜、水果 及全穀類。
7.儘量少喝酒。
8.適當調整生活型態，如：戒菸、運動，及壓力調適。
高三酸甘油酯血症飲食原則
1.控制油脂攝取量：少吃油炸、油煎、油酥食物。
2.食物烹調多採用低油方式：清蒸、水煮、涼拌、烤、燒、燉、
滷等方式。
3.可多攝取富含ω-3 脂肪酸的魚類，例如：秋刀魚、鮭魚、
日本花鯖魚、鰻魚、白鯧魚、牡犡…等。
4.不宜飲酒。
3D 的健康秘訣
• Do Control：維持健康腰圍、正常血壓及血糖
• Do Healthy Diet：選擇健康飲食
• Do Exercise：保持運動習慣
連續血糖監測臨床應用
楊雅惠糖尿病個管師
血糖儀有一定的局限性，它只能測到患者某個時間點的瞬間血糖 值，不能監測患者在運動、吃飯、睡覺時的血糖水平及3個月抽血 的糖化血色素 (HbA1c) 值，就可以看出糖尿病控制情形嗎？為了 能全面了解患者24小時動態血糖波動，一種不一樣血糖監測設備
——連續血糖監測儀，夜間的不自覺低血糖潛藏的危機及飲食、藥 物對血糖濃度的波動與震盪幅度目前都可以透過連續血糖監測讓糖 尿病照護者及病人看出血糖變化的速度及趨勢，也可作為糖尿病的 教育工具。
連續血糖監測儀 (continuous glucose monitoring system, CGMS可以記錄病人每五分鐘血糖，一天達到288次的血糖記錄，
連續7
天，這些數值可用圖形表示。由團隊判讀後調整原來的糖尿病治療 方
式，對於沒有時間多做自我血糖監測的第 1 型糖尿病病患而言， CGMS
可以幫忙醫療人員調整治療方式。
利用這堂課讓大家認識糖尿病不同科技，及介紹幾位個案更深入 了解連續血糖監測儀背後隱藏的秘密 。
題目:高齡糖尿病個案之周全性評估及照護成效 楊淑惠副護理長
老年人合併多重慢性病，健康問題多且複雜，一個症狀可能並 非單一因素，是由多個原因所造成的;無法用一般診治疾病的方式處 置;因 此， 發展了周全性老年評 估(Comprehensive Geriatric Assessment,簡稱 CGA)，它是一種超越傳統對於疾病的評估，包 含:心智、情感、功能、社會、經濟以及心靈;另，也包含討論未來 疾病惡化時所想要接受的治療方式，CGA融合一般醫學的病史詢問、
理學檢查、社會工作評估、心理鑑定、功能評估以及復健治療，希 望藉由整合多專業而來的評估，能使老年科醫師真正執行全人醫療 照護。其評估內容包含:基本資料、個人史、家系圖、重大疾病、功 能性回顧、迷你認知功能評估、畫時鐘測試CDT、老年憂鬱量表、
譫妄評估、皮膚危險因子評估、巴氏量表(ADL)、工具性日常生活 功能評估(IADL) 步態與平衡評估(TUG, 6M, FR)、迷你營養評估 (MNA)、跌倒問題評估(STRATIFY, Morse fall scale)、疼痛評估、
QD-5D生活品質、藥物評估、多重共病評估等，找出其現存和潛在
的健康問題，藉由團隊介入後，期望能提升糖尿病老年人獨立自主 的自我照顧能力和增進其生活品質。
兒童糖尿病營養
廖瑞華營養師
兒童糖尿病過去常見的是第1型糖尿病，最近因兒童肥胖的 比例增加，兒童第2型糖尿病比例也有增加的趨勢，兒童糖尿病的 營養照顧除一般的糖尿病飲食控制原則外，還要考慮正處於生長發 育期的兒童，給予的營養要使其可正常生長發育。第1型糖尿病，
需採胰島素治療，隨不同年齡及治療方式，而給予不同的餐次分配，
且有時發病年齡較小，所需熱量需隨年齡調整，為配合胰島素治遼，
需有更清楚的碳水化合物計算概念；而兒童第2型糖尿病大部份有 肥胖的問題，除控制碳水化合物的攝取外，還需控制熱量的攝取。
兒童的飲食較成人飲食更多樣化，飲食控制要更能符合個別的需求，
才能遵循，且根據不同的藥物治療方式，給予適合的飲食建議，希 望良好的飲食控制配合藥物及運動達到理想的血糖控制。
2019年糖尿病照護指引 王俊興 醫師
新的糖尿病治療藥物日新月異，例如速效及長效胰島素異構物，
改善了原本短效胰島素作用不夠快而且作用時間過長，以及中長效 胰島素作用時間不夠長而且有作用高峰容易導致低血糖的缺點。同 時胰島素也是歷史最久的降血糖藥物，不但降血糖效果比其他藥物 更好，同時可以改善血糖控制不佳患者的血脂肪。
腸泌素相關的治療如GLP-1異構物及DPP-4抑制劑，是最近幾 年內較新的治療糖尿病藥物。GLP-1具有刺激β細胞分泌胰島素，
以及抑制α細胞分泌升糖素的作用，同時可以抑制胃的排空；正常 人體內的GLP-1很快會被DPP-4分解，因此使用GLP-1異構物或
DPP-4抑制劑可以延長GLP-1的作用時間而得到降血糖的效果。在
臨床試驗中，DPP-4抑制劑少有低血糖的副作用而且不會增加體重，
GLP-1異構物甚至有降低體重的效果。
過去一般認為血糖控制目標應該越接近正常越好，良好的血糖 控制固然可以減少小血管併發症，可是對於大血管併發症的預防卻 沒有足夠的臨床證據。幾個新的大型臨床試驗的結果發表，讓我們 對糖尿病的血糖控制有了新的想法。對於患有心血管疾病等多重併 發症的病人，積極的血糖控制可能增加發生低血糖的危險，因此應 該評估病人情況後給予適當的血糖控制目標，避免發生低血糖。
