主動告知醫療錯誤

自美國醫學研究院IOM 出版「To Error Is Human」(犯錯是人的 天性)，醫療錯誤的問題已廣泛提升了一般大眾的認知。研究學者和 政策制定者已開始聚焦於促進病人安全的重大效應，但醫療本質上的 複雜度及不確定性仍使得醫療錯誤無法被完全消除。當醫療錯誤發生 時，醫病溝通是絕對不可少的，倫理和專業準皆強調醫師有主動告知 醫療錯誤的責任，且近幾年美國更於醫院評鑑中規定醫療機構或醫師 應主動告知不良事件(Mazor et al., 2004)。

一、醫療錯誤之概念

本研究參考多位學者之文獻後，將醫療錯誤及醫療糾紛之相 關概念整理成下圖(圖 2-1)，並整理相關之名詞定義(表 2-1)如下：

圖 2-1 醫療錯誤及醫療糾紛之概念定義圖

即醫療錯誤 Medical error

無法預知的結果

Medical accident

不良事件 Adverse event 處置不當 Malpractice

醫療傷害責任歸屬之爭議 病人投訴 Patient’s complaint

醫療糾紛 Medical dispute 醫療訴訟 Medical lawsuit or litigation

刑事有罪判決 Conviction 及（或）民事賠償責任

Civil compensation

表2-1 醫療傷害及醫療爭議的相關名詞定義

現有文獻定義 整理現有文獻後之定義

Adverse event Adverse event(醫療不良事件)：

傷害事件並非導因於原有的疾

Adverse event(醫療不良事件)：

因為過失或無過失的醫療行為造

Medical error Medical error(醫療錯誤)：

醫療錯誤是指以下兩種狀況：未

Medical error(醫療錯誤)：

醫療提供者由於未善盡注意之責 任，因而未能提供符合現行醫療標準 之服務，導致病人可能受到「依據標 準程序正確執行即可避免發生的特定 傷害」之行為。

表2-1 醫療傷害及醫療爭議的相關名詞定義(續) 與介入，才沒有造成傷害(Gallagher, Studdert, & Levinson, 2007)。

類似不良事件，可能導致意外、

Minor error Minor error (輕微的醫療錯誤)：

有造成傷害，但不是永久性傷害 且不會威脅到生命(Gallagher et al., 2007)。

表2-1 醫療傷害及醫療爭議的相關名詞定義(續)

現有文獻定義 整理現有文獻後之定義

Serious error Serious error(嚴重的醫療錯誤)：

醫療錯誤有造成永久性的傷害或是 有生命威脅的傷害(Gallagher et al., 2007)。

Serious harm(嚴重醫療傷害)：

過失行為帶來的醫療傷害，其傷 害會使病人遭受永久性的傷害(甚至死 亡)或短暫的生命威脅。

Serious error(嚴重的醫療錯誤)：

造成嚴重醫療傷害的醫療錯誤。

錯誤造成永久傷害(甚至死亡)或短暫 的生命威脅。

Negligence Medical negligence(醫療過失)：

醫療行為不符或未達當今一般

Negligence(醫療疏失)：

醫療提供者由於未善盡其責，疏 於諮詢應注意事項而未能提供符合 現行醫療標準之服務，導致病人受到 傷害(楊長興，2006)。

Negligence(疏失)：

醫療提供者由於未善盡注意之責

表2-1 醫療傷害及醫療爭議的相關名詞定義(續)

現有文獻定義 整理現有文獻後之定義

Malpractice Malpractice(處置不當)：

醫療專業人員(尤其是醫師)在醫 療過程中，因為不當或疏失以及因缺 乏充分之專業技能導致對於病人的 傷害或病苦(楊長興，2006)。

Medical malpractice 或 Medical dispute(醫療糾紛)：

在台灣，醫療糾紛又稱為「醫療

Malpractice(處置不當)：

指醫療提供者的醫療行為及照護

免的結果，則是屬於過失行為造成的醫療錯誤，即medical error(醫療 錯誤)。medical error(醫療錯誤)可定義為：醫療提供者由於未善盡注 意之責任，因而未能提供符合現行醫療標準之服務，導致病人可能受 到「依據標準程序正確執行即可避免發生的特定傷害」之行為，依其 對病人造成的傷害程度分為near miss(跡近錯失)、no harm(無傷害)、

minor harm(輕微傷害)、serious harm(嚴重傷害)四大類，其中 near miss(跡近錯失)係指因即時介入而沒有造成醫療傷害的過失行為，no harm(無傷害)係指過失行為雖已發生於病人身上，但是並未造成傷 害、或是傷害極為輕微，連病人都未察覺，指有醫療錯誤但其過失行 為結果沒有對病人造成傷害結果的事件，near miss(跡近錯失)及 no harm(無傷害)是屬於病人未察覺之錯誤。而 minor harm(輕微傷害)係 指醫療錯誤造成傷害但不會永久且不會有生命威脅；serious harm(嚴 重傷害)則指醫療錯誤造成永久傷害(甚至死亡)或短暫的生命威脅。

若依照現有文獻定義及法律責任的界定，「medical error(醫療錯 誤)」並未包含未事先告知病人可預知的結果如併發症、副作用等之 言語上的過失，而「negligence(疏失)」、「malpractice(處置不當)」有 包含未告知風險之言語過失。此外，「negligence(疏失)」、

「malpractice(處置不當)」兩者之差異僅在於「negligence(疏失)」用 於描述一般行業在執行工作的行為上有疏失，「malpractice(處置不 當)」用於描述專業行業(例如：醫師、律師等)在執行業務的行為上有 疏失，未能達到其專業界的標準。在醫療傷害責任歸屬之爭議部分，

病人或家屬會因為醫院或醫師的過失或非過失行為造成的不良事件 不滿而提出「complaint(投訴)」或是當場吵鬧甚至暴力相向，有的病 人可能因為在此階段無法得到醫院或醫師的回應，而進入「medical dispute(醫療糾紛)」之階段，醫療糾紛後病人可能會向有關機關(如縣

市衛生局、健保局、醫改會、消基會或媒體)提出申訴，或直接向檢 查署或法院提出告訴，即提出medical lawsuit or litigation(醫療訴訟)。

法律規定所有醫療訴訟案件均須經正式調解，因此地方調解委員會、

縣市政府或衛生署醫事審議委員會被動介入(未成立醫事審議委員之 縣市由衛生署直接受理調解)。調解若不成立(無論是在訴訟前進行或 在訴訟後進行)，則其糾紛案件始得正式進入司法程序，由法庭審理。

若裁定結果為刑事有罪判決(conviction)或需負民事賠償責任(civil compensation)者，則必定屬於過失行為造成的不良事件。

研究指出，嚴重的不良結果有90%是醫療錯誤造成，其中包含 31%有造成死亡(Wu, Folkman, McPhee, & Lo, 2003)。醫療錯誤問題的 嚴重性導因於醫療文化太過期望「完美」，且認為「認錯」很丟人，

醫師沒有勇氣認錯、管理階層也就很難訂定政策預防或發現錯誤，因 而造成醫療錯誤不斷發生(何曉琪，2000)。

研究結果發現，有很多應該提告的醫療糾紛沒有被提出、而有許 多案件卻只是因為醫病關係的破裂而產生。所以，醫師與病患建立良 好關係是非常重要的。當醫療錯誤發生時，醫師應如何面對呢？有研 究指出幾乎所有病患(98%)都希望醫師承認其錯誤(不論錯誤多麼輕 微)(Witman et al., 1996)。由此可知，醫師開放性且誠懇的溝通才能真 正強化醫病關係(何曉琪，2000)。

二、主動告知之概念

基於倫理(ethical)和實務(practical)的理由，醫師和健康照護機構 (醫院)都應該支持主動告知有造成傷害的醫療錯誤事件。從倫理面來 看，病人需要被主動告知，以便做下一步的治療決定，而醫病關係中，

醫師有說出真相的倫理責任。因此，主動告知可視為知情同意

(informed consent)過程中的一部份(簡單來說，知情同意是促進病人做

決定和自主權)(Levinson & Gallagher, 2007)。何謂知情同意？就法律 層面而言，醫療機構或醫師在為病人進行各項診療措施以前，必須先 予告知並取得病人的同意，在可能的情況下必須告知病人的內容包 括：病人罹患疾病的診斷(或臆斷)及此疾病的本質；病人將要接受的 診療步驟之內容；各種診療步驟可能涉及的風險；目前所期待的結 果；不進行這些步驟可能帶來的結果；是否還有其他的治療或處理方 法(李瑞全、蔡篤堅，2008)。從實務面來看，幾十年前，病人很少被 告知嚴重的診斷(如：癌症)，但自 2007 年起，此類議題已廣泛被討 論，開放性的主動告知逐漸成為本位。研究已指出病人希望在發生有 造成傷害的醫療錯誤事件後，能獲得全面性的主動告知(full

disclosure)，但還是會擔心醫療照護提供者不會實際做到。主動告知 醫療錯誤(包含跡近錯失)，使病人能參與且成為品質促進活動中的一 部分，不僅促進病人結果面的改善，也讓病人有機會提供有關如何預 防未來錯誤再發生的具價值且有展望的看法(Levinson & Gallagher, 2007)。

研究指出，主動告知可促進病人自主權與醫病信任，降低病患換 醫師的可能性，以及增加病患滿意度、信任、正向的情緒反應(Mazor et al., 2004)，且大部分的病人都希望能被全面性的主動告知(Garbutt et al., 2007)。一項英國的調查直接詢問訴訟中的病人與家屬，在發生醫 療錯誤後，醫師若採取哪些行動或許可避免訴訟？其回答包括：解釋 與致歉(39.4%)、矯正錯誤(26.6%)、賠償(18.1%)、發生時作正確處理 (16%)、承認疏失(14.9%)以及懲處(4.3%)等(Vincent et al., 1994)。

有學者認為「致歉」具有治癒的力量，是治癒的必要元素，因為 它可以降低病人的焦慮與悲痛…等，且促進醫病關係，故全面性的主 動告知(full disclosure)應包含「致歉」。而詳細的主動告知內容則有：

說明此醫療錯誤的事實、負責且致歉、承諾找出錯誤發生的原因、解 釋可能衝擊以及接下來如何因應等五個要素(Clinton & Obama, 2006;

Matlow, Stevens, Harrison, & Laxer, 2006)。此外，及時主動告知醫療 錯誤且提供適當的補救措施及預防措施以避免下一次的錯誤；進行資 料的建檔，詳實記載會談的內容；準備好面對主動告知醫療錯誤後將 造成病患及家屬的情緒變化；坦然地接受責任歸屬的同時，也需注意 到必須適切地保護自身的立場；誠懇地致歉並表達自身的關切；主動 或被動地提供第二意見的管道並且確保病患及家屬與醫師有暢通的 溝通管道，都是重要的主動告知醫療錯誤的準則(Hevia & Hobgood, 2003)。

目前許多國家皆已推出不良事件的主動告知準則與成立訓練機 制，以及發展全面性主動告知與病人不用提出訴訟即可獲得適當性的 無錯賠償之機制。根據調查結果發現，在美國密西根州(Michigan)的 某健康照護體系之大學，自 2001 年中開始實施，截至 2005 年中的資 料顯示：每年訴訟支出、訴訟所花平均月數及訴訟案件數皆有明顯的 下降(見圖 2-2)，且依其「每當發生醫療錯誤即給予主動告知及無錯 賠償」系統下，這些因醫療錯誤而受到傷害的病人中，只有 2％會提 起訴訟。其他兩個州在訴訟概況上則有些微改變或是無變化：美國科 羅拉多州(Colorado)最大保險局(COPIC)，其訴訟率不變，在賠償因醫 療錯誤受到傷害的病人時，則花了最少的時間及支出；美國肯塔基州 (Kentucky)的某家退伍軍人醫院之處置不當訴訟亦無增加(Clinton &

Obama, 2006; Levinson & Gallagher, 2007)。

在台灣，已有醫院全院推動主動揭露政策，嚴重案例甚至由院長 親自道歉、主動賠償，結果並未增加醫療糾紛，反而促進醫病和諧、

提昇品質(邱淑媞，2009)。