醫師特質及其所屬醫院醫療糾紛支持機制對醫師主動告知及致歉醫療錯誤意願之影響; The Influences of Physician’s Characteristic and Hospital’s Medical Dispute Supporting System on the Physician’s Willingness to Disclose and Apologize for Medical Errors

全文

(1)中國醫藥大學醫務管理學研究所碩士論文編號：IHAS-434. 醫師特質及其所屬醫院醫療糾紛支持機制對醫師主動告知及致歉醫療錯誤意願之影響 The Influences of Physician’s Characteristic and Hospital’s Medical Dispute Supporting System on the Physician’s Willingness to Disclose and Apologize for Medical Errors. 指導教授：戴. 志. 展. 副教授. 研究生：劉. 佩. 瑜. 撰. 中華民國九十八年七月.

(2) 摘. 要. 研究目的：國內醫界雖致力實行知情同意(informed consent)，但對於進一步醫療不良事故的處理，仍缺乏清楚共識。外國推行醫師「主動告知醫療錯誤(disclosure medical error)」的經驗發現可明顯降低病人興訟並改善醫病關係，然而醫師行為會受到內外部環境所影響，醫師是否能接受此項政策，仍深具挑戰，因此本研究目的為了解國內醫院醫療糾紛支持機制現況及醫師主動告知及致歉醫療錯誤的經驗與意願，並分析其影響因素。研究方法：本研究以國內六家不同權屬與層級醫院之醫師為研究對象，按醫師數規模之比例抽樣發放自編結構式自填問卷，並應用邏輯斯迴歸分析影響醫師告知及致歉之因素。共計發放 510 份問卷，回收 457 份有效問卷，有效回收率為 90%。研究結果：87%醫師曾發生醫療錯誤，79%曾告知；26%表示告知對醫病關係有造成負面衝擊，89%有告知及致歉錯誤之意願。「內科體系」、「平均每日直接照護住院病患時間較長」、「平均每週從事高風險醫療行為時間較短」、「曾告知錯誤」、「曾致歉錯誤」、「表示告知錯誤對醫病關係無造成負面衝擊經驗」之醫師，其告知及致歉意願較高。而所屬醫院有無提供醫療糾紛支持，則無顯著差異。影響其告知及致歉意願之重要預測變項為「科別」、「平均每週從事高風險醫療行為時間」、「曾經致歉之經驗」、「告知對醫病關係的衝擊經驗」。結論與建議：建議醫院從教育訓練著手，藉由醫學倫理委員會中種子教師的培訓機制，進行有關告知錯誤之相關教育訓練，以及設立專科委員會促進文化改革並營造可以討論醫療錯誤的醫療環境，以提昇醫師告知及致歉之意願。關鍵字：醫療錯誤、主動告知、醫病關係、醫院醫療糾紛支持機制 i.

(3) Abstract Research Purpose: Nowadays, the physician-patient relationship has been changed. How to protect the rights of patient as well as that of physician turns to be a significant topic. Although “informed consent” has been devoted to implement in healthcare society, for those unpleasant adverse evens or medical errors happened from healthcare delivery, we are still lacking any clear consensus in facing that, in additional to establishing a patient safety reporting system in hospital for prevention. Some other countries have introduced a new policy for this issue – disclosure of medical error and found that disclosure of medical error has positive impact on physician-patient relationship and can decrease the medical lawsuit. However, the behavior of physician would be affected by both the internal and external environment, whether the policy is suitable or not in our country is still challengeable. The study aims to realize, in different dispute supporting system, physicians’ experience and willingness regarding disclosing medical error to their patients, and analyze the possible factors that may influence physician’s willingness to disclose. Research Method: The study population is the physicians in six hospitals, including 1 non-public medical center, 1 public medical center, 1 non-public regional hospital, 1 public regional hospital, 1 non-public local hospital and 1 public local hospital. Self-administered questionnaire will be delivered by probability proportionate to physician size of the individual hospital. Factors may influence their disclosure are evaluated by logistic regression analysis. Total 510 copies of the questionnaire were delivered to the subjects. 457 valid questionnaires were received (90% response rate). Research Results: Of the physicians, 87% had experienced medical ii.

(4) error, 79% had disclosed error to patient, and 26% expressed that disclosure had have negative impact on physician-patient relationship. 89% express that they would disclose and apologize to patients about medical error what caused by themselves. Physicians who were an internist, spending longer time in caring hospitalized patient, spending shorter time in high-risk medical practice, ever disclosing, ever apologizing, and having no negative impact on physician-patient relationship after disclosure, were independently associated with higher willingness for disclosing and apologizing for medical errors. The willingness of physician’s disclosing medical errors was not different across hospitals. Overall, specialty, time in high-risk medical practice, apology experience, disclosure experience about the impact of disclosure on physician-patient relationship, are the important predictors of the willingness to disclose medical error and apologize to patient. Conclusion and Suggestion: Educating and training were suggested, by cultivating and training physician through medical ethics committee, improving the culture transformation by constituting a specialty committee, and building a medical environment that can discuss medical error freely, in order to enhance the positive willingness of physician toward disclosure medical error and apology, and aiming in a win-win healthcare environment. Key words: Medical Error, Disclosure, Hospital’ s Medical Dispute Supporting System. iii.

(5) 誌. 謝. 終於完成論文，在研究所就讀期間，首要感謝指導教授戴志展老師。在因緣際會下，成為戴老師的工讀生甚至研究生，讓我有機會能實際參與到一個研究計畫執行的所有流程，實在是覺得很幸運。非常感謝戴老師的指導，就算工作繁忙、刀開不完，仍會定時抽空與我們討論論文，碰到任何困難，都能及時協助我們突破難關，讓我在最後兩年的學生生涯中獲益良多。不管是在申請計畫或是討論論文時的思辯、論文問卷的發放、臨床醫療實務經驗的分享、參加醫務管理學會活動、研討會發表，亦或是平常閒聊的八卦，以及嗑「領結捲」、與導生一起吃麻辣火鍋，到大甲作奶油酥餅吃海鮮…等，每個經歷都是美好的回憶，真的很謝謝您。再者感謝口試委員王拔群老師與龍紀萱老師，感謝您給予學生指導及建議，讓我能補足論文內容中較為缺乏的臨床知識以及未考量的部份。此外，也要特別感謝在問卷上給予意見的專家與協助問卷發放的陳信水學長及王志誠學長，以及協助統計方法解惑的王拔群老師、廖世傑老師及梁文敏老師，使得論文可以順利進行。另外特別感謝系上婉菁學姐及師秀、佳津、仙ㄟ(雅茹)、風紀股長(昱凱)、楊爸爸(宗盛)、莎莎(家慧)、嘉隆、陳董(伯任)、琳詠、維容、秀盈、孟君、儀靜、國禎等班上同學的陪伴與共患難，不管是迎新、送舊、打漆彈、班聚、拍照…開心的時候，或是辦活動、作評鑑時受到挫折及委屈的時候，都能並肩作戰以及傾聽我的心聲，尤其是師秀，在人生的三個必修科目上，都能給予我支持以及寶貴的意見，不管是快樂的分享或是難過及受委屈時的安慰，真的很高興能夠認識你們，非常感謝你們平日的照顧及陪伴。更特別謝謝戴志展老師及黃光華老師，讓我能在研究所畢業後即順利進入職場工作。 iv.

(6) 最後，要感謝父母親、祖父母、家禎姑姑、哥哥哲甫及妹妹宛瑜，以及男友根誌，謝謝您們的支持、關懷及包容，讓我能專心的在學業上求進步，你們就是我永遠的前進動力，未來的我定會努力實踐人生，以回報你們長久以來不斷的付出及支持。時光飛逝，人生已經走到了第 24 個年頭，如今終於能順利完成學業，要感謝的人太多太多，在此獻上誠摯的祝福，希望大家都能健康快樂，樂活人生。劉佩瑜謹於中國民國九十八年七月. v.

(7) 目摘. 錄. 要 .........................................................................................................i. Abstract..................................................................................................... ii 誌. 謝 ......................................................................................................iv. 目. 錄 .......................................................................................................vi. 表目錄.................................................................................................... viii 圖目錄........................................................................................................x 第一章緒論.............................................................................................1 第一節研究背景與動機 ...........................................................................1 第二節研究目的 ..........................................................................................4 第二章文獻探討 ....................................................................................5 第一節醫療糾紛之定義與現況 ............................................................5 第二節醫療糾紛處理與支持機制 .....................................................11 第三節主動告知醫療錯誤 ....................................................................15 第四節影響主動告知醫療錯誤的因素 ................................................29 第五節小結 ....................................................................................................31 第三章研究設計與方法 .....................................................................33 第一節研究架構 ........................................................................................33 第二節研究對象 ........................................................................................35 第三節研究工具 ........................................................................................36 第四節測量方法 ........................................................................................39 第五節分析方法 ........................................................................................41 第四章結果 ............................................................................................42 第一節描述性統計分析 ............................................................................42 第二節雙變項分析 ......................................................................................52 vi.

(8) 第三節多變項分析 ......................................................................................71 第五章討論 ............................................................................................79 第一節醫師特質及其所屬醫院醫療糾紛支持機制 .........................79 第二節醫師主動告知及致歉醫療錯誤之意願 ..................................83 第三節醫師特質及其所屬醫院特質及醫療糾紛支持機制對醫師主動告知及致歉醫療錯誤意願之影響 ...................................84 第六章結論 ............................................................................................88 第一節結論 ....................................................................................................88 第二節建議 ....................................................................................................92 第三節研究限制 ..........................................................................................94 參考文獻 ..................................................................................................95 附錄問卷 ..............................................................................................102. vii.

(9) 表目錄表 2-1 醫療傷害及醫療爭議的相關名詞定義 ..........................................17 表 3-1 研究對象之問卷抽樣比例 .................................................................35 表 3-2 研究變項之操作型定義 ......................................................................39 表 4-1 回收樣本基本資料 ...............................................................................42 表 4-2 醫師基本特性(N=457) .........................................................................45 表 4-3 醫師主動告知醫療錯誤之相關經驗(N=457) ...............................47 表 4-4 醫師所屬醫院特質及醫療糾紛支持機制(N=457) .....................50 表 4-5 醫師主動告知及致歉醫療錯誤之意願(N=457) ..........................51 表 4-6 醫師特質在醫院權屬間之差異分析 ...............................................54 表 4-7 醫師特質在醫院層級間之差異分析 ...............................................56 表 4-8 醫師特質在科別間之差異分析 ........................................................58 表 4-9 醫師特質在職等間之差異分析 ........................................................60 表 4-10 醫師基本特性與醫師主動告知及致歉醫療錯誤意願之邏輯斯迴歸分析 .................................................................................................66 表 4-11 醫師主動告知醫療錯誤的相關經驗與醫師主動告知及致歉醫療錯誤意願之邏輯斯迴歸分析 .......................................................67 表 4-12 醫師特質與醫師主動告知及致歉醫療錯誤意願之邏輯斯迴歸分析 ..........................................................................................................68 表 4-13 醫師所屬醫院醫療糾紛支持機制與醫師主動告知及致歉醫療錯誤意願之邏輯斯迴歸分析............................................................70 表 4-14 醫師主動告知輕微醫療錯誤意願影響因素之逐步邏輯斯迴歸分析 ..........................................................................................................72 表 4-15 醫師主動告知嚴重醫療錯誤意願影響因素之逐步邏輯斯迴歸分析 ..........................................................................................................73 viii.

(10) 表 4-16 醫師主動致歉輕微醫療錯誤意願影響因素之逐步邏輯斯迴歸分析 ..........................................................................................................75 表 4-17 醫師主動致歉嚴重醫療錯誤意願影響因素之逐步邏輯斯迴歸分析 ..........................................................................................................76 表 4-18 邏輯斯迴歸分析結果之顯著變項整理表 .....................................78. ix.

(11) 圖目錄圖 2-1 醫療錯誤及醫療糾紛之概念定義圖 ...............................................16 圖 2-2 國外實施主動告知政策之成效 ........................................................25 圖 3-1 研究架構 ..................................................................................................34. x.

(12) 第一章緒論第一節研究背景與動機隨著民眾教育、生活水準、及權利意識的提高，醫病關係已由傳統以醫師是從的不平等觀念漸漸有了改變。當民眾在接受醫療照護時，對醫療品質的重視與期待越來越高，若醫療機構與醫療人員沒有提供滿足病患的醫療服務，必會使得醫療糾紛的發生增加(江怡如， 2001)。從衛生署醫事審議委員會自民國 76 年 4 月至 89 年 12 月受理委託鑑定案件的數量來看，醫療糾紛或醫療疏失的案例有日益增多的趨勢，從 76 年的 147 件，84 年及 85 年的 198 及 238 件，88 年及 89 年的 332 及 383 件，93 年 434 件，95 年 471 件，顯示國內醫療糾紛有快速成長的現象(楊哲彥，2004)。國內曾有研究調查南部某醫學中心於 1991 年至 2006 年所發生共計 41 件的醫療糾紛訴訟案件的資料顯示，醫院醫療糾紛訴訟案有持續上升之趨勢(陳麗琴，2006)。醫療糾紛的快速成長，於今尤烈，探究其原因有：醫療需求的不斷增加、民眾不切實際的醫療預後期待、醫療技術的進步、醫療服務企業化的經營趨勢、社會型態的變遷、病人權益意識的高漲、醫院處理糾紛的逃避態度、及醫病關係的改變(姚嘉昌，2001；陳忠五，2004；陳春山，1984)。引起醫療訴訟之原因，據陳麗琴(2006)研究結果顯示，醫療糾紛訴訟案主要發生於內科系及外科系，訴訟案案家提告原因是以不滿醫療過程或結果最多(85.4%)，其次為溝通不良(31.7%)，服務態度不佳 (7.3%)；訴訟發生原因則是以對醫療過程或結果不滿意(佔 68.3%)、治療相關(佔 17.1%)及態度問題(佔 17.1%)為主。盧昭文(2000)研究結果則顯示醫師認為醫療糾紛發生的主要因素為：醫師的處置不當加上 1.

(13) 醫師的態度或溝通問題引發病家不滿；病人對治療結果的不滿意；醫療上的不確定性。而醫療糾紛訴訟結果與病人出院結果、醫病雙方之溝通不良和醫療過失及未落實醫療糾紛處理模式有顯著相關(陳麗琴，2006)。針對醫療糾紛事件之因應，目前國內在知情同意(informed consent)已實踐良好，但在處理不良事件上尚無遵循依據及清楚共識 (邱淑媞，2007)；外國則推行主動告知(disclosure)政策因應之。然而，全面性的主動告知(full disclosure)政策是否會造成更多訴訟興起？美國 Lexington 榮民醫學中心與密西根大學醫療體系的實際經驗都發現：全面推動主動告知政策後，不僅可有效降低訴訟支出及比率、有助於改善醫病關係與增進彼此信任，且將成為影響醫病雙方關係的重要因素(Clinton & Obama, 2006; Fischer et al., 2006)。目前許多國家皆明訂醫師有主動告知醫療錯誤之倫理義務，美國更列入醫院評鑑基準中(邱淑媞，2007)。幾乎所有病患(98%)都希望醫師在發生醫療錯誤後承認錯誤及致歉(即使是沒有造成任何危險的傷害) (Witman, Park, & Hardin, 1996)。但醫師擔心致歉可能引起訴訟(Gallagher, Waterman, Ebers, Fraser, & Levinson, 2003; Straumanis, 2007)。根據國外研究指出，在主動告知的過程中或是主動告知後，用即時的方法以及好的溝通技巧，病人以及他們的家屬至少較不會試圖採取法律行動(Straumanis, 2007)。研究指出，若發生中度醫療錯誤(moderate medical errors)，病患未被告知醫師有錯(或者病患由其他管道發現錯誤)，則病患會傾向對醫師提出告訴，並達統計上之顯著；而發生嚴重醫療錯誤(serious medical errors)之情形亦同(Witman et al., 1996)。雖然當臨床上面對的. 2.

(14) 是病人或家屬尚不知情的情況，但主動告知是否可能造成因知情反而引發額外的訴訟風險？主動告知醫療錯誤所減少的訴訟會不會高於額外所引發的訴訟風險？這些問題皆無法從假設性的研究中獲知真相(邱淑媞，2007)。回顧國外以病人、家屬或民眾為對象所作的調查或研究，亦未發現有證據顯示主動告知醫療錯誤會增加醫療糾紛或訴訟，相反的，在大多數的假設狀況下，有被主動告知時，病人想要訴諸法律的比率會比由病人或家屬自行發現醫療錯誤者來的低，而且病人信賴度、病人情緒、醫病關係與醫院形象所受到的傷害也會比較小 (Cleopas et al., 2006; Mazor et al., 2006; Mazor et al., 2004; Witman et al., 1996)；採取法律行動的病人或家屬亦認為，醫師若能在發生醫療錯誤後採取某些補救措施，許多訴訟應是可以避免的(Vincent, Young, & Phillips, 1994)。在台灣當前的醫療生態及醫院總額預算制度的實施，已造成醫院的營運壓力大增，如今高能見度的醫療傷害事件又引發醫療責任風險的日漸增加，如此對醫院財務的直接衝擊，使醫院經營管理者面臨嚴苛的考驗，而針對層出不窮的醫療糾紛案件，發展出一套有效的因應策略，是當今醫務管理者刻不容緩的議題。國外已有部分地區開始推行主動告知醫療錯誤的政策，實施後發現有不錯的成效：不僅可降低病患提訟機率，亦可促進良好的醫病關係。相較於國外，國內醫療制度屬於封閉型態，而醫師行為又會受到醫療環境的影響，國內是否適合推動主動告知醫療錯誤政策，相關學術研究仍尚付闕如，因此本研究欲探討國內醫師對於醫療錯誤處理的經驗及意願之概況，並分析其影響因素，以提供未來相關政策之參考。. 3.

(15) 第二節研究目的一、調查目前醫院醫療糾紛支持機制的現況，醫師發生醫療錯誤及醫療糾紛的相關經驗，以及未來醫師如面對個人所造成的醫療錯誤時，主動告知及致歉的意願。二、分析醫師特質對醫師主動告知醫療錯誤及致歉之意願的影響。三、分析醫師所屬醫院特質及醫療糾紛支持機制對醫師主動告知醫療錯誤及致歉之意願的影響。. 4.

(16) 第二章文獻探討本章共分為五節，第一節介紹醫療糾紛事件之定義與現況，第二節介紹醫院對於醫療糾紛的處理與支持機制，第三節則說明主動告知醫療錯誤的定義與重要性，第四節則探討影響醫師主動告知醫療錯誤的因素，最後作一文獻小結。. 第一節醫療糾紛之定義與現況一、醫療糾紛之定義針對醫療糾紛之定義，楊哲彥 (2004) 認為醫療糾紛 (medical dispute)係指醫師與病人或家屬之間，在醫療過程中，因醫療傷害所生之責任歸屬之爭執。曾惠明(2005)認為醫療糾紛係指醫病之間的一切爭執，就內容而言，可進一步分為三類：費用的爭執、醫德的爭執、及醫療傷害責任歸屬爭執。財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會(以下簡稱醫策會) (2008)則指出，醫療糾紛(medical dispute)又稱為「醫療爭議」或「醫療紛爭」，醫療糾紛不完全等於醫療疏失，醫療糾紛指的是病人或其家屬認為遭受醫療傷害，並追究醫療專業人員或院方應擔負傷害與賠償責任所引發的爭議事件。換言之，可將醫療糾紛定義為：醫師或其他醫事人員為病患施行相關醫療行為時，因病患或其家屬對醫療之過程或結果不滿意，與醫師或其他醫事人員間發生醫療傷害的歸責問題。此外，醫療糾紛不一定皆循法律途徑解決，訴諸法律途徑解決的醫療糾紛，稱為「醫療糾紛訴訟」或「醫療訴訟」(medical lawsuit)。二、醫療糾紛之現況根據預估，台灣每年約有三百件進行法律訴訟，亦即平均每天有一件醫療訴訟(曾惠明，2005)。醫療糾紛對醫病雙方都是不利的，對病家而言，醫療疏失或傷害既已造成，在身體上或心理上即有短暫 5.

(17) 的、長期的、甚至永久性的損傷；而對醫療人員而言，金錢及時間的損失或許是暫時的、可調適的，但精神上的困擾卻永遠揮之不去。而醫療糾紛所花的成本，根據調查，台灣地區在民國八十年共發生 2781 件醫療爭議事件(陳榮基，1993)，醫師補償病人醫療傷害的支出約為 2.7 億元，處理成本約為 3.7 億元，更因防禦性醫療行為，增加約 175 億元的巨額社會成本(劉斐文、邱清華、楊銘欽，1997)。另有研究顯示，在西醫醫師方面約有 35.9 %會造成 1 至 7 天的時間成本損失，間接損失成本 1-10 萬元者佔 23.7 %，10-50 萬元者佔 18.3 %，未有損失者佔 15.8 %(楊哲彥、楊秀儀，2004)。醫療糾紛一旦發生，其所招致的損失，常是無法估計的，因為其所引起連串之反應，會造成無可彌補之損失，更會使得醫病雙方不信任、影響醫師選擇執業科別，避免醫療糾紛風險較高的科別(劉斐文等人，1997；盧昭文，2000)。然而，若以 1988 年為例，臺灣地區急性一般病床住院人次共有 2,251,889 人次，以國外經驗預估台灣一年住院病人可能發生的醫療傷害機率約為 2.9%至 3.7%，約在 7 萬至 8 萬件左右，其中因為過失行為造成的約佔 27.8%，非過失行為造成的約佔 72.2%，因此台灣每年約有 2 萬件的醫療傷害是過失行為造成，其中的 4 千至 6 千件會變成醫療糾紛，而約有 300 件會成為訴訟案件，而醫院所面臨到的潛在醫療糾紛風險是目前浮出檯面的 16 倍之多(楊秀儀，2002、2003)。據資料顯示，有 44%的西醫師在其執業生涯中曾遭遇過醫療糾紛 (楊哲彥，2004)，其中醫療糾紛經驗以外科最高，司法訴訟之經驗則以婦產科最高(盧昭文，2000)。在台灣的醫療糾紛處理方式大多以病人撤回或放棄及自行私下談判和解為主，少部分則尋求仲介機構或人士調解，及司法途徑解決。醫療糾紛事件大約有 40 至 50%的案例被. 6.

(18) 撤回或放棄，40 至 42%自行和解或經第三者調解，有 5 至 20%則會進入真正的司法訴訟程序(陳榮基，1993；楊秀儀，2002、2003；楊哲彥、楊秀儀，2003；蘇盈貴，2001)。三、國際間相關實證研究結果現代醫學日新月異，卻也帶來了因醫學而造成的問題，1955 年 Barr 提出人類必須為現代醫學付出相對代價，因為在醫療診斷或治療過程中，潛在著部分風險，讓病人因此而受傷；因醫療程序所得到的疾病或傷害正是現代醫療中對醫療品質最重要的潛在威脅 (Barr, 1955)。社會大眾與醫療提供者長久以來對醫療傷害存在著許多迷思，普遍都忽略了它的嚴重性與重要性，Schimmel 在 1964 年針對此問題以前瞻式研究方式(prospective study)對住院病人所發生之併發症種類及頻率進行研究，研究中定義「醫療傷害(medical harm)」為「住院期間因醫療照護等診斷及治療程序所造成的不良結果 (untoward consequences)」，從 1960 年 8 月 1 日至 1961 年 3 月 31 日的八個月當中，共有 1,014 病人住院 1,252 人次，其中將近 20%病人遭受到醫原性疾病或傷害事件，並有半數以上的病人因此延長住院日或是在出院時仍無法完全痊癒，這些醫原疾病或傷害中，有 20%是嚴重性的 (serious)或是致命性的(lethal)的傷害(Schimmel, 1964)。 1970 年代中旬，美國加州醫院協會及醫師公會為了評估醫療無過失責任保險是否能取代醫療過失訴訟，特別資助 Don Harper Mills 進行一項針對加州 23 家醫院分析其醫療傷害原因的研究計畫 (Medical Insurance Feasibility Study)，在抽樣的 20,000 多份病歷中，有 4.7% (1 in 21)是屬於「潛在的賠償案件」(potentially compensable events)，亦即有 4.65%的住院病人因接受診斷或治療受到傷害(依照無. 7.

(19) 過失責任原則，這些都是保險需要理賠的對象)，其中的 17%案件(1 in 6 injuries)被認為是醫療過失(medical negligence)所導致，也就是說有 0.79%(1 in 125)的住院病人會因為醫療過失而遭受到醫療不良事件 (negligent adverse event)。該研究預估 1974 年全加州地區一年內至少有 140,000 位病人因接受醫療服務而導致傷病，其中的十分之一(約 14,000 人)更因此而死亡；該研究的結論是：大約有六分之一的醫原傷害是導因於醫療處置不當(malpractice)，而且高達百分之八十的嚴重性醫原傷害都是由醫療處置不當所引起(Baker, 2005)。賓州大學華頓商學院教授 Patricia Danzon 以上述研究結果進行深入分析，她發現只有非常少數因醫療服務而致傷病的病人藉由訴訟獲得賠償，比率大約是七十五分之一至一百分之一之間，也就是說，潛在的醫療訴訟賠償案例風險至少有七十五倍至一百倍 (Danzon, 1985)，Danzon 的分析發現：「4.6%的住院病人會遭受到醫原傷病， 17%的醫原傷病是由醫療過失所造成，而因醫療過失所造成的不良事件(adverse event)」大約是訴訟(claims)案件的十倍，這些訴訟案件中有 40%最後必須賠償」，也就是說，有 4%的因醫療過失導致之醫原傷害事件最後被判決需要賠償(Baker, 2005; Danzon, 1991)。 1986 年由哈佛大學 Weiler 等人依據 1970 年代加州研究與 Danzon 的分析模式在紐約州進行類似研究，研究團隊選擇以 1984 年全紐約州 51 家醫院為研究對象，抽樣出 31,429 筆病歷，研究發現有 3.7% 的住院病人曾遭受到醫原傷病，其中大於四分之一(27.6%)的醫原傷病是由醫療過失所引起(Harvard Medical Practice Study, 1990)，而只有八分之一因過失導致之醫原傷病會被提起訴訟。以此推算 1984 年全美國約有超過 150,000 人遭遇到致命性的醫原傷病 (iatrogenic fatalities)，其中一半以上都是肇因於醫療過失(Baker, 2005)。. 8.

(20) 1992 年哈佛研究團隊再針對猶他州與科羅拉多州進行類似的研究，結果發現這兩州的醫原傷病比率雖然只有 3%(比 1974 年加州的 5%及 1984 年紐約州的 4%都偏低)，但因為這兩州的因醫療過失導致之醫原傷病的比率偏高，所以最後的結果都相似，也就是：醫療過失會造成 1%左右的住院病人因醫療服務而遭受到傷病(Thomas et al., 2000)。繼哈佛團隊的紐約州研究之後，澳洲政府也在該國內仿效進行類似的研究計畫，研究結果發現有六分之一的澳洲住院病人曾經遭受到醫原傷病，其中的一半都是可以避免的(preventable)，由於該研究在名詞定義上與先前幾個研究不同，使得澳洲住院病人的醫原傷病的風險是紐約州的四倍，而因醫療過失所導致的醫原傷病事件是紐約州的一倍(Wilson et al., 1995)。 1990 年芝加哥地區進行一項醫院觀察研究(Hospital Observation Study)，這項研究結果相當令人震驚：有將近一半的住院病人在住院期間曾經經遇過醫療錯誤事件(mistakes)，其中 20%的病人因此而受到嚴重的醫療傷害 (Schimmel, 1964; Steel, Gartman, Crescenzi, & Anderson, 1981)。上述研究結果雖然在醫療傷害風險的呈現上不盡相同，但卻都有一項共同發現，那就是因為醫療處置不當所導致的訴訟案件 (malpractice lawsuit)只是所有醫療處置不當事件的冰山一角，1970 年的加州研究發現醫療處置不當的訴訟案件是所有醫療過失導致嚴重醫療傷害案件的十分之一，1980 年紐約州的研究結果是七分之一，而 1990 年猶他州與科羅拉多州的研究結果是六分之一(Localio et al., 1991; Studdert et al., 2000)；而芝加哥地區的研究發現一個現象：因為醫療過失遭受到醫療傷害的病人只有 4%會提起醫療訴訟(Baker,. 9.

(21) 2005)。由上述國外實證研究結果來看，現代醫療存在著高度風險，外顯於醫療糾紛與醫療訴訟的案件只是醫原傷病的一小部分，這其中大部分是由醫療過失(醫療錯誤)所造成，社會大眾與醫療提供者共同正視醫療傷害的嚴重性與重要性，並採取積極防範措施，才能確保現代醫療服務的安全性進而增進醫療品質。. 10.

(22) 第二節醫療糾紛處理與支持機制一、醫院醫療糾紛處理機制文獻指出，醫療爭議處理機制係指針對醫療爭議案件所設計的方案、活動及流程等(張修維，1999)。有關醫療糾紛的處理機制，侯宜伶(2000)「台灣醫學中心級醫院醫療糾紛風險管理之實證研究」以開放性問卷輔以質性研究的方法，訪談衛生署評鑑為醫學中心以及準醫學中心之 13 家醫院，探討醫學中心級醫院對醫療糾紛的處理現況以瞭解其醫療糾紛風險的管理模式。調查結果發現：雖然受訪 13 家醫學中心投保商業性醫療糾紛責任保險者只有 1 家，但是醫學中心都有注意到醫療糾紛風險的產生。在解決醫療糾紛財務問題上，醫學中心大都採用自己保險或自留風險的方式，處理醫療糾紛時，大多沒有專職人員負責，而國內商業保險公司服務無法滿足醫院的需求且沒有具備比醫學中心更豐富的醫療糾紛處理能力。此外，公立醫院與財團法人醫院處理方式略有不同，但受訪者均認為醫療糾紛的處理曠日費時。張之蘋(2006)向某保險公司蒐集 2001 年至 2006 年 1 月間已理賠之醫療糾紛案件，並訪談二名醫療機構資深糾紛處理者，以探討某保險公司醫療糾紛已理賠案例之概況與醫療糾紛處理者在處理過程中的思考模式，以及醫療糾紛處理者在自認為有無過失下採取之醫療糾紛處理方式。其結果指出，地區醫院與診所較少聘專人處理醫療糾紛、有專人處理醫療糾紛所付出之補償金額比無專人處理醫療糾紛低。補償金額和有無過失行為、是否有專人處理、和解途徑、病人性別、年齡、疾病嚴重度、傷害程度、醫療糾紛傷害原因、醫療機構層級(診所賠償較高)、是否有特殊第三者介入以及醫療機構壓力耐受性有關，與病人是否死亡無關。而醫療糾紛處理者在自認為有過失下採 11.

(23) 取之醫療糾紛處理方式之重點為：誠懇承認錯誤，表示願意負責與合作的態度。將錯誤歸因於非人為因素或轉移醫師的錯誤，獲得病家諒解，並耐心談判。二、醫院醫療糾紛支持機制醫療錯誤事件一旦發生，極可能會引起醫療糾紛，針對醫療糾紛之因應，學者認為醫院除了提供主動告知醫療錯誤之政策因應外，亦針對醫院應該提供的醫療糾紛支持機制提出以下建議，內容大致分為情緒支持、保險及賠償金額負擔、教育訓練、處理醫療爭議之專責機構的設置等四大類詳述如下： 1.情緒支持文獻指出，機構的支持以及由資深領導者負責，對主動告知是必要的，醫院應發展員工訓練課程且提供 24 小時皆可指導員工主動告知之服務(Levinson & Gallagher, 2007)。發生醫療錯誤時病患、家屬及醫師的情緒都應該受到照顧與關心(Hobgood, Hevia, Tamayo-Sarver, Weiner, & Riviello, 2005)。對於醫師來說，在精神上及信仰上相信「原諒」也是他們願意主動告知錯誤的理由之一。因此醫師願意主動告知錯誤以尋求諒解並且得到心靈負擔的解除(Kaldjian et al., 2007)。但若是醫師面對情緒上的問題無法得到適當的協助，則有可能會影響醫師們提供安全的醫療服務，並且可能會減弱醫師們對專業的熱情(Fein et al., 2007)。由此我們可以了解到在面對醫療錯誤時不僅是病患的情緒受到影響，醫師的情緒亦需要被重視。對於醫師而言，主動告知醫療錯誤有助於加強與病人的關係，可能進一步地降低進入醫療訴訟的程序並且預防自身或是其他醫療人員於之後犯下相同的錯誤。然而主動告知醫療錯誤卻有可能造成醫師心理上極大的壓力，也有可能會在從業的紀錄上留下痕跡或是進一步. 12.

(24) 地需要接受工作之醫療機構業績表現的重新評估。因此，在許多新的醫療錯誤告知準則裡強調，在主動告知醫療錯誤前，醫師及醫學生向病人安全機構及風險評估機構尋求協助是很重要的(Hevia & Hobgood, 2003; White et al., 2008)。 2.保險及賠償金額負擔當醫事人員從事醫療行為並造成病患的權益侵害構成侵權行為時，病家為爭取其最高利益，除向醫事人員求償外，亦會追究醫療機構的連帶責任。研究發現，有關和解款項之負擔比例，醫療機構的作法各不相同，有的機構已建立制度，即依過失責任的有無，醫療機構設有負擔比例的原則可供依循，並有內部專責的任務功能編組研討有無過失責任，如「醫療糾紛鑑定委員會」等；亦有不少的醫院和解款項之負擔比例視案情而定，即由院長依據案情內容斟酌、決定和解金額的多寡與負擔比例。然而，不論是由機構內的專責單位或院長，依據過失責任或案情來決定和解款項償付比例，其決定是否能令醫事人員全然信服，值得令人省思。因此，亦有人認為醫療爭議應交付第三機構介入仲裁，方能獲致適當的調處與平衡點(張修維，1999）。至於和解款項之財源，大多來自醫院和醫事人員，有的醫療機構會為醫事人員成立基金，類似保險共同分擔風險，甚至亦有商業保險涉入醫療服務業，猶如美國的醫療商業保險，不僅可提供法務服務，也可透過保險給付支應和解款項，減輕醫院和醫事人員的風險，促進和解的成立，減少訴訟的機會。過去數年內，美國醫師的過失醫療保險隨著科別的不同而有所改變，風險較高的科別如婦產科、急診醫學科、一般外科、外科次專科及放射線科的醫師，其投保金額急遽地增加(Mello, Studdert, & Brennan, 2003)。. 13.

(25) 3.教育訓練研究指出，醫療糾紛之發生與醫療品質呈現很高的相關。而與醫療糾紛發生相關之醫療品質類型以「醫師素質、專業訓練相關」、「結果與病患或家屬期望不符」、「併發症、合併症的發生相關」、「與病患或其家屬溝通不足或不良相關」四者比率最高，顯示醫師對自身專業能力的充實、與病患有良好的互動，皆是避免醫療糾紛發生的有效預防之道(江怡如，2001)。在醫學教育上，資深醫師對醫學生及資淺醫師分享主動告知醫療錯誤的正面及負面例子都將有助於加強醫療服務的透明化(White et al., 2008)。事實上，與臨床經驗較豐富的醫師或是同事分享醫療錯誤與主動告知的經驗將有助於提升病人安全議題被重視(Fein et al., 2007)。 4.處理醫療爭議之專責機構的設置許多研究者皆認為醫療機構對於醫療爭議(醫療糾紛)的處理，不應抱持「息事寧人」的心態，而是應該建立一套制度化的醫療爭議(醫療糾紛)之處理機制，合理且適當的調處醫療爭議，以保障機構、當事人與病家的權益。並且設置專責機構進行院內風險管理及訂定危機管理計畫進行危機管理，避免面對醫療爭議案件時，形成多頭馬車處理的現象。此外，對於醫療爭議的調處，醫療機構與醫事人員應採取合作的方式，透過醫事人員充分的參與、制度化的醫療爭議處理機制，及循正當的途徑進行調處等，方能進行有效的危機管理，將損害減至最低(張修維，1999)。. 14.

(26) 第三節主動告知醫療錯誤自美國醫學研究院 IOM 出版「To Error Is Human」(犯錯是人的天性)，醫療錯誤的問題已廣泛提升了一般大眾的認知。研究學者和政策制定者已開始聚焦於促進病人安全的重大效應，但醫療本質上的複雜度及不確定性仍使得醫療錯誤無法被完全消除。當醫療錯誤發生時，醫病溝通是絕對不可少的，倫理和專業準皆強調醫師有主動告知醫療錯誤的責任，且近幾年美國更於醫院評鑑中規定醫療機構或醫師應主動告知不良事件(Mazor et al., 2004)。一、醫療錯誤之概念本研究參考多位學者之文獻後，將醫療錯誤及醫療糾紛之相關概念整理成下圖(圖 2-1)，並整理相關之名詞定義(表 2-1)如下：. 15.

(27) 異常事件 Incident. 可預知的結果（併發症、副作用）. 過失造成（醫療上可避免的結果）即醫療錯誤 Medical error. 過失造成（病人原可選擇避免的結果）. 無法預知的結果. 非過失造成（無法避免的結果）. 非過失造成（無法避免的結果）. 處置不當 Malpractice. 病人未察覺之錯誤不具醫療不良結果. 醫療訴訟 Medical lawsuit or litigation 醫療糾紛 Medical dispute. 病人投訴. Patient’s complaint. 醫療傷害責任歸屬之爭議. 圖 2-1 醫療錯誤及醫療糾紛之概念定義圖資料來源：本研究自行整理. 16. 醫療意外. 刑事有罪判決 Conviction 及（或）民事賠償責任 Civil compensation. Medical accident. 已告知風險. 嚴重傷害. Serious harm. 輕微傷害. Minor harm. 無傷害. No harm event. 跡近錯失. Near miss. 未告知風險︵言語過失︶. 不良事件 Adverse event.

(28) 表 2-1 醫療傷害及醫療爭議的相關名詞定義現有文獻定義. 整理現有文獻後之定義 Adverse event. Adverse event(醫療不良事件)：. Adverse event(醫療不良事件)：. 傷害事件並非導因於原有的疾. 因為過失或無過失的醫療行為造. 病本身，而是由於醫療行為造成病人成病人出現不如預期的結果(如：身體身體受到傷害、住院時間延長，或在受到傷害、住院時間延長，或在離院離院時仍帶有某種程度的失能、甚至時仍帶有某種程度的失能、甚至死死亡(石崇良，2005；醫策會，2008)。亡…等)的異常事件，不良事件包含輕導因於醫療處置而非原有的疾微傷害、嚴重傷害、未告知風險(言語病所造成的傷害，並因而導致病人住過失)的異常事件、已告知風險的異常院時間的延長，或在離院時仍待有某事件、醫療意外事件。種程度的殘疾(李文星、林彥芝、王昱豐，2005)。 Medical error Medical error(醫療錯誤)：. Medical error(醫療錯誤)：. 醫療錯誤是指以下兩種狀況：未正確的執行原定的醫療計畫之行. 醫療提供者由於未善盡注意之責任，因而未能提供符合現行醫療標準. 為，即『執行的錯誤』；採取不正確之服務，導致病人可能受到「依據標的醫療計畫去照護病人，即『計畫的準程序正確執行即可避免發生的特定錯誤』(李文星等人，2005；醫策會，傷害」之行為。 2008)。. 17.

(29) 表 2-1 醫療傷害及醫療爭議的相關名詞定義(續) 現有文獻定義. 整理現有文獻後之定義 Near miss. Near miss(跡近錯失)：. Near miss(跡近錯失)：. 此錯誤可能造成傷害但沒有造. 過失行為的結果，可能因為不經. 成傷害，是因為偶然或是即時的發現意或即時的流程介入、或是病人本身與介入，才沒有造成傷害(Gallagher,. 因素而使其原本可能導致意外、傷害. Studdert, & Levinson, 2007)。. 或疾病的事件或情況最終並未真正發. 類似不良事件，可能導致意外、生。此種因即時介入而沒有造成醫療傷害或疾病，但由於不經意或是即時傷害的過失行為，即稱為「跡近錯失的介入，而使其並未真正發生的事件 (Near miss)」。或情況(李文星等人，2005；醫策會， 2008)。 No harm event No harm event (未造成傷害的異常. No harm event (未造成傷害的異常事. 事件)：. 件)：. 錯誤或異常事件雖已發生於病. 過失行為雖已發生於病人身上，. 人身上，但是並未造成傷害或是傷害但是並未造成傷害、或是傷害極為輕極為輕微，連病人都不知道，指有醫微，連病人都未察覺，指有醫療錯誤療錯誤，但最後結果病人無造成傷害但其過失行為結果沒有對病人造成傷 (李文星等人，2005；醫策會，2008)。害結果的事件。 Minor error Minor error (輕微的醫療錯誤)：. Minor harm (輕微醫療傷害)：. 有造成傷害，但不是永久性傷害. 過失行為帶來的醫療傷害，其傷. 且不會威脅到生命(Gallagher et al.,. 害不是永久存在且不會有生命威脅。. 2007)。. Minor error (輕微的醫療錯誤)：造成輕微醫療傷害的醫療錯誤。錯誤造成傷害但不會永久且不會有生命威脅。. 18.

(30) 表 2-1 醫療傷害及醫療爭議的相關名詞定義(續) 現有文獻定義. 整理現有文獻後之定義 Serious error. Serious error(嚴重的醫療錯誤)：. Serious harm(嚴重醫療傷害)：. 醫療錯誤有造成永久性的傷害或是. 過失行為帶來的醫療傷害，其傷. 有生命威脅的傷害(Gallagher et al.,. 害會使病人遭受永久性的傷害(甚至死. 2007)。. 亡)或短暫的生命威脅。 Serious error(嚴重的醫療錯誤)：造成嚴重醫療傷害的醫療錯誤。錯誤造成永久傷害(甚至死亡)或短暫的生命威脅。 Negligence. Medical negligence(醫療過失)：. Negligence(疏失)：. 醫療行為不符或未達當今一般. 醫療提供者由於未善盡注意之責. 醫師所應有的標準(並合於現今法律任，因而未能提供符合現行醫療標準名詞定義）(醫策會，2008)。. 之服務，導致病人可能受到「依據標. 照護水準低於所處醫療界中，一準程序正確執行即可避免發生的特定般醫師或醫事人員所預期的標準，並傷害」之行為。一般而言，合於現今法律名詞定義(李文星、林「negligence(疏失)」用於描述一般行彥芝、王昱豐，2005)。. 業在執行工作的行為上有疏失，與. Negligence(醫療疏失)：. 「malpractice(處置不當)」用於描述專. 醫療提供者由於未善盡其責，疏業行業(例如：醫師、律師等)在執行業於諮詢應注意事項而未能提供符合. 務的行為上有疏失，未能達到其專業. 現行醫療標準之服務，導致病人受到界的標準之意義有些許不同。傷害(楊長興，2006)。. 19.

(31) 表 2-1 醫療傷害及醫療爭議的相關名詞定義(續) 現有文獻定義. 整理現有文獻後之定義 Malpractice. Malpractice(處置不當)：. Malpractice(處置不當)：. 醫療專業人員(尤其是醫師)在醫. 指醫療提供者的醫療行為及照護. 療過程中，因為不當或疏失以及因缺水準不符或未達所處醫療同儕預期應乏充分之專業技能導致對於病人的有的「專業標準」，且「合於現今法律傷害或病苦(楊長興，2006)。. 名詞定義」。法律上要素有：存在醫病. Medical malpractice 或 Medical. 契約關係(duty)、醫療照護低於一般的. dispute(醫療糾紛)：. 水準(negligence)、對病人造成明顯的. 在台灣，醫療糾紛又稱為「醫療傷害(injury)、過失與傷害有顯著的因爭議」或「醫療紛爭」，醫療糾紛不果關係(causation)。一般而言，完全等於醫療疏失，醫療糾紛指的是「malpractice(處置不當)」用於描述專病人或其家屬認為遭受醫療傷害，並業行業(例如：醫師、律師等)在執行業追究醫療專業人員或院方應擔負傷務的行為上有疏失，未能達到其專業害與賠償責任所引發的爭議事件(醫界的標準，與「negligence(疏失)」用策會，2008)。. 於描述一般行業在執行工作的行為上有疏失之意義有些許不同。. 資料來源：本研究自行整理從圖中可知，過失或無過失的醫療行為可能造成病人出現不如預期結果的異常事件，若異常事件有造成病人傷害之不良結果，則屬不良事件。不良事件包含輕微傷害、嚴重傷害、未告知風險(言語過失) 的異常事件、已告知風險的異常事件、醫療意外事件。若醫療結果是無法預知且非過失行為所引起的不良事件則屬醫療意外事件。若是醫療過程中可以預知未來可能會發生的情況，如併發症、副作用，若已事先告知病人醫療風險且病人知情同意，但仍有不良結果，則屬於非過失的醫療行為；若未事先告知病人醫療風險，而有不良結果，則屬過失行為造成的不良事件。若發生醫療上應可避 20.

(32) 免的結果，則是屬於過失行為造成的醫療錯誤，即 medical error(醫療錯誤)。medical error(醫療錯誤)可定義為：醫療提供者由於未善盡注意之責任，因而未能提供符合現行醫療標準之服務，導致病人可能受到「依據標準程序正確執行即可避免發生的特定傷害」之行為，依其對病人造成的傷害程度分為 near miss(跡近錯失)、no harm(無傷害)、 minor harm(輕微傷害)、serious harm(嚴重傷害)四大類，其中 near miss(跡近錯失)係指因即時介入而沒有造成醫療傷害的過失行為，no harm(無傷害)係指過失行為雖已發生於病人身上，但是並未造成傷害、或是傷害極為輕微，連病人都未察覺，指有醫療錯誤但其過失行為結果沒有對病人造成傷害結果的事件，near miss(跡近錯失)及 no harm(無傷害)是屬於病人未察覺之錯誤。而 minor harm(輕微傷害)係指醫療錯誤造成傷害但不會永久且不會有生命威脅；serious harm(嚴重傷害)則指醫療錯誤造成永久傷害(甚至死亡)或短暫的生命威脅。若依照現有文獻定義及法律責任的界定，「medical error(醫療錯誤)」並未包含未事先告知病人可預知的結果如併發症、副作用等之言語上的過失，而「negligence(疏失)」、「malpractice(處置不當)」有包含未告知風險之言語過失。此外，「negligence(疏失)」、「malpractice(處置不當)」兩者之差異僅在於「negligence(疏失)」用於描述一般行業在執行工作的行為上有疏失，「malpractice(處置不當)」用於描述專業行業(例如：醫師、律師等)在執行業務的行為上有疏失，未能達到其專業界的標準。在醫療傷害責任歸屬之爭議部分，病人或家屬會因為醫院或醫師的過失或非過失行為造成的不良事件不滿而提出「complaint(投訴)」或是當場吵鬧甚至暴力相向，有的病人可能因為在此階段無法得到醫院或醫師的回應，而進入「medical dispute(醫療糾紛)」之階段，醫療糾紛後病人可能會向有關機關(如縣. 21.

(33) 市衛生局、健保局、醫改會、消基會或媒體)提出申訴，或直接向檢查署或法院提出告訴，即提出 medical lawsuit or litigation(醫療訴訟)。法律規定所有醫療訴訟案件均須經正式調解，因此地方調解委員會、縣市政府或衛生署醫事審議委員會被動介入(未成立醫事審議委員之縣市由衛生署直接受理調解)。調解若不成立(無論是在訴訟前進行或在訴訟後進行)，則其糾紛案件始得正式進入司法程序，由法庭審理。若裁定結果為刑事有罪判決(conviction)或需負民事賠償責任(civil compensation)者，則必定屬於過失行為造成的不良事件。研究指出，嚴重的不良結果有 90%是醫療錯誤造成，其中包含 31%有造成死亡(Wu, Folkman, McPhee, & Lo, 2003)。醫療錯誤問題的嚴重性導因於醫療文化太過期望「完美」，且認為「認錯」很丟人，醫師沒有勇氣認錯、管理階層也就很難訂定政策預防或發現錯誤，因而造成醫療錯誤不斷發生(何曉琪，2000)。研究結果發現，有很多應該提告的醫療糾紛沒有被提出、而有許多案件卻只是因為醫病關係的破裂而產生。所以，醫師與病患建立良好關係是非常重要的。當醫療錯誤發生時，醫師應如何面對呢？有研究指出幾乎所有病患(98%)都希望醫師承認其錯誤(不論錯誤多麼輕微)(Witman et al., 1996)。由此可知，醫師開放性且誠懇的溝通才能真正強化醫病關係(何曉琪，2000)。二、主動告知之概念基於倫理(ethical)和實務(practical)的理由，醫師和健康照護機構 (醫院)都應該支持主動告知有造成傷害的醫療錯誤事件。從倫理面來看，病人需要被主動告知，以便做下一步的治療決定，而醫病關係中，醫師有說出真相的倫理責任。因此，主動告知可視為知情同意 (informed consent)過程中的一部份(簡單來說，知情同意是促進病人做. 22.

(34) 決定和自主權)(Levinson & Gallagher, 2007)。何謂知情同意？就法律層面而言，醫療機構或醫師在為病人進行各項診療措施以前，必須先予告知並取得病人的同意，在可能的情況下必須告知病人的內容包括：病人罹患疾病的診斷(或臆斷)及此疾病的本質；病人將要接受的診療步驟之內容；各種診療步驟可能涉及的風險；目前所期待的結果；不進行這些步驟可能帶來的結果；是否還有其他的治療或處理方法(李瑞全、蔡篤堅，2008)。從實務面來看，幾十年前，病人很少被告知嚴重的診斷(如：癌症)，但自 2007 年起，此類議題已廣泛被討論，開放性的主動告知逐漸成為本位。研究已指出病人希望在發生有造成傷害的醫療錯誤事件後，能獲得全面性的主動告知(full disclosure)，但還是會擔心醫療照護提供者不會實際做到。主動告知醫療錯誤(包含跡近錯失)，使病人能參與且成為品質促進活動中的一部分，不僅促進病人結果面的改善，也讓病人有機會提供有關如何預防未來錯誤再發生的具價值且有展望的看法(Levinson & Gallagher, 2007)。研究指出，主動告知可促進病人自主權與醫病信任，降低病患換醫師的可能性，以及增加病患滿意度、信任、正向的情緒反應(Mazor et al., 2004)，且大部分的病人都希望能被全面性的主動告知(Garbutt et al., 2007)。一項英國的調查直接詢問訴訟中的病人與家屬，在發生醫療錯誤後，醫師若採取哪些行動或許可避免訴訟？其回答包括：解釋與致歉(39.4%)、矯正錯誤(26.6%)、賠償(18.1%)、發生時作正確處理 (16%)、承認疏失(14.9%)以及懲處(4.3%)等(Vincent et al., 1994)。有學者認為「致歉」具有治癒的力量，是治癒的必要元素，因為它可以降低病人的焦慮與悲痛…等，且促進醫病關係，故全面性的主動告知(full disclosure)應包含「致歉」。而詳細的主動告知內容則有：. 23.

(35) 說明此醫療錯誤的事實、負責且致歉、承諾找出錯誤發生的原因、解釋可能衝擊以及接下來如何因應等五個要素(Clinton & Obama, 2006; Matlow, Stevens, Harrison, & Laxer, 2006)。此外，及時主動告知醫療錯誤且提供適當的補救措施及預防措施以避免下一次的錯誤；進行資料的建檔，詳實記載會談的內容；準備好面對主動告知醫療錯誤後將造成病患及家屬的情緒變化；坦然地接受責任歸屬的同時，也需注意到必須適切地保護自身的立場；誠懇地致歉並表達自身的關切；主動或被動地提供第二意見的管道並且確保病患及家屬與醫師有暢通的溝通管道，都是重要的主動告知醫療錯誤的準則(Hevia & Hobgood, 2003)。目前許多國家皆已推出不良事件的主動告知準則與成立訓練機制，以及發展全面性主動告知與病人不用提出訴訟即可獲得適當性的無錯賠償之機制。根據調查結果發現，在美國密西根州(Michigan)的某健康照護體系之大學，自 2001 年中開始實施，截至 2005 年中的資料顯示：每年訴訟支出、訴訟所花平均月數及訴訟案件數皆有明顯的下降(見圖 2-2)，且依其「每當發生醫療錯誤即給予主動告知及無錯賠償」系統下，這些因醫療錯誤而受到傷害的病人中，只有 2％會提起訴訟。其他兩個州在訴訟概況上則有些微改變或是無變化：美國科羅拉多州(Colorado)最大保險局(COPIC)，其訴訟率不變，在賠償因醫療錯誤受到傷害的病人時，則花了最少的時間及支出；美國肯塔基州 (Kentucky)的某家退伍軍人醫院之處置不當訴訟亦無增加(Clinton & Obama, 2006; Levinson & Gallagher, 2007)。在台灣，已有醫院全院推動主動揭露政策，嚴重案例甚至由院長親自道歉、主動賠償，結果並未增加醫療糾紛，反而促進醫病和諧、提昇品質(邱淑媞，2009)。. 24.

(36) 圖 2-2 國外實施主動告知政策之成效 Note. From “ Making patient safety the centerpiece of medical liability reform,” by H.R. Clinton, & B. Obama, 2006, N Engl J Med, 354(21), 2205-2208. 醫療錯誤對於醫師與病人皆是利弊參半。對於病人來說，告知醫療錯誤將提升對醫師的信任與尊敬，然而卻有可能於告知醫療錯誤後造成病人及家屬的焦慮，或是對醫療體系的不信任與失望而進一步地拒絕接受必要的治療與檢查。除此之外，病患及家屬亦會希望知道該次醫療錯誤的發生是否對該醫療機構的醫療品質有改善的作用 (Gallagher et al., 2003)。雖然許多醫師擔心一旦病人知道醫療錯誤之實情，將會影響醫病關係以及自己和醫院的形象，因而試圖隱瞞真相。但和害怕被告的情形相似，以假設性狀況所作的調查反而發現，未主動告知除了可能有較高的法律風險，招致其他負面評價和反應的比率也顯著高於主動告知，包括：受訪者滿意度、對醫師信任度以及情緒的反應都比較負向，比較不會向別人推薦這家醫院，傾向換醫師、舉發以及較希望給予懲罰等(Cleopas et al., 2006; Mazor et al., 2004; Mazor et al., 2006; Witman et al., 1996)。 25.

(37) 總括來說，主動告知醫療錯誤政策對醫療體系的可能效益包括：藉由學習他人錯誤的經驗，促進病人安全。減少法律風險、索賠及支出。有助於維護醫院形象、病人信賴度與醫病關係；對病人的可能效益則包括：即時改善及處置因錯誤所引發的問題，保護病人權利、促進病人自主權，獲得合理的賠償，了解醫療技術上的限制之現實。而主動告知醫療錯誤政策對醫療體系的可能傷害包括：招致負面評價及反應。增加法律風險及支出成本。醫院及醫師聲譽受損，有不良紀錄。喪失病人的信任。對病人來說，則可能造成：焦慮、不安、憤怒，阻礙其接受下一步的醫療照護。降低其對醫療專業的信任，並可能產生額外不必要的處置(Hevia & Hobgood, 2003; Mazor et al., 2004; Mazor et al., 2006)。三、醫師主動告知醫療錯誤之概況回顧過去國外學者的研究發現，Wu et al. (1991)採匿名調查，調查內科住院醫師曾犯過的醫療錯誤之經驗。結果發現，嚴重的不良結果有 90%是醫療錯誤造成，其中包含 31%有造成死亡。然而，這些醫療錯誤的病例中，只有 24%的病人或家屬會被告知有關醫療錯誤的資訊。Hobgood et al. (2002)對急診科醫師所做的研究發現，有 83%的住院醫師會與至少一位其他人討論醫療錯誤，大部分(71%)會跟病人的主治醫師討論，23%會與涉入此醫療錯誤事件的其他醫療人員討論，47%會與沒有涉入此醫療錯誤事件的醫療人員討論，而有 53%會與朋友或配偶討論醫療錯誤，但只有 28%會與病人或家屬討論醫療錯誤。2002 年及 2004 年的調查亦發現，民眾與醫師自己或家人曾遭遇醫療錯誤的比率分別高達 42%與 35%，但其醫療人員有主動告知的比率都僅約三成，這尚不包括當事人自始至終不知道的狀況。然而，有研究指出，幾乎全部的人都贊成當發生醫療錯誤時，應. 26.

(38) 該向病人家屬主動告知：99%贊成主動告知嚴重的醫療錯誤、90%贊成主動告知輕微的醫療錯誤。對於跡近錯失，則僅有 39%醫師贊成應該主動告知。在實際經驗上，大部分(93%)的醫師有發生醫療錯誤 (39%嚴重的、72%輕微的、61%跡近錯失、7%完全沒有)及主動告知的經驗(36-58%醫師曾經主動告知嚴重的醫療錯誤、52%醫師曾經主動告知輕微的醫療錯誤)(Garbutt et al., 2007)。對美國及加拿大醫院的調查，雖發現 74%醫師覺得主動告知嚴重醫療錯誤很難啟口，但 58% 的醫師有向病人告知嚴重錯誤的經驗，其中 85%對於告知的對話過程感到滿意，74%表示告知對醫病關係的影響是正面的或是沒有影響，並有 74%表示在告知後覺得鬆了一口氣。顯示從醫師個人主動告知的實際經驗來看，亦以正面的結果居大多數(Gallagher et al., 2006a)。在美國的焦點團體討論中，醫師支持所有造成傷害的錯誤都要告知，但輕微、病人無法了解或病人不想知道的狀況除外，傾向於不告知無明顯傷害的醫療錯誤及跡近錯失。醫師或醫療人員認為應當主動告知醫療錯誤的比率都比病人或大眾低，對於沒有明顯傷害的錯誤較傾向於不告知；在內容方面亦較有選擇性而非什麼都說，願意告知事故的比率高於承認錯誤，較傾向部分告知(Blendon et al., 2002; Espin, Levinson, Regehr, Baker, & Lingard, 2006; Gallagher et al., 2003; Hingorani, Wong, & Vafidis, 1999; Itoh, Andersen, Madsen, Ostergaard, & Ikeno, 2006)。近來針對北美醫師的研究中，有高達 98%醫師表示當發生傷害性的醫療錯誤時，會對病人做某種程度的主動告知，但會完整告知的僅 42%，一半以上醫師(56%)選擇只作部分告知(提到不良事件但不提醫療錯誤)；在致歉部分，僅 33%醫師表示會完整地向病人致歉，61% 醫師選擇只表達遺憾，6%醫師選擇不表達(Gallagher et al., 2006b)。不同程度的醫療錯誤在告知上呈現極大的不同。根據研究，當醫 27.

(39) 事人員面對假設性的傷害時，幾乎所有的醫事人員表示他們會誠實地向病患主動告知醫療錯誤，然而真正面對醫療錯誤時，卻僅有不到一半的醫師人員願意主動告知。一般來說醫事人員的告知率會隨著傷害的程度增加而增加(Gallagher et al., 2003)。反觀國內醫師主動告知醫療錯誤的相關文獻，僅有學者李元統於 2007 年針對桃園縣內地區教學醫院及私人診所的 103 位醫師，調查他們對於發生醫療疏失後揭露事實真相的態度。結果發現，醫師們對於揭露事實真相的心理準備是不足的，61%醫師認為應該揭露事實真相，80%醫師認為揭露事實真相將是一種趨勢，但認為揭露事實真相是未來趨勢的醫師中，只有 70%認為應該揭露事實真相。在眾多反對揭露事實真相的原因當中，害怕引起訴訟仍是主因。整體來說，國外研究結果發現大部分醫師表示贊成或願意主動告知醫療錯誤，但從實際經驗來看，是有相對較低，然而，主動告知的結果，大多是以正面為居多。而國內醫師對於主動告知醫療錯誤概念較不熟悉，對於主動告知的態度亦較為保守。. 28.

(40) 第四節影響主動告知醫療錯誤的因素國外研究指出，醫師執業型態、職等、年資、科別及其醫療糾紛經驗，均會影響其對主動告知醫療錯誤的態度及意願，性別則無影響 (Gallagher et al., 2006a; Garbutt et al., 2007)。一般來說，私人執業醫師較公立醫院醫師有告知意願，放射科、小兒科較內科、家醫科有告知意願，主治醫師較住院醫師傾向主動告知醫療錯誤且較不因為害怕訴訟及同儕眼光影響，而住院醫師較認為主動告知嚴重的醫療錯誤是非常困難的，且想要有主動告知的教育訓練(Garbutt et al., 2007; Kaldjian et al., 2007)。資深的醫師會較一般住院醫師或是醫學生願意主動告知醫療錯誤並且較不擔心其所帶來的負面傷害如：醫療疏失賠償、名譽毀損、面對同事的責難(Gallagher et al., 2003; Kaldjian et al., 2007)，且傾向於相信主動告知醫療錯誤可以增加病患對醫師的信心(Fein et al., 2007)。曾經面臨醫療錯誤所造成的法律訴訟之醫師，大多不會因為之前的經驗而影響之後行醫上遇到醫療錯誤時傾向於不主動告知醫療錯誤，且提出醫師還是要建議醫學生主動告知(Kaldjian et al., 2007)。針對美、加醫院的調查則發現，外部的處置不當的環境 (malpractice climate)可能對醫師主動告知的態度及行為沒有造成多大的衝擊：儘管加拿大的醫師其所處的處置不當環境較其他國家沒有懲罰性，但加拿大的病人還是較少被告知有造成傷害的醫療錯誤，表示興訟文化對醫師主動告知意願應無影響(Straumanis, 2007)。然而，有學者指出，就算醫師個人傾向主動告知有造成病人傷害的醫療錯誤，但還是會受到健康照護機構層級、處置不當的保險者、國家的健康政策、告知的訓練等其他因素影響(Levinson & Gallagher, 2007)。國內學者提出，台灣地區在民國 80 年裡，共有 2,151 位醫師曾 29.

(41) 經遇到醫療糾紛，共發生 2,781 件醫療糾紛，若以醫師整個執業生涯來看，具有年紀大、男性，執業科別為外科、婦產科、骨科與麻醉科之特性的醫師，其醫療糾紛發生機率較高，醫療糾紛實際發生件數上，外科系比內科系來得多。而醫師的醫療糾紛經驗對防禦性醫療行為傾向具有顯著解釋能力。另一方面，醫院醫療糾紛處理制度，亦確實對許多醫師的執業行為產生影響(陳榮基，1993；蕭隆城，2006)。據李元統(2007)研究指出，醫師贊成揭露事實真相的理由依重要性排序為：基於醫學倫理的必要性、看見病家的需求、給予病家答案甚至於安慰他們與取得諒解、消除因為傷害而來的罪惡感、基於調查錯誤過程的必要性…等。贊成不揭露事實真相的理由依重要性排序為：陷自己於困境、害怕被告、名譽受損、基於醫院內在面對訴訟時的不完善的準備和缺乏適當的衡量和訓練機制、缺乏適當的運作機制去分析討論醫療錯誤與從中學習…等，其中害怕引起訴訟是主因。此外，台灣的醫療疏失可能伴隨著刑法處罰，而且醫師有醫療疏失保險的並不普遍，76%醫師認為醫院沒有提供主動揭露的協助，可能反映出醫師所處的醫院或診所在教育及訓練醫師有關非預期的不良事件的處理支持是不足的，且鮮有一套處理醫療疏失政策。然而，統計分析結果卻顯示醫院有無提供協助並沒有影響醫師在主動揭露的態度上有顯著差異。這可能說明了有其他主要因素會影響醫師對於主動揭露的態度且需要做進一步的調查。根據上述相關文獻可發現，影響醫師主動告知醫療錯誤之因素不外乎為醫師的個人特質及醫師所屬醫院所提供的醫療糾紛之相關協助及支持機制。. 30.

(42) 第五節小結無論是何種狀況所造成的醫療錯誤，醫事人員的面對及處理上是極為重要的，唯有開放且誠懇的溝通才能真正強化醫病關係。在現今的社會中，病患與醫療服務提供者站在平等的地位上，雙方對於己身的權益都相當重視。主動告知醫療錯誤將有助於提升醫療服務品質、促進透明化且以病人為中心的醫療服務。而透明化的醫療服務應當被視為醫療服務的核心，因其將有助於民眾了解醫療服務的本質(Fein et al., 2007)。在過往的印象中，告知醫療錯誤多不被鼓勵，因為多認為此舉會造成醫療訴訟的增加。然而，根據新英格蘭雜誌於 2006 年所刊登的文章指出，告知醫療錯誤有效減少了醫療訴訟的件數，降低了醫療的訴訟成本，也縮短了醫療訴訟的時間。事實上，病人及其家屬對於主動告知醫療錯誤存在矛盾的心理，他們認為主動告知醫療錯誤會提升病人及其家屬對醫事人員的信任，但另一方面，他們也認為一般醫事人員會因為人性而隱瞞不說。而醫療訴訟的發生時常是由於醫事人員未表現出適當的憐憫及充分的告知(Gallagher et al., 2003)。對於醫療管理階層而言，醫療機構持續改善醫療品質、從事各項醫療品質管理活動對避免醫療糾紛的發生會有正面的助益。若醫療機構能加強與病患的溝通、詳盡的為病患解釋病情、並持續做好醫療品質管理工作，避免醫療錯誤及醫療糾紛的發生，與病人及其家屬妥善地溝通及有效地處理，將有效降低時間及金錢成本，提高醫療體系的營運效率。在促進主動告知上，醫療機構的支持及專責機制是必要的，對醫師主動告知意願與其所處醫療環境之影響有更廣泛的認知，將有助於醫療服務提供者處理醫療錯誤事件。因此，本研究將探討國內醫師對主動告知醫療錯誤的經驗與意 31.

(43) 願，並分析影響醫師主動告知的因素，這些資料將呈現國內醫界對於主動告知醫療錯誤的現況，對於未來相關研究可提供基本數據 (baseline data)。在實務上，國內醫病關係日趨緊張，醫療糾紛與醫療訴訟案件逐年增加，醫病雙方都為彼此信任度不足所苦，國家也因此增加不少社會成本(如防衛性醫療與醫療訴訟費用的增加)，本研究成果將可對醫療教育、醫學倫理教育、醫務管理工作、及醫療政策制訂工作上對於如何增進醫病關係、避免醫療糾紛、降低醫療訴訟等提供重要參考，也可銜接目前國內努力推動的病人安全運動，創造醫病雙贏的醫療環境。. 32.

(44) 第三章研究設計與方法本章共分五節：第一節為研究架構，第二節為研究對象及選樣方法，第三節說明使用的研究工具，包括問卷內容的擬定及效度測定，第四節說明研究變項之操作型定義，第五節說明資料分析之統計方法。. 第一節研究架構研究者依據專家訪談及文獻查證後發展之研究架構如圖 3-1，主要是探討醫師特質及其所屬醫院特質及醫療糾紛支持機制及對醫師主動告知及致歉醫療錯誤意願之影響。自變項為「醫師特質」及「醫師所屬醫院特質及醫療糾紛支持機制」，「醫師特質」主要分為醫師「基本特性」及「主動告知醫療錯誤之相關經驗」兩部分：「基本特性」包含性別、信仰、科別、職等、自住院醫師算起之個人臨床年資、平均每日直接照護住院病患時間、平均每週從事高風險醫療行為時間；「主動告知醫療錯誤之相關經驗」包含發生醫療錯誤的經驗、主動告知醫療錯誤的經驗、主動告知醫療錯誤對醫病關係的衝擊之經驗、致歉的經驗、醫療訴訟的經驗。「醫師所屬醫師特質及醫療糾紛支持機制」則包含「醫院特質」如醫院權屬、醫院層級；「院內醫療糾紛支持機制」如院內病人安全事件的通報獎勵、前一年(民 96 年)病人安全事件通報案件數及醫師通報案件數、醫師負擔醫療糾紛保險費用與賠償金額的比例、院內是否有設置專責單位主動協助醫師處理醫療糾紛、院內有無處理醫療糾紛的固定模式、院內有無輔導機制提供醫師發生醫療錯誤或醫療糾紛後之情緒支持、有無成立院內醫療糾紛責任判定小組、有無為醫事人員成立醫療糾紛賠償基金(非保險)。依變項則為醫師對於將來是否會主動告知及致歉因個人所造成的嚴重及輕微醫療錯誤之意願。 33.

(45) 醫師特質性別信仰科別職等個人臨床年資平均每日直接照護病患時間平均每週從事高風險醫療行為時間發生醫療錯誤之經驗主動告知醫療錯誤之經驗. 意願. 醫療訴訟經驗. 主動告知輕微醫療錯誤主動告知嚴重醫療錯誤. 醫師所屬醫院特質及醫療糾紛支持機制. 致歉輕微醫療錯誤. 醫院權屬. 致歉嚴重醫療錯誤. 醫院層級院內病安通報獎勵前一年平均每床病安通報件數前一年平均病安事件中醫師通報所佔比例院內提供投保醫療糾紛保險之選擇保費與賠償金額醫師負擔比例院內成立專責單位協助處理糾紛處理醫療糾紛的固定模式實施輔導機制提供發生醫療糾紛之情緒支持院內成立醫療糾紛責任判定小組院內為醫事人員成立醫療糾紛賠償基金. 圖 3-1 研究架構. 34.

(46) 第二節研究對象以不同權屬及層級之六家醫院(分別為公立與非公立之醫學中心、區域醫院、地區醫院)的住院及主治醫師為研究對象，採抽樣問卷調查方式。選樣採用立意取樣法及規模之比例的機率抽樣 (probability proportionate to size, PPS)，先於各醫院層級中選取一家公立與非公立醫院後，依各醫院醫師數佔抽樣母體之規模比例發放，其中並限制內、外科醫師問卷發放比例相同，實際發放共 510 份問卷，調查與發放為期 2 個月。本研究已獲得各醫院人體試驗倫理委員會(IRB)之核准，每家醫院及每位醫師都會被告知研究目的(informed consent)，同時簽署問卷同意書。表 3-1 研究對象之問卷抽樣比例醫院層級權屬醫師數病床數 A 醫學中心公立 584 975 B 醫學中心非公立 581 1461 C 區域醫院公立 139 308 D 區域醫院非公立 119 500 E 地區醫院公立 38 152 F 地區醫院非公立 33 166 Total 1494 3562. 35. 實際發放份數 195 195 45 40 19 16 510.

(47) 第三節研究工具一、問卷內容的擬定本研究係採用結構式自填問卷進行調查，問卷是依據本研究的研究架構、臨床醫師及病安專家之諮詢結果及文獻歸納後，自行設計發展而成(附錄)，內容分為： 1.醫師特質：包括醫師個人基本特性及主動告知醫療錯誤之相關經驗兩部分，共 12 題。第一部份共 7 題，包括：性別、信仰、科別、職等，採勾選方式填答，個人臨床年資、平均每日直接照護住院病患時間、平均每週從事高風險醫療行為時間則由填寫問卷者自行計算後填答，「個人臨床年資」是指自住院醫師算起的年資；「平均每日直接照護住院病患時間」是指醫師平均每日直接在病房中照護病患的時間；「平均每週從事高風險醫療行為時間」則是指醫師平均每週進行手術、麻醉、侵入性治療、侵入性檢查等高風險醫療行為的時間。第二部份則包括：是否曾經發生醫療錯誤及醫療訴訟、是否曾經主動向病人告知因個人所造成的醫療錯誤、是否曾因個人所造成的醫療錯誤而主動向病人致歉，以及告知後對醫病關係的衝擊之個人經驗等 5 題，採勾選方式填答。 2.醫師所屬醫院特質及醫療糾紛支持機制：本研究是採用張修維(1999)對醫療爭議案件處理機制的定義：係指針對醫療爭議案件所設計的方案、活動及流程等。並經過臨床醫師及醫院主管人員之訪談及歸納其他相關文獻後，作為本研究測量醫院醫療糾紛支持機制的要素，內容包括：醫院權屬及層級、院內對於病人安全事件的通報獎勵、前一年(民 96 年)病人安全事件的總通報案件數及總通報案件數中醫師通報所佔比例，院內有無提供醫療糾紛保 36.